Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones clínicas del Servicio de Pediatría del Complejo de Salud San Borja-Arriarán. La publicación de estas actas científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría. El jefe de Servicio es el Dr. Francisco Barrera y el Coordinador de las Reuniones Clínicas es el Dr. Luis Delpiano.
En los últimos años, la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) ha ganado espacio en el manejo de las enfermedades respiratorias agudas y crónicas. En mayo de 2005, la rama de enfermedades respiratorias de la Sociedad Chilena de Pediatría realizó un curso sobre este tema al que concurrieron cerca de 200 personas, lo que demuestra el creciente interés en esta técnica por parte de los pediatras. La VMNI es un método de apoyo ventilatorio que se entrega por medio de una interfase o mascarilla nasal o facial, en lugar del tubo endotraqueal, lo que evita las complicaciones inherentes a la intubación, traqueostomía o ventilación invasiva convencional. Hay dos tipos de ventilación no invasiva: de presión negativa y de presión positiva, pero las primeras ya no se usan, por lo tanto, cuando en esta exposición se habla de VMNI, se entiende por tal a la ventilación con presión positiva.
La VMNI se puede entregar con cualquier ventilador mecánico convencional que ofrezca la modalidad VMNI mediante presión de soporte (Peep + Presión de soporte) o mediante generadores de flujo, que son los ventiladores no invasivos propiamente tales. Con estos últimos es posible ofrecer BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure), o presión positiva en dos niveles, y CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), o presión positiva continua en la vía aérea.
El CPAP corresponde a una presión que se aplica en forma continua y constante en la vía aérea, tanto en la inspiración como en la espiración. La presión fisiológica oscila entre 0 y 2 cm de agua, pero con CPAP se entrega una presión suprafisiológica que permanece constante durante ambos ciclos respiratorios (Fig. 1), generando aumento de la capacidad residual funcional y disminución de la frecuencia respiratoria y del trabajo respiratorio. Es útil en síndromes con resistencia aumentada de la vía aérea superior, para abrir la vía aérea; por ejemplo, en adultos se emplea en apnea obstructiva del sueño y en pediatría se utiliza en pacientes neurológicos con parálisis cerebral, que tienen hipotonía faríngea secundaria (el término faringomalacia es incorrecto) por aumento de la resistencia de la vía aérea superior, cuadro que genera ronquidos y se beneficia con el uso de CPAP.
Figura 1. CPAP. Presión constante de la vía aérea mediante la inspiración y espiración.
El BPAP, o presión positiva en dos niveles, entrega una presión basal similar al CPAP, sobre la cual el paciente respira; la respiración causa un cambio de presión que el ventilador capta y, al respirar, se origina el flujo que genera la ventilación; o sea, el ventilador apoya al paciente con una presión de soporte, lo que permite ventilarlo (Fig. 2). El BPAP permite un ajuste independiente de la presión inspiratoria (IPAP) y de la presión espiratoria (EPAP), mejora el volumen corriente y el intercambio gaseoso, disminuye la frecuencia respiratoria y mejora la actividad diafragmática. Es útil en patologías restrictivas que cursan con hipoventilación nocturna, que es la principal indicación en pacientes crónicos.
Los ventiladores convencionales pueden ofrecer estas dos modalidades mediante presión de soporte, la que constituye la diferencia entre el EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure) y el IPAP (Inspiratory Positive Airway Pressure). Por ejemplo, cuando hay obstrucción en pacientes con crisis asmáticas se presenta hiperinsuflación dinámica, es decir, el paciente se insufla y esto causa, en la zona distal al sitio de la obstrucción, una presión positiva progresiva o auto-PEEP (Fig. 3). Lo anterior significa un gran trabajo respiratorio para el paciente. Si se aplica una presión suprafisiológica (PEEP externo) mediante un CPAP o un BPAP proximal a la obstrucción, es posible vencer este auto-PEEP y permitir que el paciente descanse.
Figura 3. Fenómeno de auto-PEEP y su reversión con PEEP externo.
La principal diferencia entre CPAP y BPAP es que con el BPAP se ventila al paciente, mientras que con el CPAP sólo se aplica presión.
