Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
La publicación de estas actas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile. El director del Departamento de Medicina es el Dr. Alejandro Cotera.
El término afta fue acuñado por Hipócrates para referirse a diversos trastornos bucales. Las aftas orales recurrentes (AOR) son lesiones inflamatorias de la mucosa bucal, dolorosas que afectan a alrededor del 20% de la población general y que, como su nombre lo dice, son recurrentes. Esta condición puede comenzar en la niñez, pero se presenta principalmente en adolescentes y adultos jóvenes. El inicio en edades más avanzadas sugiere la presencia de una enfermedad sistémica asociada. Las AOR se presentan con mayor frecuencia en mujeres, grupos socioeconómicos altos e individuos estresados. Se caracterizan por la presencia de úlceras redondeadas u ovoideas con un centro necrótico cubierto por una pseudomembrana amarillo grisácea y rodeado por un halo eritematoso. Alteran la calidad de vida de los pacientes debido a que comprometen su capacidad para hablar, comer y deglutir.
Las AOR se clasifican de acuerdo a su tamaño en aftas menores, aftas mayores y herpetiformes. En la Tabla I se resumen las características de cada uno de estos grupos.
Tabla I. Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño.
Las aftas menores son las más frecuentes, correspondiendo a 75% a 85% de los casos de AOR, su tamaño oscila entre 5 y 10 mm, duran entre 10 y 14 días, afectan a la mucosa oral móvil y no queratinizada de mejillas, labios, piso de boca y superficie ventral y lateral de la lengua, y no dejan cicatriz. En la figura 1 se observan aftas menores redondeadas, con base grisácea y halo eritematoso.
Las aftas mayores, conocidas en épocas anteriores como periadenitis mucosa necrótica recurrentis o enfermedad de Sutton, son de tamaño mayor de 10 mm, duran más de 14 días, afectan a mucosas queratinizadas y no queratinizadas, presentan un borde irregular, son lesiones más profundas, curan dejando cicatriz y dan cuenta de entre 10 y 15% de las AOR. Pueden durar semanas a meses y se pueden presentar con mucho dolor, fiebre, disfagia y compromiso del estado general. Se presentan de preferencia en la parte posterior de la cavidad oral, en particular en paladar blando, pared faríngea y tonsilas. Se asocian a infección por VIH y cuando es una úlcera solitaria con borde solevantado se debe sospechar una lesión maligna (Fig. 2).
Las aftas herpetiformes son las más pequeñas, con tamaño menor de 5 mm de diámetro, duran entre 10 y 14 días, afectan a mucosas no queratinizadas, no dejan cicatriz y corresponden a entre 5 y 10% del total de las aftas. Se caracterizan por episodios múltiples recurrentes en que aparecen al mismo tiempo entre 10 y 100 úlceras pequeñas, de 2 a 3 mm de diámetro, que tienden a coalescer de manera similar a lo que se observa en infecciones virales, de ahí que se las señale con el término herpetiforme. Lo usual es que afecten a la mucosa móvil y no queratinizada, a diferencia de las infecciones herpéticas que afectan a mucosas queratinizadas. La edad de inicio es más tardía que las anteriores, con episodios que se presentan durante la segunda o tercera década de la vida (Fig. 3).
Figura 3. Aftas herpetiformes.
Las AOR se pueden agrupar en: aftas simples, que son aquellas que presentan escasa recurrencia (dos a cuatro veces al año) y no se asocian a factores sistémicos; y aftas complejas, que además de la cavidad oral pueden comprometer los genitales y se caracterizan por una actividad continua de la enfermedad, con aparición de nuevas lesiones a medida que curan las antiguas. También son complejas las aftas que se asocian a enfermedad sistémica.
Según su duración, las AOR se pueden clasificar en aftas agudas, que son aquellas que duran menos de seis semanas y aftas crónicas, que duran más de seis semanas.
