Tabaquismo: reseña histórica

La primera evidencia de tabaquismo data del año 692 d.c. y se encuentra en un dibujo maya, grabado en piedra, en el que se representa a un sacerdote en el acto de fumar. Posteriormente el hábito se difunde desde América Latina hacia el resto del mundo gracias a Cristóbal Colón, cuyo acompañante, Rodrigo de Jerez, fue el primer fumador fuera de las Américas. En el siglo XVI se atribuye al tabaco propiedades medicinales contra dolores de cabeza, de estómago, de ijada y de muelas y contra “envaramientos de las cervices y pasiones de junturas”, “hinchazones o apostemas frías”, “heridas”, “llagas viejas” y “tiñas”, según Nicolás Monardes, destacado médico y botánico español del siglo XVI. Sin embargo, en la misma época la Iglesia es un fuerte detractor, aduciendo que sólo Satanás puede conferir al hombre la propiedad de expulsar humo por la boca, motivo por el cual Rodrigo de Jerez es condenado a pasar varios años en un calabozo. En el siglo XIX Reimann descubre la nicotina y se construye el primer prototipo de máquina de hacer cigarros, lo que favorece la extensión del tabaquismo. En el siglo XX se considera que fumar es signo de alto nivel, de modo que entre las luchas por la emancipación, las mujeres reclaman el derecho a fumar. La primera y segunda guerras mundiales contribuyen en gran parte a la epidemia del tabaco, porque se premia a los soldados con cajetillas de cigarrillos. Luego aparecen los primeros cigarrillos con filtro, a los cuales se atribuye efectos beneficiosos para la salud.

Epidemiología del tabaquismo

La epidemia del tabaco se desarrolla en cuatro etapas: en la primera se extiende rápidamente el tabaquismo; en la segunda, el consumo de éste empieza a disminuir; en la tercera etapa, que comienza 10 a 15 años después de la primera, aparecen las enfermedades asociadas al consumo de tabaco; y en la cuarta etapa se produce una declinación de estas enfermedades. Las distintas regiones del mundo se encuentran en diferentes etapas: países muy desarrollados, como Europa y los Estados Unidos, están en la cuarta etapa, es decir, las enfermedades asociadas al tabaquismo están en fase de estabilización o disminución; en cambio, en algunos países subdesarrollados recién está comenzando el consumo de tabaco (1). Chile se encuentra en la etapa 3, donde todavía están en aumento las complicaciones de las enfermedades asociadas al tabaco (Fig. 1).

Figura 1. Fases de la epidemia del tabaco.

En un estudio efectuado en el Reino Unido se encuentra que el tabaquismo, que históricamente tenía una prevalencia significativamente más alta en los hombres, ahora es cada vez más frecuente en las mujeres, alcanzando en el año 2000 el mismo nivel que en los hombres. Por otra parte, a pesar de que la publicidad en torno al tabaquismo busca asociar el hábito de fumar a mayor status socioeconómico, la mayor prevalencia de tabaquismo se observa en la gente más pobre y en este segmento de la población el hábito ha aumentado en forma más marcada que en el nivel más alto, entre 1973 y 1993. Las mismas diferencias se observan entre países desarrollados y subdesarrollados (Fig. 2).

Figura 2. Evolución de la prevalencia del hábito de fumar en la población del Reino Unido entre 1973 y 1993, según nivel socioeconómico.

A nivel latinoamericano, las cifras indican que en 2002 hubo alrededor de 5 millones de muertes en el mundo debido al tabaquismo, de las cuales 600.000 ocurrieron en América Latina. Si continúa la misma tendencia se estima que en 2030 morirán 10 millones de personas por esta causa y 70% de estas muertes ocurrirá en países en vías de desarrollo. La prevalencia de tabaquismo en el continente americano es aproximadamente 30%, a nivel mundial es 29% y, de acuerdo al último informe del Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) de 2004, en Chile alcanza a 42,5% (44,8% en hombres y 40,4% en mujeres). 4.779.653 chilenos sufren de tabaquismo, lo que le otorga al país el triste privilegio de tener la prevalencia más alta de América Latina, junto a Argentina. La tendencia en el consumo de tabaco de la población chilena se mantiene estable entre 1998 y 2004 en los hombres, mientras que en las mujeres aumenta en forma persistente en ese período: los casi diez puntos porcentuales de diferencia en la declaración de consumo de cigarrillos entre hombres y mujeres en 1998 se reducen a menos de la mitad en 2004 (Tabla I).