La VMNI se puede utilizar en dos situaciones: en el paciente agudo, donde los beneficios son poco claros, y en pacientes crónicos, en donde los beneficios están más establecidos y los responsables son los neumólogos, dado que se trata de pacientes que se siguen y probablemente habrá una intervención en el manejo y control ambulatorio.
La ventilación no invasiva, en el paciente agudo, se utiliza en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y crónica (IRC) reagudizada. Se ha demostrado que mejora la oxigenación y la ventilación, disminuye el trabajo respiratorio y su uso precoz podría evitar la conexión a ventilación mecánica. Sin embargo, la VMNI no reemplaza a la ventilación mecánica convencional cuando está indicada, es decir, no evita la intubación cuando se necesita. Sus contraindicaciones formales son la inestabilidad hemodinámica y la apnea o ausencia de reflejos protectores de la vía aérea. En las unidades de cuidados intensivos (UCI), la VMNI permite la salida precoz de la ventilación mecánica; en UCI neonatales, el CPAP puede acortar los tiempos de ventilación mecánica y disminuir las complicaciones, en especial la enfermedad pulmonar crónica y la estenosis subglótica. Ensayos controlados en adultos con EPOC han demostrado disminución de la tasa de intubación, lo que no se ha podido corroborar en las series pediátricas, porque la experiencia en pediatría se limita a series de casos, existen pocos trabajos prospectivos y no existen estudios controlados.
Las series más grandes con uso de VMNI en insuficiencia respiratoria aguda comparten las siguientes características: la mayoría de los trabajos son retrospectivos; el tamaño de muestra oscila entre 20 y 30 pacientes; son escolares; presentan patologías generalmente restrictivas, con algún componente agudo agregado; o bien, son pacientes obstructivos de mayor edad, por ejemplo, con status asmático (Tabla I). Por lo general se observa mejoría en los gases sanguíneos y en los índices de oxigenación y de ventilación, con caída de la PCO2, pero es difícil sacar conclusiones de estos trabajos, porque son series reducidas, retrospectivas y sin grupo control. Por ejemplo, el dato de porcentaje de intubación es anecdótico, ya que no hay con qué compararlo, sólo corresponde al porcentaje de pacientes estudiados en los que el sistema no fue eficaz, por lo que se debió iniciar ventilador tradicional.
Tabla I. Series de casos de VMNI en insuficiencia respiratoria aguda (* = % de intubación).
En niños menores existen pocos datos sobre VMNI. En un trabajo retrospectivo español (Medina A. An Pediatr, Barc 2005) se evaluó la utilidad de la ventilación no invasiva en niños pequeños con bronquiolitis o neumonía (Tabla I). La tasa de fracaso fue relativamente alta con ventilación no invasiva, tanto con ventilador tradicional como con generador de flujo; la tasa fue mayor en menores de seis meses, detectando un problema relacionado con la sensibilidad de los equipos y con el uso de interfases adecuadas para niños pequeños.
La primera experiencia sobre VMNI en niños en Chile apareció en un artículo de la Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias del año 2001 (1), que describió los primeros 10 casos en que se utilizó VMNI, en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital San Borja Arriarán. La edad promedio de los pacientes fue de siete años; 4 niños tenían insuficiencia respiratoria aguda, 3 eran sanos (IRAB, FiO2 menor de 0,4) y 1 era portador de un tumor torácico más atelectasia. 4 niños tenían insuficiencia respiratoria crónica reagudizada, 2, miopatía congénita, 1, mucopolisacaridosis más miocardiopatía y había 1 niño con parálisis cerebral y neumonía; los dos últimos casos eran niños con parálisis cerebral que presentaban apnea obstructiva del sueño por hipotonía faríngea. Se consideró como variable de éxito la disminución del trabajo respiratorio, dada por disminución en la frecuencia respiratoria, mejoría de los índices de ventilación (disminución de pCO2 ) y oxigenación (aumento paO2 y SaO2), mejoría del cuadro clínico anterior al tratamiento y regresión de las imágenes radiológicas. Como variable de fracaso se consideró progresión en la insuficiencia respiratoria hacia el uso de ventilación mecánica invasiva (VMI) tradicional o intolerancia a la interfase.
