Terapia inhalatoria

Cox, Pedro Pablo

doi:10.5867/medwave.2008.10.1791

Revista Biom�dica Revisada Por Pares

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Actas de Reuniones Cl�nicas

Medwave 2008 Oct;8(10):e1791 doi: 10.5867/medwave.2008.10.1791

Terapia inhalatoria

Inhalation therapy

Pedro Pablo Cox Fuenzalida

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Resumen

Este texto completo es la transcripci�n editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones cl�nicas de la Unidad General de Cuidados del Ni�o del Hospital Padre Hurtado. La publicaci�n de estas actas cient�ficas ha sido posible gracias a una colaboraci�n editorial entre Medwave y la Unidad. El jefe de la UGCN es el Dr. Alejandro Donoso y el Encargado de las Reuniones Cl�nicas es el Dr. Mario Vildoso.

Introducci�n

La terapia inhalatoria es la administraci�n de f�rmacos directamente en el �rbol traqueobronquial y alveolar. Comparada con la v�a sist�mica, tiene un comienzo de acci�n m�s r�pido, por lo que se necesita administrar menor cantidad de f�rmaco para lograr el efecto deseado y causa menos efectos secundarios.

Historia de la terapia inhalatoria

Hace cuatro mil a�os en India se fumaba un preparado de Datura stramonium, planta rica en alcaloides con propiedades anticolin�rgicas, muy parecida al chamico que se utiliza en Sudam�rica para obtener efectos alucin�genos, sea con la semilla o mascando las hojas o tallos. En 1500 A.C. en Egipto se inhalaba vapor de Henbano negro (Hyoscyamus), rico en hyosciamina, compuesto anticolin�rgico que es el principio activo de la buscapina.

Uno de los primeros aparatos para administrar medicamentos v�a inhalatoria se atribuye a Hip�crates, en 400 A.C.; consist�a en un taz�n que ten�a en la tapa una ca�a a trav�s de la cual se inhalaban los vapores procedentes de la infusi�n de hierbas que conten�a la taza. Algo similar es un aparato chileno que data de la �poca precolombina y fue encontrado en Arica: los ind�genas raspaban hojas, hac�an rap� con tabaco u otras yerbas y lo aspiraban mediante un tubo (Fig. 1B). A principios del siglo XX se usaba un taz�n de fierro enlozado en que se pon�a la boca o la nariz y se inhalaban los vapores de la sustancia que dilu�an en el taz�n (Fig. 1C).

Figura 1. Dispositivos para inhalar sustancias. A: Taz�n de Hip�crates. B: Tabla de rap� de la �poca precolombina. C: Taz�n enlozado de principios del siglo XX.

En el siglo XIX se crearon variaciones del taz�n de Hip�crates para tratar la tos con vapores de opio. En esa �poca los inhaladores de cer�mica se utilizaban con frecuencia en Chile; el modelo m�s popular era el del Dr. Nelson, descrito en Lancet en 1863, ya que era barato, port�til, f�cil de limpiar y ten�a gran variedad de motivos decorativos. Posteriormente se crearon diversos dispositivos, entre ellos uno que inclu�a un mechero para inhalar sustancias o medicamentos (Fig. 2).

Figura 2. A: Inhalador de cer�mica del siglo XIX. B: Dispositivo con mechero para inhalar sustancias, siglo XIX.

La bola de humo carb�lico se puede considerar como el precursor del inhalador de polvo seco actual. En un peri�dico de Inglaterra se ofrec�an cien libras de recompensa a quien enfermara de influenza mientras estuviera inhalando �cido carb�lico tres veces al d�a por dos semanas; la bola de goma con que se aplicaba el producto conten�a fenol, que produc�a gran irritaci�n nasal. Una dama de la �poca sigui� todas las instrucciones, enferm� de influenza y quiso demandar al fabricante, de modo que el aparato es m�s famoso por el aspecto legal que por el aporte a la Medicina (Fig. 3).

Figura 3. Bola de humo carb�lico.