Tabla I. Prevalencia del tabaquismo en Chile 1998-2004.

En Chile, los fumadores fuman un promedio de 8,2 cigarrillos diarios (Encuesta de Salud, 2003. Ministerio de Salud. Chile); pero además de la cantidad de cigarrillos que fuman los chilenos en promedio según sexo y edad, es importante observar cómo aumenta el consumo a medida que aumenta la edad entre 17 y 65 años, con declinación posterior debido a que después se presenta gran cantidad de complicaciones y muertes en relación con el tabaquismo (Fig. 3).

Figura 3.Proporción de fumadores que declara fumar diariamente 10 o más cigarrillos.

Un aspecto muy importante es la tendencia al aumento del tabaquismo en los jóvenes. La declaración de consumo de cigarrillos en el último mes entre los escolares de octavo básico a cuarto medio alcanza la tasa más alta de consumo en 1997; a partir de 1999 el consumo desciende progresivamente en los varones, en forma leve pero persistente, mientras que en las niñas aumenta hasta superar el nivel de sus pares masculinos. Cabe mencionar que las tasas de consumo de cigarrillos entre los estudiantes son siempre más altas en mujeres que en hombres en toda la serie de estudios nacionales efectuados en población escolar. Alrededor de 25% de los menores de 15 años en Chile fuma, según señala la encuesta mundial de tabaquismo en jóvenes (EMTA) del año 2003. La mayoría se inicia en el consumo a los 12 años de edad y muchos empiezan antes de los 10 años: 17% en Tarapacá y 19% en la Región Metropolitana. Uno de cada tres escolares de 13 a 15 años fuma en la Región Metropolitana, lo que ubica a los estudiantes chilenos como los que más fuman entre los cien países encuestados (Fig. 4).

Figura 4. Tendencias del tabaquismo en varones y mujeres adolescentes. Quinto Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar (octavo básico a cuarto medio, 1997, 1999, 2001, 2003, Santiago de Chile.

Si se compara a los escolares chilenos con los de Estados Unidos se observa que, a pesar de la disminución en las tasas de consumo de cigarrillos entre los escolares de Chile que se registra desde 1999, los alumnos de octavo básico, segundo medio y cuarto medio fuman el doble que sus similares de Estados Unidos. La comparación se hizo usando metodologías similares, mediante encuestas autoaplicadas en la sala de clases, en el mismo año, 2003. Los datos de Chile corresponden al Quinto Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar y los de Estados Unidos, a la encuesta nacional “Monitoring the Future”, que realiza anualmente la Universidad de Michigan por encargo del National Institute on Drug Abuse (NIDA) (Fig. 5).

Figura 5. Tabaquismo en la población escolar de octavo básico, segundo medio y cuarto medio. Comparación entre Chile y Estados Unidos 2003.

En Chile, el Ministerio de Salud estima que 17% de la mortalidad total del año 2002 es atribuible al tabaquismo: de las 13.844 muertes, 23% fueron causadas por cáncer, 14% por enfermedades respiratorias y 63% por problemas cardiovasculares. En relación a la prevalencia de tabaquismo entre los funcionarios de salud, en la encuesta de tabaquismo efectuada por Bello, del Instituto Nacional del Tórax a 21.000 funcionarios de la salud de todo el país, con un cuestionario muy simple, se encontró una prevalencia general de tabaquismo de 41%, similar a la de la población general (2). En el contexto de un programa de tabaquismo, en la sección de enfermedades respiratorias del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (HCUCH) se aplicó la misma encuesta de Bello a los funcionarios, con el objetivo de hacer un diagnóstico de la situación de tabaquismo al interior de nuestra institución y elaborar estrategias dentro de la institución para después aplicarlas afuera. La encuesta se respondió en forma escrita, por mail o directamente. Se clasificó a los fumadores en diarios y ocasionales, según fumaran menos de un cigarrillo al día o menos de 7 cigarrillos a la semana, respectivamente. Se consideró como ex fumadores a todas las personas que estuvieron sin fumar por seis meses o más y como no fumadores a quienes nunca fumaron. Contestaron la encuesta 686 personas, lo que corresponde a 22,75% de los funcionarios del hospital, la mayoría mujeres (67,3%), de 42 años de edad promedio. La prevalencia de tabaquismo en este grupo de funcionarios del HCUCH es de 38% (Fig. 6).