La caída de la pCO2 fue significativa en las seis primeras horas; disminuyó el trabajo respiratorio, dado por disminución de la frecuencia respiratoria y aumento del pH. No hubo diferencias significativas en cuanto a oxigenación, pero en siete pacientes disminuyó la FiO2. Seis pacientes mejoraron de acuerdo con nuestros criterios, tres necesitaron VMI y uno falleció. Hubo dos complicaciones: dos niños desarrollaron edema del puente nasal, que es la complicación más frecuente (10% a 15% de los casos) y se corrige con parches de Tegaderm. Cuatro niños se fueron con VMNI domiciliaria (3 con CPAP y 1 con BPAP). Si bien es una serie pequeña, con las correspondientes limitaciones, entrega un marco de referencia por ser una de las primeras investigaciones al respecto.
En 2005, los mismos autores publicaron en la Revista Médica de Chile (2) un estudio en el que se evaluó un protocolo para el uso de VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave, en la Unidad de Intermedio de Pediatría (UIP), entre enero y octubre de 2004. Se definió como insuficiencia respiratoria aguda grave al requerimiento de FiO2 sobre 40% para saturar más de 90%, con signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio. Los criterios de inclusión fueron: niño vigil, con vía aérea estable; FiO2 mayor de 0,4 y SaO2 menor de 93%, y/o hipercapnia con pH mayor de 7,25; y progresión radiológica. Los criterios de exclusión fueron: inestabilidad hemodinámica, compromiso de conciencia, neumotórax-neumomediastino e indicación de intubación, como paciente en apnea o con acidosis respiratoria. Los pacientes excluidos se trasladaron rápidamente a la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría (UCIP).
Se consideró como éxito la resolución de la patología que motivó la indicación de VMNI y egreso de la UCIP sin soporte ventilatorio, o resolución de la exacerbación en pacientes crónicos que ya eran usuarios de VMNI, volviendo a sus parámetros basales de VMNI o ingresando a ella una vez estables. Como fracaso se consideró: progresión de la insuficiencia respiratoria o necesidad de traslado a la UCIP para VMI; intolerancia a la mascarilla nasal y/o flujos por más de una hora; y presencia de otras complicaciones, como neumotórax o neumomediastino. Hubo 300 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en el período de estudio; 49 pacientes (16%) cursaron con insuficiencia respiratoria aguda grave; de ellos, 35 (71%) tenían criterio de ingreso inmediato a UCIP y los 14 restantes (29%) tenían criterio de VMNI (Fig. 4).
De los 14 pacientes que necesitaron VMNI, 4 eran sanos y 10 tenían comorbilidad, que en 7 casos correspondía a parálisis cerebral o a patología neuromuscular De los 14, 8 eran varones de edades entre un mes y 13 años; 10 tenían comorbilidades como asma, daño pulmonar crónico, ventrículo único, hipoventilación central y patología restrictiva con cifoescoliosis, que es un hallazgo bastante común en estos enfermos y que estaba presente en 6 de los 10 pacientes (Tabla II).
Los trastornos fisiopatológicos observados fueron: restrictivo, obstructivo y fallo de comando ventilatorio; el más frecuente fue el restrictivo (n=10) y correspondió a neumonía más atelectasia, que motivó en 4 casos la realización de fibrobroncoscopía para despejar la vía aérea. El trastorno obstructivo lo presentaron 3 pacientes, en forma de crisis de asma o bronquiolitis y sólo un paciente presentó fallo de comando ventilatorio. En cuanto a la modalidad de VMNI, 11 usaron BPAP y 3 ocuparon CPAP; los 14 pacientes requirieron oxigenoterapia. La duración de la VMNI osciló entre 2 y 24 días y en 9 pacientes duró menos de 7 días. Con respecto a la evolución, 13 pacientes mejoraron, es decir, se resolvió la causa que motivó el uso VMNI; 1 paciente se trasladó a UCIP por necesidad de VMI; a 4 pacientes se les dio de alta con VMNI domiciliaria, de los cuales 3 ya eran usuarios de esta modalidad. No se describieron complicaciones en el estudio.