En la segunda mitad del siglo XIX se desarrollaron los primeros atomizadores y nebulizadores, bajo el impulso de la industria del perfume. Los franceses desarrollaron los atomizadores y posteriormente se les utiliz� para administrar sustancias por v�a inhalatoria (Fig. 4).

Figura 4. Atomizadores del siglo XIX y principios del siglo XX.

En el siglo XX se desarrollaron los primeros inhaladores de polvo seco, que conten�a sustancias anticolin�rgicas, para tratar el asma; en Chile se inventaron los cigarrillos antiasm�ticos y diversos tipos de inhalador nasal para aplicar epinefrina, como el Iliadin actual. Hab�a un atomizador de epinefrina que se usaba para tratar el asma por v�a oral (Fig. 5).

Figura 5. Cigarrillos antiasm�ticos e inhaladores de polvo seco de principios del siglo XX.

Hacia 1860 los m�dicos dudaban de que las sustancias administradas por v�a inhalatoria llegaran a la v�a a�rea inferior, hasta que Demarquay demostr�, mediante pruebas qu�micas, que las sustancias inhaladas llegaban a la tr�quea en una paciente que ten�a una f�stula traqueocut�nea. Esto llev� al desarrollo de los inhaladores de dosis medida (IDM), dispositivos que entregan un medicamento en forma de aerosol empleando clorofluocarbono (CFC) o hidrofluoroalcano (HFA) como propelente. Hoy se sabe que el factor que limita la llegada a la v�a a�rea inferior de los medicamentos que se administran mediante IDM, es la t�cnica inhalatoria: para la mayor parte de los IDM que usan CFC, s�lo 10 a 20% de la dosis llega a los pulmones y el resto se deposita en la orofaringe. La efectividad del principio activo inhalado depende no s�lo de la formulaci�n, sino del dispositivo dispensador y de la habilidad del paciente para usarlo en forma correcta. Este �ltimo aspecto constituye la mayor limitante para el uso de esta v�a de administraci�n; de hecho, en 1998, en un congreso de broncopulmonares adultos, un laboratorio realiz� una prueba para determinar la eficacia de la t�cnica inhalatoria que los m�dicos ense�aban a sus pacientes y se encontr� que s�lo 15% de ellos ten�a una coordinaci�n aceptable.

Factores que influyen en el dep�sito pulmonar de una droga en aerosol

Los factores que alteran la llegada de una droga en aerosol al pulm�n se clasifican en:

Dependientes de la part�cula.
Dependientes del hu�sped.
Dependientes del inhalador.

Entre los factores que dependen de la part�cula est�n: las caracter�sticas f�sicas de la part�cula en aerosol, como tama�o de la part�cula, masa media y di�metro aerodin�mico, ya que la forma de la part�cula determina c�mo flota en el aire; la densidad de la part�cula; su carga el�ctrica, que es muy importante cuando se utiliza espaciadores, cuya est�tica atrae a las part�culas en suspensi�n; la higroscop�a, que es la capacidad de la part�cula para atraer agua: si es muy higrosc�pica se humedece, aumenta de peso y se deposita; la forma y la velocidad de la part�cula: si �sta sale muy r�pido se impacta en la faringe y si sale muy lento queda en suspensi�n y se exhala (1).

Entre los factores que dependen del hu�sped se cuenta: el volumen inspiratorio del individuo; el tiempo inspiratorio, ya que si inspira muy r�pido se impacta gran cantidad de part�culas en la parte alta; el tipo de flujo, por ejemplo, si un ni�o llora en forma r�pida e irregular genera flujos turbulentos que facilitan el impacto del aerosol en la v�a a�rea alta; la duraci�n de la apnea, que es necesaria para que las part�culas se depositen; y el momento en que se entrega la dosis durante la inspiraci�n. Muchas personas pulsan el inhalador al final de la inspiraci�n, de modo que no inhalan el f�rmaco (1).