Figura 6. Prevalencia general de tabaquismo en funcionarios del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

La cifra es mayor en mujeres (40,3% versus 34,9% en hombres), pero aunque la diferencia no es significativa entre ambos géneros, contrasta con la encuesta de Bello donde la prevalencia de tabaquismo resultó mayor en los hombres. En los segmentos de médicos y otros profesionales el consumo de tabaquismo reportado fue significativamente menor que en los otros estamentos, lo que pareciera concordar con la asociación descrita previamente entre tabaquismo y nivel socioeconómico y cultural, dado que podríamos suponer que, por ejemplo, los médicos están muy bien informados acerca de los daños del tabaquismo (Fig. 7).

Figura 7. La prevalencia de tabaquismo en la población de médicos y otros profesionales es significativamente menor que en los demás estamentos.

Si bien gran parte de los encuestados (80%) no permite que se fume en su hogar, hay una diferencia significativa en la permisividad para fumar según la situación actual de tabaquismo: casi un tercio de los fumadores lo permite y el porcentaje es significativamente menor en los no fumadores, lo cual es importante, porque se sabe que si se fuma dentro del hogar el riesgo de tabaquismo en los hijos es mayor. Al analizar la adicción en términos de cuánto tiempo pasa desde que la persona despierta hasta que fuma su primer cigarrillo, si bien las mujeres tienen mayor prevalencia de tabaquismo, los hombres son más adictos: alrededor de 43% de ellos fuma el primer cigarrillo antes de una hora desde el despertar, en comparación con 23% de las mujeres. Por otra parte, 89,5% de los encuestados, fumadores o no, apoyan una campaña por un ambiente laboral libre de humo de tabaco.

Las conclusiones que nosotros obtuvimos de este estudio son las siguientes:

• La prevalencia de tabaquismo en los funcionarios del HCUCH es similar a la descrita en otros estudios.
• Llama la atención que las mujeres tienen mayor proporción de tabaquismo activo.
• La diferencia significativa en la proporción de fumadores según estamento sugiere una relación con el nivel educacional.
• Los funcionarios del HCUCH en su gran mayoría apoyan una campaña por un ambiente libre de humo de tabaco.

Consecuencias de la adicción al tabaco

La nicotina es un droga psicoactiva que induce un estado de euforia similar al que producen las anfetaminas, la cocaína y los opiáceos. Cuando un adicto suspende el consumo de tabaco siempre se produce un síndrome de abstinencia que se caracteriza por disforia, ánimo depresivo, insomnio, irritabilidad, frustración, ira, ansiedad y dificultad para concentrarse. En el DSM-IV se incluye a la nicotina dentro del grupo de sustancias que producen abuso y dependencia. Es importante saber que el ser humano tiene una significativa predisposición a abusar de drogas y sustancias y es frecuente que caiga en la adicción: 27% de las personas tiene algún grado de abuso de alguna sustancia piscoactiva en el transcurso de la vida, por ejemplo existe una significativa proporción de la población que es dependiente de benzodiacepinas. Según el DSM-IV, para establecer el diagnóstico de abuso de sustancia se debe cumplir por lo menos tres de los siguientes criterios durante un periodo de por lo menos doce meses:

1. Tolerancia.
2. Privación.
3. Uso de la sustancia en una cantidad mayor o por un período mayor de tiempo que lo indicado.
4. Deseo persistente o esfuerzos inútiles para detener o controlar el uso de la sustancia.
5. Emplear gran cantidad de tiempo en actividades para obtener la sustancia, usarla o recuperarse de sus efectos.
6. Reducción de actividades laborales, sociales y recreativas por el uso de la sustancia.
7. Uso de la sustancia pese al conocimiento de las consecuencias (físicas o psíquicas).