De lo expuesto se extraen las siguientes conclusiones sobre la VMNI en el paciente agudo: primero, la VMNI en el paciente agudo no reemplaza a la VMI cuando ésta está indicada, sino que constituye una alternativa en insuficiencia respiratoria grave en paciente vigil y con vía aérea estable; se obtienen mejores resultados en trastornos restrictivos con descompensación aguda; en patología obstructiva no se ha logrado validar los resultados descritos en adultos, pero equipos más sensibles, con mejores interfases, podrían hacer que su uso se generalice en menores de un año. La evidencia disponible en menores de 1 año es escasa y en pediatría, en general, faltan estudios controlados y las series que existen son pequeñas, por lo que las conclusiones se deben tomar con bastante cautela.
El uso de VMNI está más generalizado en pacientes crónicos restrictivos que se comportan como hipoventiladores nocturnos. Dentro de esta categoría se cuentan los portadores de: enfermedades neuromusculares, anormalidades de la caja torácica, síndromes de hipoventilación, apneas obstructivas del sueño (SAOS), síndromes craneofaciales, enfermedad pulmonar crónica, como fibrosis quística en espera de trasplante y traqueobroncomalacia.
Los objetivos en el paciente crónico son: permitir el descanso de los músculos respiratorios; estabilizar o revertir la hipoventilación, conocido como cambio de switch; desensibilizar los quimiorreceptores, que están acostumbrados a una PCO2 alta; mejorar el intercambio gaseoso diurno y la calidad del sueño; prevenir las atelectasias; evitar la traqueostomía y conexión a VMI; restablecer la independencia funcional y prolongar la vida (3). Se pretende además, lograr una mejoría en la calidad de vida.
No hay criterios de selección publicados para niños, sino que se han adaptado criterios según las recomendaciones de expertos, con base en la experiencia adquirida en adulto, pero los criterios que son indispensables para plantear VMNI domiciliaria son:
Entre los criterios de selección puede haber criterios clínicos, sobre todo en pacientes muy pequeños, que no pueden colaborar en estudios de función pulmonar. Cuando los pacientes son mayores pueden referir sudoración nocturna, cefalea matinal, problemas cognitivos con bajo rendimiento académico, infecciones respiratorias recurrentes, etc. Por otra parte, se han estudiado criterios funcionales, sobre todo en niños con distrofia muscular de Duchenne, pero se han adaptado para que puedan servir como predictores de hipoventilación nocturna (4).
Los criterios funcionales de insuficiencia respiratoria (5), que junto con los clínicos permitirán seleccionar a los pacientes que se van a beneficiar con esta técnica, son:
Los estudios siguientes se diseñaron para ver lo que ocurre con la VMNI en el largo plazo. Mellies y colaboradores, en el estudio Long-term noninvasive ventilation in children and adolescents with neuromuscular disorders (7), estudiaron a 30 pacientes de 12 años de edad promedio, que en su mayoría tenían enfermedades neuromusculares y trastornos del sueño. Se les siguió durante 36 meses, lapso en el que se utilizó VMNI nocturna, con BPAP modalidad asistida y se midieron las siguientes variables: capacidad vital (CV); presión inspiratoria máxima (Pimax); gasometría arterial diurna; polisomnografía y presión parcial transcutánea de CO2 (PtcCO2) nocturna. Se observó disminución de la PCO2 y aumento de la PO2. A un grupo seleccionado de pacientes se les suspendió el apoyo ventilatorio durante tres noches y aumentó la PCO2, pero, al restaurar la ventilación, volvió al nivel basal. Mejoraron todas las variables estudiadas: saturación de oxígeno, PtcCO2, PO2 e índices del sueño. Si bien no hay muchos estudios sobre la evolución de la función pulmonar en el tiempo, se sabe que por lo menos se puede preservar la función pulmonar, salvo en los niños con Duchenne, ya que esta enfermedad causa un deterioro progresivo de la CV, con VMNI o sin ella. En este estudio se observó una disminución importante de la CV en los 5 niños con distrofia muscular de Duchenne.