En las AOR se ha observado mayor frecuencia de los haplotipos HLA A2, A11, B12 y DR2, lo que se asocia a una dis-regulación inmunológica que se traduce en alteraciones en múltiples niveles:
Entre los factores etiológicos de las AOR se encuentran:
Para hacer un diagnóstico apropiado de las AOR se debe indagar sobre varios antecedentes:
En la Fig. 4 se muestra el resultado de dos test de parche. El primero corresponde a una paciente a la que se le reemplazaron sus amalgamas por otras de otro material debido a que presentaba AOR, con lo que se mantuvo sin problemas durante dos años. Posteriormente comenzó a utilizar una placa de relajación y un mes después presentó nuevamente aftas orales; se realizó un test de parche para acrilato, que era el material de la placa de relajación, el que resultó positivo, de modo que se suspendió el uso de la placa y con esta medida desaparecieron las aftas. El segundo test se hizo en una estudiante de medicina con AOR que tenía un test de parche para materiales dentales negativo; como ella notaba que al limpiar sus dientes con determinada pasta dental aparecían aftas orales, se realizó el test de parche con dicha pasta y resultó positivo.
Figura 4. Tests de parche positivos a materiales dentales: acrilato y pasta dental
Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico, presentan un cuadro clínico caracterizado por artritis, síntomas cutáneos, fotosensibilidad, síntomas neurológicos, hematológicos y renales. Ante un cuadro clínico sugerente se debe solicitar exámenes que orienten el diagnóstico, como anticuerpos antinucleares, perfil ENA, anti DNA, niveles de complemento C3 y C4. En el caso de la enfermedad de Behcet se debe averiguar la presencia de úlceras orales y genitales, uveítis y artritis, solicitar velocidad de hemosedimentación (VHS), que se encuentra elevada y realizar un test de patergia, que en Chile tiene baja positividad. Alrededor de 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 5% de los portadores de colitis ulcerosa o enfermedad celíaca debutan con AOR; por ello frente a estas lesiones siempre se debe preguntar por antecedentes de dolor abdominal, diarrea, anemia y talla baja, y eventualmente solicitar estudio de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) y antiendomisio, además de endoscopía y biopsia.
Las enfermedades hematológicas que con mayor frecuencia se asocian a AOR son: neutropenia cíclica, síndromes anémicos, síndromes mielodisplásicos, síndrome de Sweet y síndrome de PFAPA. En estos casos el hemograma puede orientar hacia el diagnóstico.
Los grupos de enfermedades con las que se debe hacer el diagnóstico diferencial en caso de AOR son los siguientes:
Las úlceras de origen infeccioso más frecuentes son las causadas por el virus herpes simplex tipo 1, que produce úlceras múltiples mucocutáneas en mucosas queratinizadas, excepto en inmunocomprometidos. La primoinfección corresponde a la gingivoestomatitis herpética, que compromete cualquier zona de la mucosa oral, se acompaña de fiebre y adenopatías y se observa generalmente en niños. La infección secundaria por virus herpes simplex tipo 1 corresponde a la reactivación del virus latente, que en general no se asocia a síntomas sistémicos, provoca la aparición de vesículas pequeñas ubicadas en la mucosa queratinizada del paladar duro, encías y labios y es precedida por síntomas prodrómicos.
La infección por virus varicela zoster afecta a pacientes inmunocomprometidos y se caracteriza por la aparición de úlceras múltiples, urentes, generalmente con lesión facial. La herpangina, producida por el virus Coxsackie A, se observa en niños menores de diez años, es más frecuente en verano y otoño y se presenta con mayor frecuencia en forma subclínica, pero se puede manifestar por cefalea, dolor abdominal (48 horas antes de la aparición de las lesiones pápulovesiculares en tonsilas y úvula) y disfagia, ya que las lesiones son muy dolorosas. Finalmente, entre las infecciones bacterianas está la sífilis, que produce úlceras crónicas, únicas e indoloras y la tuberculosis, que genera úlceras únicas y múltiples, por lo general asociadas a tuberculosis pulmonar.
