Revista Biomédica Revisada Por Pares
La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile.
El ataque de pánico se define como un temor intenso de corta duración, que en su forma típica alcanza su nivel máximo a los 10 minutos y se acompaña, según el DSM IV, de al menos 4 síntomas entre 13, que son despersonalización, temor a perder el control, temor a morir del corazón, palpitaciones, sofocación, etc. En otras palabras, es una combinación de temor súbito a perder el control, desmayarse y morirse, de duración relativamente breve y acompañada de varios de estos síntomas somáticos. La prevalencia en adultos, según estudios comunitarios, oscila entre 1,5 y 2%.
Es necesario hacer una distinción entre ataque de pánico y trastorno de pánico. Los ataques de pánico son relativamente comunes; el trastorno de pánico es una entidad más recurrente y grave, que en el DSM IV se define como ataques de pánico recurrentes (es decir, deben presentarse al menos dos ataques), durante un mes, por lo menos, asociados con uno o más de los síntomas reunidos en una lista, entre ellos el temor de que vuelva a suceder; preocupación por sus consecuencias, como, por ejemplo, me voy a desmayar; voy a perder el control; voy a tener un ataque al corazón; me voy a volver loco, etc., o un cambio del comportamiento relacionado con los ataques.
En 1989 apareció la primera publicación que planteaba una relación entre pánico e idea o intentos de suicidio, basada en una muestra comunitaria de adultos de los Estados Unidos; de inmediato se generó una controversia, porque muchos dijeron que la situación no se debía al pánico propiamente tal, sino a condiciones asociadas o coexistentes.
En 1989, Weissman realizó un estudio en 18.000 adultos de cinco ciudades de los Estados de Unidos, a quienes se les hizo una entrevista (en 1989 se usaba el DSM III) y se encontró una prevalencia de vida (es decir, presencia de los síntomas alguna vez en la vida) de trastorno de pánico en 1,5% y de ataques de pánico en 3,6%, resultado que estaba dentro de lo previsto, porque los ataques de pánico son más comunes que los trastornos de pánico.
La condición coexistente más frecuente fue la depresión mayor, por lo cual hubo quienes interpretaron que esta asociación no se debía a los ataques de pánico, sino a la depresión.
Los autores hicieron un análisis estadístico controlando la presencia de depresión mayor, drogadicción, alcoholismo y agorafobia, y comprobaron que la idea suicida era casi dos veces más frecuente en los individuos con ataques de pánico que en pacientes con otros trastornos psiquiátricos del eje 1, porque el estudio no se extendió a personalidad. Esta comparación fue relativamente apropiada, porque compara con otros trastornos; es mejor que la comparación con individuos sin ningún trastorno, que ni siquiera representan el promedio de la muestra y que algunos llaman super sanos. La asociación de trastorno de pánico con intento de suicidio fue 18 veces mayor que en los individuos sin ningún trastorno psiquiátrico.
Hubo varias críticas a este estudio. La primera es el uso de prevalencias de vida, porque con ellas se ignora lo que ocurrió primero, si el ataque de pánico o el intento de suicidio. Después se habló del control de ciertas variables demográficas y de otros factores, como la fobia social, personalidad limítrofe, etc., que no se habían controlado estadísticamente. Por último, otros 9 investigadores no lograron reproducir los resultados.
Es importante recordar que las muestras clínicas y las muestras comunitarias son distintas. La muestra de Weissman, de 1989, era una muestra de comunidad. En algunas muestras clínicas, la mayoría de los intentos de suicidio ocurren en individuos con pánico y depresión, o pánico y otros problemas psiquiátricos, y se argumenta que en estos casos sería la depresión, y no el trastorno de pánico, lo que explicaría los intentos de suicidio, pero la asociación entre pánico y suicidio, ya sea ideación o intento, sería más común en las muestras comunitarias que en las clínicas.
Por eso, es fundamental conocer las características diferenciales de los tipos de muestras, para entender por qué cada una de ellas da resultados distintos. Así, las muestras pueden ser:
Las muestras comunitarias son más grandes y corresponden a estudios epidemiológicos con más de 1.000 personas encuestadas; las muestras clínicas tienden a ser más pequeñas, con menos de 250 pacientes, aunque hay algunas excepciones.
Las entrevistas en las muestras comunitarias son muy estructuradas, porque los entrevistadores son legos, lo que significa que la pregunta se debe realizar siempre de la misma manera y sin variaciones; en las muestras clínicas, las entrevistas son semiestructuradas y debe realizarlas un clínico.