Otro estudio canadiense, realizado por Katz S et al (8) evaluó a 15 pacientes, con edades entre 3 y 18 años, que tenían las siguientes enfermedades neuromusculares de progresión lenta: atrofia muscular espinal tipo II (4); distrofia muscular congénita (4); Duchenne (1); distrofia miotónica (2); miopatía nemalínica (2) y otras patologías (2). El diseño fue retrospectivo y se analizaron las siguientes variables: número de días y hospitalizaciones en un año post VMNI, versus el histórico en el año precedente al inicio de esta técnica, y los parámetros respiratorios durante el sueño. Se observó una disminución del promedio de días de hospitalización/año, que de 48 días antes de la VMNI bajó a 7 días después de ésta (p menor de 0,01). El promedio de días de hospitalización en UCI bajó de 12 a 3,9 días post VMNI (p menor de 0,05). También hubo mejoría en los parámetros de sueño, índices de apnea-hipopnea y en la saturación nocturna.
Prado F y colaboradores publicaron el estudio Asistencia ventilatoria no invasiva domiciliaria nocturna en pediatría, que corresponde a la experiencia del Hospital San Borja Arriarán, en 10 pacientes en edades entre 1 a 13 años que tenían: patologías neuromusculares (n = 6); parálisis cerebral (3); Arnold Chiari II (1) y cifoescoliosis grave (8). Las indicaciones de VMNI fueron: insuficiencia respiratoria crónica estable (n = 3); post VMNI, en insuficiencia respiratoria crónica descompensada (n = 3); síndrome de apnea obstructiva del sueño por hipotonía faríngea (n = 3); e hipoventilación central (n = 1). La modalidad de VMNI fue BPAP en 6 niños y CPAP en 4. Los criterios de inclusión fueron clínicos y el seguimiento promedio fue de 2,1 años. 9 pacientes mejoraron, 5 no se hospitalizaron, 4 disminuyeron el número de hospitalizaciones, 5 tuvieron reinserción escolar y a uno se le debió realizar traqueostomía.
Sobre el uso de VMNI en el paciente crónico, se pueden extraer las siguientes conclusiones: la VMNI produce mejoría en los gases diurnos y nocturnos; permite estabilizar o revertir la hipoventilación; preserva o reduce el deterioro de la función pulmonar. Esta afirmación es válida en el grupo de pacientes estudiados, salvo los portadores de Duchenne. Finalmente, la VMNI reduce el número de hospitalizaciones y mejora la calidad del sueño y la calidad de vida.
El año 2005 se hizo una encuesta en los centros de atención hospitalaria de Santiago, con el fin de estimar cuántos pacientes existían con ventilación domiciliaria. No todos los centros consultados respondieron, pero se contaron en total 72 niños (Tabla III). La Universidad Católica tiene una experiencia que supera al resto de los centros, porque tiene un programa desde 1994; muchos de estos niños incluso tienen apoyo ventilatorio invasivo a través de traqueostomía en domicilio. De los hospitales públicos, el San Borja Arriarán es el que tiene más niños, lo que se debe a dos factores: en primer lugar, este hospital cuenta con un servicio de neurología infantil que es centro de referencia nacional, por lo que tiene una oferta continua de pacientes e incluso muchas veces ha tenido que suplir los problemas respiratorios de otras áreas; además, el Dr. Francisco Prado que pertenecía a esta institución ha sido un promotor de la utilización de VMNI en pacientes pediátricos. La Clínica Alemana reportó dos pacientes, al igual que la Clínica Las Condes.
Tabla III. Ventilación domiciliaria en Santiago, 2005.
El análisis de estos datos lleva a plantear la necesidad de avanzar hacia un programa de VMNI domiciliaria, ya que el número de pacientes con requerimientos de tecnologías más avanzadas va en aumento, porque ha aumentado la sobrevida de los pacientes con secuelas pulmonares graves y patologías obstructivas de evolución lenta, lo que ha generado una necesidad creciente de hospitalizaciones prolongadas de alto costo, con el consiguiente impacto social y económico. Todos estos factores han estimulado el desarrollo de programas de VMNI domiciliaria, que ha encabezado el Dr. Prado.
Desde el año 2005 se realizaron reuniones con grupos de especialistas de varios hospitales para trabajar en este programa, que se inició el 2006 con los siguientes objetivos generales:
El programa tendrá cobertura nacional, ya que habrá pacientes de todo Chile. La fase piloto se llevará a cabo con 70 pacientes, identificados en el catastro nacional realizado en los años precedentes, para los primeros dos años (2006 a 2007). La mayoría de estos niños ya contaban con apoyo ventilatorio, pero se incorporaron otras prestaciones, como visitas domiciliarias de kinesiólogos, enfermeras, controles médicos y también programas de entrenamiento muscular. La idea es que participe toda la red asistencial, con énfasis en los servicios de Atención Primaria de Salud (APS); de hecho, parte de estos recursos se destinarán a los consultorios donde se va a focalizar el desarrollo del programa.