Los factores del inhalador son diversas variables de los dispositivos y de las formulaciones que condicionan la liberaci�n del principio activo desde un IDM. Son importantes el tipo de dispositivo, el contenedor, el tipo de cubierta interna, el propelente, el tipo de mezcla, la presi�n de vapor del propelente y la temperatura ambiente. Durante cuarenta a�os se us� como propelente de los IDM a los CFC, pero �stos da�an la capa de ozono, por lo que se ha llegado al acuerdo de reemplazarlos lo antes posible por HFA, que adem�s mejoran la llegada de las sustancias inhaladas al pulm�n. Tambi�n es importante la formulaci�n, si es suspensi�n o soluci�n, los surfactantes, el alcohol y los excipientes que tiene la formulaci�n; asimismo importa la v�lvula, no s�lo por la facilidad con que se rompe sino por la confiabilidad con respecto a que cada pulsaci�n entregue la misma dosis de medicamento. Influye el tama�o y forma del orificio del dispensador. Se debe evitar cambiar el canister o contenedor de un inhalador a otro, ya que cada agujero est� calculado para el tipo de medicamento y propelente que contiene. (Fig. 6).

Figura 6. Componentes de un inhalador de dosis medida (IDM).

En la siguiente figura, en el centro est� el tipo de IDM que m�s se utiliza, pero hay muchas variantes: con espaciador, con c�mara, los hay con una c�mara que gira y que tienen una minic�mara para aspirar y otros que tienen un gatillo, de modo que requieren mucha coordinaci�n. Muchos se han dejado de usar porque son caros y no tienen ventajas sobre el IDM tradicional (Fig. 7).

Figura 7. Tipos de inhaladores.

Tambi�n se dispone de una serie de aeroc�maras o espaciadores dise�ados para facilitar la administraci�n del f�rmaco por v�a inhalatoria, especialmente en ni�os y adultos mayores, que no coordinan bien, pero el ideal es que a cualquier edad se utilice un aparato espaciador. Se cuenta que el m�dico chileno Jos� Antonio del Solar, al ver que a los ancianos les costaba mucho coordinar la inhalaci�n, puso una bolsa de pl�stico en el extremo superior del contenedor, sujeta con un el�stico y despu�s de ello la idea se industrializ� y naci� una gran variedad de aeroc�maras; las m�s conocidas son la Aerochamber, que tiene dos v�lvulas para evitar la p�rdida del aerosol durante la espiraci�n, la Volumatic, que es para adultos y ni�os mayores y la Babyhaler, que tambi�n tiene v�lvulas. El problema de la mayor�a de las aeroc�maras es que son de pl�stico, material que genera mucha electricidad est�tica y atrae a las part�culas del aerosol; por esto, en Suecia se cre� una aeroc�mara de acero inoxidable, material que no se carga de electricidad est�tica y evita la adherencia de las part�culas. En teor�a, con esta aeroc�mara el paciente obtiene m�s medicamento en cada inhalaci�n. En Chile acaba de salir al mercado una aeroc�mara de aluminio, que se debe evaluar (Fig. 8).

Figura 8. Tipos de espaciadores A: Aerochamber. B:Volumatic. C: Babyhaler.D: Aeroc�mara sueca de acero inoxidable.

En Chile, el primer inhalador de polvo seco fue el Spinhaler; actualmente el Turbohaler y el Diskus (Acuhaler) son los inhaladores de este tipo m�s difundidos en el mercado. El Diskus es un sistema que tiene una cinta de aluminio larga y peque�as celdas que contienen el medicamento en polvo, de modo que al girar las celdas se abren y el polvo queda listo para ser inhalado. Los inhaladores de polvo seco no requieren coordinaci�n entre el acto de presionar y el de aspirar, como los IDM: basta que se aspire el medicamento y �ste ingresa; las part�culas se depositan mejor en la v�a a�rea y llegan m�s a la periferia, pero para usarlos se necesita tener cierta capacidad de flujo inspiratorio, de modo que se prescriben desde los cinco a�os de edad (Fig. 9).

Figura 9. Inhaladores de polvo seco.