Existen diferentes sustancias capaces de producir dependencia o adicción, pero antes de llegar a este punto, algunas de ellas inducen una etapa de abuso; así ocurre con el alcohol, los sedantes y la cocaína. Sin embargo, la nicotina es tan adictiva, incluso más que la cocaína, que carece de la etapa de abuso en la que, en el caso de otras drogas psicoactivas, es posible intervenir para evitar que la persona llegue a la adicción (Tabla II).

Tabla II. Potencial de abuso y dependencia de diferentes sustancias.

En un estudio británico prospectivo en el que se siguió a 34.439 médicos entre 1951 y 2001 (3), se encontró que los médicos fumadores viven 10 años menos que los no fumadores (Fig. 8).

Figura 8. Mortalidad y tabaquismo: 50 años de observaciones en médicos británicos de sexo masculino.

En la Fig. 9 se observa que la mayor parte de las muertes tiene relación con el tabaquismo: enfermedades cardiovasculares y cáncer.

Figura 9. Mortalidad relacionada con el hábito de fumar: 50 años de observaciones en médicos británicos de sexo masculino.

Beneficios de abandonar el hábito de fumar

Un aspecto muy importante es que siempre es beneficioso dejar de fumar, independiente de la edad. En un estudio británico prospectivo en el que se siguió a 34.439 médicos entre 1951 y 2001 (3), se encontró que los médicos fumadores viven 10 años menos que los no fumadores. Sin embargo, los médicos que dejaron de fumar alrededor de los 60 años de edad, lograron en promedio 3 años más de sobrevida; los que cesaron el tabaquismo a los 50 años aumentaron la diferencia en 6 años en comparación con los que siguieron fumando; los que dejaron de fumar a los 40 años tuvieron casi la misma sobrevida que aquéllos que nunca fumaron; y la sobrevida fue igual a la de la población no fumadora en los que abandonaron el hábito antes de los 30 años de edad. Por lo tanto, hay mucho daño atribuible al tabaquismo, pero también hay mucho beneficio al dejar de fumar. Otros beneficios de la suspensión del tabaquismo se extienden a las familias de los fumadores: mejora la calidad de vida y se prolonga la sobrevida, tanto de los fumadores como de quienes conviven con éstos, sea en el ambiente laboral o en el hogar; a nivel de sociedad, la suspensión del tabaco conlleva una disminución de gastos en salud por enfermedades secundarias al tabaco, disminución del ausentismo laboral y disminución de los efectos nocivos del tabaquismo en lugares públicos e incluso de los costos por limpieza y por daño de muebles, ropa, etc. por culpa del tabaco.

El beneficio de dejar de fumar empieza exactamente en el momento en que se suspende el tabaquismo y sigue disminuyendo durante 10 a 15 años después de la suspensión. Por otra parte, los ex fumadores viven más que los fumadores activos, independientemente de la edad en que suspendan el tabaquismo. Con respecto al cáncer pulmonar, el riesgo de morir a los 10 años es 30% a 50% del que presentan los fumadores. De igual forma, al año de la suspensión del hábito el riesgo de morir por enfermedad cardíaca disminuye a la mitad y después de un infarto del miocardio la suspensión del tabaco tiene una relación costo-beneficio incluso más favorable que las terapias estándar. Finalmente, al dejar de fumar se obtiene un rápido beneficio en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) independiente de la edad. Se sabe que el VEF1 disminuye gradualmente, pero no más de 30 ml/año; en los fumadores activos esta disminución es mucho más marcada, pero si se suspende el tabaquismo la pendiente de caída vuelve a ser como la de los no fumadores (Fig. 10).

Figura 10. Efecto de abandonar el hábito de fumar sobre la caída del VEF1.

Tratamiento del tabaquismo

Es muy difícil dejar de fumar sin intervención alguna. Se ha visto que 60% de los fumadores al menos piensan en dejar de fumar, 30% trata de hacerlo por sus propios medios y de ese 30% sólo 2% a 3% tiene éxito. A lo largo de la vida quizás la mayoría de los fumadores terminan siendo ex fumadores, pero muchas veces esto ocurre muy tarde, desde el punto de vista médico. Las terapias para el tabaquismo pueden ser psicoconductuales, farmacológicas u otras terapias. El tratamiento psicológico incluye los programas de autoayuda, la consejería breve y la consejería grupal. El tratamiento conductual incluye las terapias aversivas y el ejercicio.