Es raro que en las muestras comunitarias, en los estudios epidemiológicos, se incluya sólo el primer eje, y por otra parte, la probabilidad de trastornos comórbidos o coexistentes es intermedia en las muestras cínicas y baja en las comunitarias, porque es más probable que una persona que tiene otros problemas, además del pánico, solicite atención médica frente a alguien que sólo tiene pánico.
Finalmente, dentro de las muestras clínicas, la comorbilidad en las muestras de atención primaria no es tan alta, pero en las muestras de clínica psiquiátrica la probabilidad es mucho mayor que en pacientes externos de la clínica.
A continuación se describe una encuesta en adolescentes, que es típicamente epidemiológica, es decir, muy estructurada. En este caso se utilizó la Composite International Diagnostic Interview (CIDI); los entrevistadores fueron ayudantes de investigación, que se podrían definir más bien como legos; se utilizó la edición corregida del DSM III, que es similar a la clasificación internacional; se estudió sólo los ataques de pánico y la definición fue algo vaga, por lo cual se obtuvo una prevalencia de vida muy alta, ya que esta cifra depende de cómo se haga la pregunta.
Los casos se definieron como adolescentes con ataques de pánico, con depresión mayor, con ideas suicidas y con intento suicida. El criterio para diagnosticar ataques de pánico fue bastante flexible; en cambio, para el diagnóstico de depresión mayor se exigió un criterio muy parecido al DSM IV, es decir, la persona debe estar deprimida la mayor parte del día y la mayoría de los días, por eso se obtuvo una prevalencia relativamente baja. La muestra estuvo compuesta por 1.580 estudiantes secundarios de escuelas públicas; se intentó representar a los distintos estratos económicos, en cuanto a composición racial y étnica, pero no se consiguió, porque en la época del estudio hubo mucha migración de población de clase media hacia los suburbios y en el sector urbano quedó gente más pobre. El número de varones y mujeres fue similar.
Entre los individuos con ataques de pánico se encontró ideación suicida en 59% de las mujeres y en menor porcentaje en hombres; los intentos también fueron más frecuentes en las mujeres que en los hombres, lo que es relativamente común; en los suicidios logrados, los porcentajes se invierten y son más frecuentes en los varones. Se obtuvo una tasa relativamente baja de depresión y, entre los que estaban deprimidos, hubo 6,4% de ideas suicidas y 7,6 % de intentos suicidas. Entre los que padecían de ataques de pánico, la ideación fue 46 % y los intentos suicidas fueron 5,9%. Se concluyó que existía ideación e intento suicida tanto en la depresión como en los ataques de pánico.
La muestra de atención primaria representa una zona intermedia entre las muestras comunitarias y las muestras clínicas; por lo general, los pacientes no tienen tanta comorbilidad como los pacientes de una clínica psiquiátrica externa, pero sí más que los de una muestra comunitaria.
Este estudio se hizo en una clínica universitaria de atención primaria, en un sector de bajos ingresos ubicado en el alto Manhattan; se aplicó a 2.024 pacientes, en su mayoría procedentes de América Latina y el Caribe, sobre todo de Puerto Rico y República Dominicana; por lo tanto, la muestra, en un porcentaje importante, no es originaria de los Estados Unidos. Los pacientes acuden a esta clínica universitaria porque ella acepta un seguro de salud llamado Medicaid, que es un seguro estatal para indigentes; la clínica tiene rotaciones de residentes o becados de medicina interna, lo que dificulta un poco la relación médico-paciente, debido al recambio de los médicos.
En las entrevistas psiquiátricas se utilizó el PHQ (Physician Health Questionnaire), que corresponde a una selección. No es un instrumento de diagnóstico; es importante destacarlo, porque cuando se emplea un método de selección se tiende a encontrar porcentajes más elevados que cuando se utiliza un método de diagnóstico más refinado. En algunas situaciones, sin embargo, puede ser lo contrario, dependiendo de la sensibilidad, de modo que a estos diagnósticos se les considera probables. En la práctica, el PHQ tiene la ventaja de ser muy simple y rápido de aplicar; la entrevista se realiza en 30 minutos, cosa muy importante si se trata de 2.000 personas. Su principal inconveniente es que puede ser un poco impreciso. Hay muchos otros métodos de selección, pero todos son muy parecidos.