Comparaci�n entre IDM, inhaladores de polvo seco y nebulizadores

Existen varios estudios que comparan la cantidad de droga que entregan los IDM, los inhaladores de polvo seco y los nebulizadores. De estos estudios se concluye que: el tama�o de las part�culas que llegan a la v�a a�rea fluct�a entre 1 y 10 micras; el dep�sito de droga en la v�a a�rea fluct�a entre 5% y 10% con el IDM, sube a 9% a 30% con el inhalador de polvo seco y con el nebulizador fluct�a entre 2% y 10%; el dep�sito en la orofaringe cuando no se utiliza espaciador es mucho mayor con el IDM que con el inhalador de polvo seco; con el nebulizador es escaso; el IDM requiere coordinaci�n y apnea, los otros no.

El IDM permite administrar dosis peque�as en cada inhalaci�n, pero tiene la gran ventaja de que se puede aplicar las pulsaciones en forma repetida, permitiendo entregar mayor cantidad de droga a largo plazo. Con el inhalador de polvo seco ocurre lo mismo, mientras que con el nebulizador no se puede aumentar mucho la dosis, porque la soluci�n nebulizada cambia su osmolaridad y pueden provocar broncoespasmo u otras reacciones adversas (1).

Con los IDM y los inhaladores de polvo seco no hay riesgo de contaminaci�n; con las nebulizaciones s� existe este riesgo. En algunos pa�ses los pacientes se nebulizan en su domicilio, pero nadie certifica que el nebulizador est� est�ril, de modo que se puede inhalar part�culas bacterianas o virales y un cuadro banal se puede complicar con una infecci�n grave. Mientras se nebuliza a un paciente portador de adenovirus o de virus respiratorio sincicial el paciente tose y estornuda, eliminando gotitas cargadas de part�culas virales que pueden contagiar a los pacientes cercanos, lo que no sucede con el IDM. El nebulizador facilita la diseminaci�n de las infecciones cuando los pacientes est�n muy pr�ximos entre s�, como ocurre en los servicios de urgencia (1).

El inhalador de polvo seco no se puede usar en un paciente con obstrucci�n bronquial importante, porque su flujo inspiratorio es insuficiente, mientras que el IDM con aeroc�mara permite entregar suficiente droga, incluso m�s que con la nebulizaci�n. El IDM es m�s econ�mico que la nebulizaci�n, que requiere mascarilla, nebulizador, ox�geno o aire medicinal, de modo que es de mayor costo. Adem�s, el nebulizador se deber�a desechar una vez que se utiliza (1).

En un estudio se compar� tres tipos de nebulizadores, entre ellos el nebulizador Pari, que entrega el producto cada vez que el paciente inspira, con lo que se reduce la p�rdida. La entrega de droga oscil� entre 10 y 15%, el resto de la droga se perdi� en el ambiente o qued� en el sistema, salvo con el AeroEclipse, que no est� disponible en Chile. El estudio se realiz� con un modelo de pulm�n y faringe simulados en los que se fue midiendo, mediante filtros, la cantidad de sustancia que se entregaba con nebulizadores de flujo constante gatillados por la respiraci�n, como el Pari, y nebulizadores dosim�tricos (2).

En Chile, los estudios que comparan tipos de inhaladores son escasos. En un trabajo de V�squez y L�pez se compar� IDM de salbutamol y de mezcla de salbutamol y beclometasona dipropionato, analizando la concentraci�n total por dosis; se determin� que cada dosis deb�a tener entre 80 y 120% del rango permitido y la fracci�n respirable deb�a estar sobre 35. De ocho productos que conten�an salbutamol, tres no entregaban la dosis en forma constante y homog�nea, sino que era variable a medida que se entregaban los pulsos; dos productos no alcanzaban a entregar 80% del total de droga por dosis, es decir, en vez de 100 microgramos entregaban menos de 80 por cada pulsaci�n; dos productos exced�an la dosis y de los ocho IDM analizados, s�lo uno cumpli� con los requisitos. Un an�lisis realizado a otros cuatro productos que conten�an ambos principios activos revel� que s�lo en dos de ellos se presentaron desviaciones superiores al 10% de variaci�n permitido. Con respecto a la beclometasona, uno los productos entregaba esta droga en exceso y los otros dos productos no alcanzaban a entregar el 35% de la fracci�n respirable en todas las mediciones y, adem�s, entregaban menos de las 200 dosis declaradas en el envase En conclusi�n, si bien los IDM son la mejor forma de administrar medicamentos por la v�a inhalatoria, la calidad de los productos que existen en el mercado no es homog�nea (3).