Los programas de autoayuda para fumadores se caracterizan por la ausencia de contacto intensivo con el terapeuta; se entregan a través de un libro que el paciente debe leer.

La consejería breve consiste en una serie de consejos otorgados por el equipo médico con el objetivo es ayudar e incentivar a los fumadores interesados en suspender el hábito; es algo que todos los profesionales de la salud deberían hacer siempre. Sobre la utilidad de dar consejos en la atención diaria de pacientes, en un análisis de 17 trabajos publicados en la literatura mundial se encontró que la consejería se asocia a un leve incremento en la tasa de suspensión del hábito tabáquico, entre 1 y 3%, lo que puede parecer una cifra baja, pero es muy significativa a nivel poblacional, ya que gran cantidad de personas puede recibir consejería sin costo adicional y en forma reiterada (4). Se estima que si se aplicara consejería en cada atención médica en Chile, 100.000 personas dejarían de fumar en un año; sin embargo, varios estudios demuestran que los médicos son poco llanos a entregar consejo breve. Para efectuar la consejería se debe desarrollar las habilidades necesarias y aprender a adecuarse a las características de cada paciente. Por ejemplo, a un adolescente no le interesa lo que le pueda pasar a largo plazo, pero sí la mala capacidad física y la baja de rendimiento asociados con el tabaquismo; a la persona de edad le importa el riesgo para su salud; a las mujeres, el desarrollo precoz de arrugas y a los padres, el daño que pueden inflingir a sus propios hijos. La consejería se puede realizar a nivel individual, grupal o por vía telefónica. Para la consejería individual se requiere un entrenamiento que además permita identificar la etapa en la que se encuentra el fumador. En general, de 25 pacientes que se someten a consejería individual sólo uno logra suspender el tabaco (5).

En el proceso de abandono del tabaquismo existen varias etapas: en la etapa de precontemplación el individuo no piensa en dejar de fumar; en la etapa de contemplación lo piensa, pero los contra pesan más que los pro para suspender el tabaquismo; la etapa de preparación es el mejor momento para realizar una intervención, porque el paciente sí quiere dejar de fumar y los pro son más que los contra; en la etapa de aversión, el paciente trata de dejar de fumar, solo o con ayuda del médico o terapeuta; la etapa de mantención es la etapa de abstinencia. El profesional debe identificar cada etapa para entregar el mejor apoyo. En el caso de que se trate de un paciente difícil, por ejemplo con algún trastorno psiquiátrico, podría ser necesario derivarlo. En el Instituto Nacional del Tórax se realizan consejerías grupales; la experiencia ha demostrado que el resultado es mejor que no aplicar ninguna terapia u ofrecer terapias de autoayuda, pero son difíciles de implementar, porque además de médico se requiere psicólogo, personal entrenado, horas disponibles y que los pacientes estén interesados en asistir a las sesiones grupales. Debido a lo extensa que puede ser una terapia personal, se puede reemplazar por la consejería telefónica, que puede ser de tipo proactivo, en que el consejero llama al fumador, o reactivo, en que el fumador llama a una línea telefónica. Otra modalidad proactiva que tiene muy buenos resultados es llamar a aquella persona que está dejando de fumar para ver cómo se encuentra.

Las terapias aversivas son diferentes técnicas antitabaco que consisten en entregar una experiencia negativa al fumar. La más estudiada y que tiene mejores resultados es la terapia “rapid smoking”, que consiste en fumar una gran cantidad de cigarrillos en un corto tiempo con la intención de producir molestias, como náuseas; sin embargo, produce altos niveles de nicotina y monóxido de carbono, que pueden ser perjudiciales en un paciente cardiópata. Entre otras terapias aversivas se han descrito los enjuagues bucales y la descarga de 9 voltios autoadministrada, descritas en trabajos de los años 60-70.