En el caso de la depresión mayor, se preguntó a cada persona con qué frecuencia, en las dos últimas semanas, había sentido malestar consigo misma, poco interés en hacer las cosas, desánimo, problemas para dormir, fatiga, cansancio, falta de apetito, dificultad para concentrarse (ya sea por retardo psicomotor o por agitación). Las opciones de respuesta fueron nunca, varios días en las dos últimas semanas, más de la mitad de los días o casi todos los días. Después se utilizó un algoritmo en el cual se combinaron las respuestas y todo eso se introdujo en el computador.
En cuanto a la caracterización de la muestra, los entrevistados debían tener entre 18 y 70 años; debían haber ido a la clínica por lo menos una vez antes, con el criterio de que la persona que consulta por primera vez no corresponde todavía a un paciente establecido de la clínica y podría ser distinto a los demás; debían hablar inglés o español, lo que excluyó a alrededor de 5% de las personas, porque había una gran variedad idiomática en esa área; debían tener cita con el médico el día de la encuesta, para excluir a quienes sólo iban a buscar fármacos o una receta; y, por supuesto, debían tener ganas de participar.
La edad promedio es relativamente alta en esta clínica, pero eso es típico de la medicina interna: 76% de las mujeres llevaban, en promedio, 29 años en los Estados Unidos; alrededor de 25% eran inmigrantes, definidos como personas no nacidas en el país. Al paciente se le preguntaba cuál idioma prefería y debía elegir entre inglés o español. La educación era bastante limitada, ya que 40% no pasaban de octavo grado de primaria y sólo 7% habían accedido a educación universitaria, porque es una muestra muy pobre. Hace sólo 10 meses se terminó de recoger las segundas muestras.
En cuanto a los ingresos del hogar, cuando el ingreso es menor de US$18.000 anuales se clasifica a la persona como de extrema pobreza. El hogar típico se compone de 4 personas, aunque algunos tenían 6 ó 7. Hay dificultades con la definición de hogar, porque en el caso de los inmigrantes dominicanos, por ejemplo, llega primero el hombre; si puede, alquila un departamento; luego, unos dos años después, llega la mujer y mientras tanto él ha conocido a otra señora. Por otro lado, los inmigrantes con menos recursos dan en arriendo una pieza del departamento y ponen a toda su familia en la otra, etc. Sólo 16% de los encuestados tenían empleo y 11% eran jubilados. El barrio corresponde al área del campus de Salud de la Universidad Columbia (el campus principal está en otra parte de Manhattan) y es netamente un barrio dominicano.
Los casos de trastorno de pánico fueron 127 (6% de la muestra); de ellos:
Lo importante es que más de la mitad de los pacientes tenían condiciones asociadas, como depresión mayor o ansiedad. Algunas drogas producen ataques de pánico, factor que se debe controlar; hay personas que sufren ataques de pánico con la cocaína o con la marihuana y algunos adolescentes incluso dejan la marihuana por este motivo.
La ideación suicida estuvo presente en 6% de los sujetos de la muestra total y en 20% de los pacientes con depresión mayor, es decir, en 1 de cada 5 de ellos. Es importante destacar que esta depresión corresponde a una depresión mayor restringida, porque se retiró el criterio de ideación suicida, que es uno de los criterios de depresión mayor en el DSM IV, porque, si se está estudiando la idea suicida, ella no debe aparecer tanto en la variable dependiente como en la independiente.
La depresión mayor:
El ataque de pánico:
En suma, las cifras de crisis de pánico disminuyen mucho cuando se retira la depresión: baja de 20% a 9%. Otros diagnósticos fueron: ansiedad generalizada (18,7%), trastorno y abuso o dependencia de alcohol (14%), drogas (13,5%); sin depresión ni trastorno de pánico, 1.572 de la muestra de 2.024 personas. Se hizo un ajuste estadístico del efecto de depresión mayor, uso de drogas y ansiedad generalizada y, una vez controlados estos factores, el trastorno de pánico fue alrededor del doble en pacientes con ideación suicida versus los que no la tenían, y fue siete veces más frecuente en los individuos con depresión mayor, frente a los que no la tenían (en la depresión mayor no se controló la depresión, pero sí el uso de drogas y la ansiedad generalizada).