Las crisis asm�tica o bronquitis obstructivas, que generan gran demanda en los servicios de urgencia en invierno, deben ser manejadas con IDM y no con nebulizadores, como lo demostr� un estudio en que se compar� el VEF1 y el PEF en pacientes tratados con estas alternativas y no se encontr� diferencia en la respuesta con ambas modalidades (4)

Figura 10. La respuesta del VEF1 es similar en pacientes tratados con IDM versus nebulizaci�n.

En un metaan�lisis realizado por el Dr. Jos� Antonio Castro, de la Universidad Cat�lica de Chile en conjunto con el Dr. Rodrigo, uruguayo, se revisaron 256 trabajos, de los cuales 25 cumpl�an con todas las variables y 6 se hab�an realizado en lactantes. En uno de estos trabajos no hubo diferencias, mientras que en los otros cinco se encontr� que el IDM adosado a una aeroc�mara con v�lvula era m�s eficiente que el nebulizador. Los autores concluyeron que es mejor administrar un beta-agonista con IDM y aeroc�mara con v�lvula que con nebulizador, ya que la primera modalidad reduce en forma significativa la tasa de hospitalizaci�n y permite entregar mayor dosis en el mismo tiempo con s�lo repetir los puff (5).

Finalmente, en una revisi�n Cochrane en que se incluy� a 2.066 ni�os y 614 adultos provenientes de 25 estudios en pacientes hospitalizados, se encontr� que, en los ni�os, la duraci�n de la estad�a en el servicio de urgencia fue significativamente m�s corta cuando se utiliz� una c�mara espaciadora, mientras que en los adultos el par�metro fue similar con los dos m�todos de administraci�n, IDM o nebulizaci�n. La respuesta medida por PEF y VEF1 tambi�n fue similar con los dos m�todos. La frecuencia del pulso fue inferior en los ni�os que usaron aeroc�mara e inhalador que en los que usaron nebulizador, es decir, tuvieron menos taquicardia. Los autores concluyeron que: los IDM con c�mara espaciadora produjeron resultados al menos equivalentes a la administraci�n mediante nebulizador; y que los IDM con c�mara espaciadora pueden tener ventajas sobre los nebulizadores para el tratamiento del asma con beta-agonistas en ni�os con crisis de asma, incluyendo menor riesgo de infecci�n y de diseminaci�n de infecciones hacia otros pacientes.

Referencias

Aerosol Therapy. G.C. Khilnani and Amit Banga Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India. Indian J Chest Dis Allied Sci 2008; 50: 209-219.
Performance Comparison of Nebulizer Designs: Constant Out-put, Breath-Enhanced, and Dosimetric. Respiratory Care, February 2004 Vol. 49 N� 2.
V�squez R., L�pez F., C�ceres H. Arangua V. (2004). Evaluaci�n de inhaladores de dosis medida para uso oral formulados con salbutamol y/o beclometasona dipropionato. Trabajo realizado en la Secci�n Qu�mica del Subdepartamento Qu�mico-Anal�tico. Depto. Control Nacional.
Rev Med Uruguay 1994; 10: 20-28.
Castro-Rodr�guez J., MD, Rodrigo G. MD, Beta-agonists through metered-dose inhaler with valved holding chamber versus nebulizer for acute exacerbation of wheezing or asthma in children under 5 years of age: A systematic review with Meta-analysis. The Journal of Pediatrics August, 2004.

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