El ejercicio es una alternativa terapéutica saludable. Si bien hay controversia en la literatura al respecto, se ha descrito que el ejercicio moderado reduciría la mayor parte de los síntomas negativos de la abstinencia y disminuiría las recaídas. En un estudio publicado en 2001 se encontró que varios de los síntomas de abstinencia, como depresión, cansancio y deseo de fumar, entre otros, disminuyeron con el ejercicio, lo que no ocurrió con otras alternativas, como por ejemplo ver un video educativo.

Las terapias de reemplazo se pueden plantear una vez que se identifica con seguridad la adicción a la nicotina. Los pacientes adictos fuman muy rápido, luego de despertar aspiran profundamente el humo, fuman mucho y evitan la asistencia a lugares donde no se puede fumar, características que se pueden pesquisar, por ejemplo mediante una encuesta simple de seis preguntas y permite determinar el grado de dependencia según el puntaje: si es alto, es poco probable que con las medidas mencionadas se logre un resultado favorable. Ante dicha situación, se debe evaluar si se requiere terapia de reemplazo con sustitutos de la nicotina. En Chile sólo se dispone de parches y chicles de nicotina, cuya eficacia contra placebo se ha comprobado, no implican mayor riesgo cardiovascular, se pueden asociar a terapias psicoconductuales y son costo efectivos: el parche versus placebo tendría 15 a 40% de éxito a un año (7). En otros trabajos la efectividad a un año no es tan buena, pero sigue siendo superior al placebo, con 12% de éxito para el chicle (8) y 15% para el parche (9). Es importante saber que la combinación de parches y chicles no mejora el resultado (10).

Terapias farmacológicas para el tabaquismo

Las terapias farmacológicas aprobadas por la FDA son el bupropión (anfebutamona) y la vareniclina.

El bupropión estimula la liberación de dopamina e inhibe la captura neuronal de dopamina y noradrenalina; la acción de la dopamina en el núcleo accumbens reduce el deseo de fumar y los disparos noradrenérgicos en el locus coeruleus atenúan el síndrome de abstinencia. El bupropión es la primera droga no nicotínica aprobada por la FDA y es efectiva, pero produce insomnio como efecto adverso en 30 a 40% de los casos; también se ha dicho que aumenta el riesgo cardiovascular, pero esto no se ha comprobado. En un estudio controlado en el que se comparó la administración de bupropión de liberación sostenida, parches de nicotina y bupropión asociado a parches durante seis y doce meses, se encontró que lo más eficaz es bupropión asociado a nicotina y que bupropión por sí solo es más efectivo que nicotina sola (Fig. 11). Con respecto a los efectos adversos, la terapia de reemplazo nicotínica puede producir reacciones cutáneas en la zona del parche, mientras que el bupropión puede producir insomnio como efecto adverso más importante (11).

Figura 11. Estudio controlado que compara bupropion, parche de nicotina o ambos.

Se describe que el bupropión tiene 23 a 33% de éxito en seguimientos de seis a doce meses (12, 13, 14). Este medicamento es fácil de usar: los tres primeros días se parte con un comprimido en la mañana, del cuarto al séptimo día se agrega un comprimido en la tarde, después de almuerzo y durante la segunda semana se debe acordar entre el médico y el paciente el día definitivo de dejar de fumar, al que le llamamos el día “D” Se le puede solicitar al paciente firmar un compromiso escrito para esto (Fig. 12).

Figura 12. Tratamiento del tabaquismo con bupropión.

La vareniclina actúa a nivel de los receptores de acetilcolina, que son sensibles a la nicotina, sobre los cuales actúa como agonista parcial. La nicotina ejerce una up regulation sobre estos receptores, lo que explica su capacidad adictiva. La vareniclina alivia la ansiedad y el síndrome de supresión por efecto agonista, es decir, simulando los efectos de la nicotina y también podría bloquear la satisfacción y el efecto de recompensa de la nicotina, por efecto antagonista. Existen dos estudios publicados en los que se compara vareniclina con placebo y bupropión, con resultados similares: ambos fármacos son significativamente mejores que placebo, con 33,5% de éxito en la semana 52, aunque la cifra baja a 25,4% en la semana 24 (15, 16). Por lo tanto, la recomendación es que se puede utilizar vareniclina como alternativa terapéutica sin necesidad de complementar con terapia de reemplazo nicotínica, pero sí con consejería, ya que no se conoce su eficacia por sí sola. El esquema de administración es similar al de bupropión: se parte con una dosis de 0,5 mg los tres primeros días, luego se aumenta a dos veces al día, en la mañana y en la noche, durante la segunda semana se aumenta la dosis a 1 mg y durante la segunda semana se escoge el día en que se cesará el tabaquismo (Fig. 13). El principal efecto adverso de vareniclina son las náuseas, que se presentan en al menos 30% de los casos.