Dentro de las enfermedades mucocutáneas, la que con mayor frecuencia se deriva a centros de patología oral es el liquen plano, que se manifiesta por una lesión inflamatoria no infecciosa caracterizada por estriaciones, pápulas o placas blanquecinas y, a veces, ampollas dolorosas que se ubican en la mucosa lingual, bucal y gingival. En 15% de los casos corresponde a una lesión premaligna asociada al consumo de tabaco y alcohol, aunque también existen lesiones liquenoides gatilladas por antiinflamatorios no esteroidales como el diclofenaco, inhibidores de la ECA como captopril y algunos beta-bloqueadores. En la histología se observa degeneración de los queratinocitos basales, con daño de la membrana basal.
El pénfigo es una enfermedad cutáneo-mucosa ampollar epitelial de origen autoinmune, que puede ser fatal y produce lesiones orales en 18% de los casos. Es más frecuente en adultos y produce bulas y/o úlceras en mucosa bucal, palatina y labial; con menor frecuencia compromete las encías y en esos casos se observa una gingivitis descamativa. Estas lesiones tienen signo de Nikolsky positivo, que puede ayudar a hacer el diagnóstico diferencial con otras patologías orales; además tienen anticuerpos antidesmosomas (antidesmogleína 1 y 3) positivos. Entre los factores etiológicos propuestos para el pénfigo se encuentra la dieta, ya que algunos estudios han demostrado que la aparición de esta enfermedad puede ser gatillada por la ingesta de ajo, algunos fármacos como antiinflamatorios y fenobarbital, infecciones virales y exposición a pesticidas. El diagnóstico se realiza por biopsia con inmunofluorescencia, que demuestra el compromiso intraepitelial de la mucosa.
El penfigoide produce lesiones ampollares subepiteliales, predomina en el sexo femenino desde la quinta década de la vida y también tiene signo de Nikolsky positivo. El diagnóstico de penfigoide, al igual que el de pénfigo se realiza por histología e inmunofluorescencia. A diferencia del pénfigo, no hay anticuerpos que ayuden a realizar el diagnóstico de penfigoide.
La neoplasia se debe sospechar en presencia de lesiones únicas que duran más de un mes.
En el grupo de otras lesiones de la mucosa oral se puede mencionar la estomatitis ulcerativa crónica, una entidad clínica que se observa principalmente en mujeres entre la quinta y sexta década de la vida y se manifiesta por lesiones de la lengua muy dolorosas asociadas a inflamación de las encías. No se ha podido identificar el factor desencadenante de estas lesiones, pero se ha observado que estas pacientes responden bien al uso de hidroxicloroquina.
El primer paso en el manejo de las AOR es identificar y modificar los factores precipitantes; por lo tanto se debe preguntar por antecedentes de trauma, ingesta de medicamentos o alimentos, contactantes y evaluar la posible presencia de déficit de hierro, ácido fólico, vitaminas del complejo B y zinc.
La enfermedad leve a moderada se trata con:
La enfermedad moderada a severa se trata con inmunomoduladores:
Finalmente, cabe señalar que en presencia de aftas mayores o aftas de duración mayor de 15 días, el paciente debe ser derivado a especialista para estudio y manejo.
Tabla I. Clasificación de las aftas orales recurrentes según tamaño.
Figura 1. Afta menor.
Figura 2. Afta mayor
Figura 3. Aftas herpetiformes.
Figura 4. Tests de parche positivos a materiales dentales: acrilato y pasta dental
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
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Expositora:
María Angélica Marinovic[1]
Citación: Marinovic MA. Recurrent oral thrush: differential diagnosis and management. Medwave 2009 Feb;9(2):e3773 doi: 10.5867/medwave.2009.02.3773
Fecha de publicación: 1/2/2009
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