En la Figura 5 se muestra el flujograma que se diseñó para resumir el funcionamiento de este programa. Primero se selecciona el paciente con los criterios ya comentados; se observan los equipos que van a ser titulados; habrá un programa de entrenamiento al cuidador, kinesiólogos y enfermeras. Desde el año 2006 se han ido formando grupos de profesionales capacitados, porque una vez que el paciente es dado de alta a su domicilio se controlará fundamentalmente a nivel primario, con visitas domiciliarias por kinesiólogo y enfermera. El kinesiólogo reconocerá cambios en el nivel basal respiratorio, exacerbaciones en la respiración y no respiración, y adherencia a terapia y tratamiento; la enfermera revisará el estado de los equipos, desarrollará un plan de mantención con el cuidador y coordinará las consultas programadas y no programadas en atención primaria, especialista broncopulmonar, hospitalizaciones y registro de eventos en domicilio. Ambos entregarán sus reportes al médico encargado del programa IRA del consultorio, quien realizará controles mensuales o trimestrales, supervisará la salud del paciente y elaborará informes de estado, para ser enviados al especialista broncopulmonar del nivel secundario. Con esta información el especialista coordinará la evaluación y selección de pacientes, se elegirá las modalidades de VMNI, se coordinará con la red multiprofesional, etc. Este programa es un gran avance para un país como Chile.
Figura 5. Flujograma del Programa de Asistencia Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria.
Los pacientes con VMNI domiciliaria en control por la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital San Borja Arriarán durante el 2006 constituyen la serie más grande que tiene un hospital público en Chile, ya que está conformada por 24 niños, considerando a seis pacientes próximos a ingresar al programa, que ya están con los equipos comprados. Comenzó el año 1998 y en los últimos años se ha ido incorporando una gran cantidad de pacientes con diferentes tipos de patologías; muchos de estos niños ya están en condiciones de ir al colegio y reinsertarse socialmente. Prácticamente todos son portadores de hipoventilación nocturna y la mayoría está con BPAP, a excepción de los pacientes con resistencia aumentada de la vía aérea superior, que están con CPAP. Esta experiencia será publicada muy pronto.
Los desafíos presentes y futuros son:
En el año 2005, en el último Congreso de Cuidados Intensivos, se presentó una encuesta realizada a nivel de UTI y se encontró que sólo en Santiago había cerca de 100 niños con ventilación crónica invasiva. Ese grupo de pacientes no tiene solución en la actualidad, pero se están efectuando esfuerzos para recibirlos y se espera que en el futuro tengan acceso a un programa de VMI domiciliaria, lo que sería también un éxito parta todos los que trabajan con estos niños.
Figura 1. CPAP. Presión constante de la vía aérea mediante la inspiración y espiración.
Figura 2. Binivel de presión positiva (BPAP). Presión inspiratoria = Presión de soporte + PEEP (presión positiva continua al final de la espiración).
Figura 3. Fenómeno de auto-PEEP y su reversión con PEEP externo.
Tabla I. Series de casos de VMNI en insuficiencia respiratoria aguda (* = % de intubación).
Figura 4. Ventilación no invasiva como tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en pediatría Resultados. (Prado F. Rev Med Chile 2005).
Tabla II. Ventilación no invasiva como tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en pediatría (Prado F. Rev Med Chile 2005).
Tabla III. Ventilación domiciliaria en Santiago, 2005.
Figura 5. Flujograma del Programa de Asistencia Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones clínicas del Servicio de Pediatría del Complejo de Salud San Borja-Arriarán. La publicación de estas actas científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría. El jefe de Servicio es el Dr. Francisco Barrera y el Coordinador de las Reuniones Clínicas es el Dr. Luis Delpiano.
Expositor:
Andrés Koppmann A.[1]
Citación: Koppmann A. Non invasive ventilation. Medwave 2007 Ene;7(1):e2414 doi: 10.5867/medwave.2007.01.2414
Fecha de publicación: 1/1/2007
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