Analizando la relación entre pánico y depresión, se observó que cuando ambos estaban presentes, la idea suicida llegaba a 28%; en ausencia de ambos, a 2,4%; o sea, era ocho veces más frecuente entre los que presentaban ambos cuadros que en los que no tenían ninguno. Cuando había trastornos de pánico y depresión, la ideación suicida estaba presente en 28,2% de los casos; bajaba a 9% cuando había trastornos de pánico sin depresión. Por último, en los individuos con depresión, pero sin pánico, bajaba a 18%, lo que demuestra que la depresión desempeña un papel muy importante.
La prevalencia de ideación suicida en esta muestra fue de 6,1%, comparable con otras muestras de atención primaria. La prevalencia del trastorno de pánico fue 6,2%, más alta que en muestras comunitarias, las que oscilan, típicamente, entre 1,5% y 2%, pero comparable con otras muestras de atención primaria. Este resultado podría ser secundario al alto nivel de uso del servicio médico de atención primaria por parte de los individuos con pánico, probablemente porque, debido al bajo nivel de sus bajos ingresos, les resulta difícil acceder a servicios psiquiátricos. Alrededor de 20% de los pacientes con trastorno de pánico expresaron ideas suicidas; en cuanto a la influencia de trastornos coexistentes, incluso después de haber controlado la depresión mayor y otros factores, la prevalencia de ideas suicidas fue el doble en los pacientes con trastorno de pánico que en los pacientes sin pánico.
La pregunta lógica es si los resultados observados pudieran deberse a trastornos coexistentes, tales como depresión mayor, ansiedad generalizada, abuso o dependencia de alcohol y drogas. En este estudio, basado en una muestra comunitaria, en los pacientes con trastorno de pánico las ideas suicidas fueron dos veces más frecuentes que en los pacientes sin trastorno de pánico, después de haber controlado todos los trastornos coexistentes. En cambio, los estudios en pacientes psiquiátricos, típicamente realizados en clínicas externas, concluyen que, después de controlar la presencia de trastornos coexistentes, el pánico no está asociado con ideación suicida.
La diferencia se debe, en gran medida, al tipo de muestra, ya que las muestras de clínica psiquiátrica tienden a ser más pequeñas, lo que les otorga menos poder estadístico para detectar cualquier condición que tenga una prevalencia relativamente baja, lo que es de suma importancia cuando se intenta detectar dos condiciones a la vez. Por ejemplo, si hay 1,5% de trastorno de pánico en una muestra comunitaria, se necesita una muestra relativamente grande para poder obtener cifras confiables.
Por otra parte, hay más trastornos coexistentes en las muestras de clínica psiquiátrica que en las muestras comunitarias y de atención primaria, y, además, algunos estudios psiquiátricos no sólo controlan estadísticamente la presencia de los trastornos ya mencionados sino que consideran también trastornos de personalidad, como la personalidad limítrofe y otros factores que en los estudios epidemiológicos ni siquiera toman en cuenta, porque no es posible pesquisarlos dentro del tiempo destinado a estas entrevistas ni en un marco de screening.
En todo caso, se trata de una discusión académica, porque desde el punto de vista práctico, aparte de que la asociación con el suicidio se deba a trastornos de pánico o a trastornos coexistentes, los pacientes con trastorno de pánico tienen un riesgo de suicidio elevado y siempre hay que considerar que hay trastornos asociados, especialmente la depresión mayor; cuando coexisten el trastorno de pánico y la depresión mayor el riesgo de suicidio es muy elevado.
Los síntomas del trastorno de pánico son dramáticos: el enfermo siente que se va a desmayar, que el corazón le late muy rápidamente, etc. En la atención primaria, la persona que realiza la evaluación suele concentrarse en esos síntomas y no le pregunta al paciente si se siente deprimido o si ha tenido ideas suicidas. Los profesionales deben hacer estas preguntas a toda persona que consulte en atención primaria por los síntomas descritos. Lo mismo vale en las salas de urgencia; a muchos de estos pacientes se les indica un electrocardiograma, que generalmente es normal, sin profundizar en otros síntomas, por ejemplo, de depresión.
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La publicación de estas Actas Científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y la Clínica Psiquiátrica de la Universidad de Chile.
Expositor:
Daniel Pilowsky[1]
Citación: Pilowsky D. Panic attacks and suicidal ideation in adults and adolescents. Medwave 2005 Jun;5(6):e2285 doi: 10.5867/medwave.2005.06.2285
Fecha de publicación: 1/7/2005
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