Figura 13. Tratamiento del tabaquismo con vareniclina.

En cuanto a otras terapias, en un metaanálisis de veintidós estudios en que se comparó acupuntura y acupuntura sham (acupuntura ciega) no se obervó beneficio de esta alternativa de tratamiento; y de nueve trabajos en los que se intentó demostrar la efectividad de la hipnoterapia, tampoco se encontraron diferencias con la consejería o con no aplicar ningún tratamiento (17).

Dos estudios, uno de Noruega y otro de Dinamarca, sugieren la alternativa que muchos fumadores arguyen como modalidad para dejar el cigarrillo, que es la disminución del número de cigarrillos consumidos diariamente, lamentablemente no tiene ningún beneficio. En un estudio prospectivo que incluyó a 50.000 individuos que se siguieron entre 1970 y 2003 para evaluar específicamente la mortalidad, se observó que los consumidores de 20 cigarrillos o más que disminuyeron su consumo a 10 cigarrillos o menos de manera sostenida no disminuyeron en forma significativa su riesgo relativo de morir por cualquier causa.

Resumen

Los pacientes que intentan dejar de fumar por su propia cuenta tienen un porcentaje de éxito bastante bajo, máximo 3%; con una consejería adecuada esto mejora, pero no más allá de 10%. Las terapias farmacológicas mejoran significativamente el resultado y no se ha demostrado beneficios con otras terapias. A continuación se muestran los resultados de cada medida contra el tabaquismo.

• Paciente solo: 1 a 3%
• Consejo médico: 5 a 10%
• Terapia personal o grupal: 15%
• Reemplazo nicotinico: 20 a 25%
• Bupropión: 25 a 30%
• Vareniclina: 23 a 44%

El tabaquismo es la causa más importante de muerte y morbilidad en los países desarrollados; para los fumadores, el hecho de dejar de fumar puede ser la acción más importante que pueden hacer por su salud. Y por otro lado, ayudar a prevenir y detener el tabaquismo es una de las acciones más costo efectivas que los médicos y otros profesionales de la salud pueden hacer para mejorar la salud y prolongar la vida de sus pacientes y de la población.

Figura 1. Fases de la epidemia del tabaco.

Figura 2. Evolución de la prevalencia del hábito de fumar en la población del Reino Unido entre 1973 y 1993, según nivel socioeconómico.

Tabla I. Prevalencia del tabaquismo en Chile 1998-2004.

Figura 3.Proporción de fumadores que declara fumar diariamente 10 o más cigarrillos.

Figura 4. Tendencias del tabaquismo en varones y mujeres adolescentes. Quinto Estudio Nacional de Drogas en Población Escolar (octavo básico a cuarto medio, 1997, 1999, 2001, 2003, Santiago de Chile.

Figura 5. Tabaquismo en la población escolar de octavo básico, segundo medio y cuarto medio. Comparación entre Chile y Estados Unidos 2003.

Figura 6. Prevalencia general de tabaquismo en funcionarios del Hospital Clínico de la Universidad de Chile.

Figura 7. La prevalencia de tabaquismo en la población de médicos y otros profesionales es significativamente menor que en los demás estamentos.

Tabla II. Potencial de abuso y dependencia de diferentes sustancias.

Figura 8. Mortalidad y tabaquismo: 50 años de observaciones en médicos británicos de sexo masculino.

Figura 9. Mortalidad relacionada con el hábito de fumar: 50 años de observaciones en médicos británicos de sexo masculino.

Figura 10. Efecto de abandonar el hábito de fumar sobre la caída del VEF1.

Figura 11. Estudio controlado que compara bupropion, parche de nicotina o ambos.

Figura 12. Tratamiento del tabaquismo con bupropión.

Figura 13. Tratamiento del tabaquismo con vareniclina.

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