Resumen

En esta conferencia se analiza el efecto de la anestesia sobre el hígado durante la intervención quirúrgica, la más frecuente de las cuales es la colecistectomía. Se pasa revista al enfoque más adecuado frente a un paciente con sospecha de enfermedad hepática que va a ser sometido a operación, en lo que se refiere a la historia, exámenes de laboratorio, imagenología y biopsia hepática, y se describe la clasificación de Child-Pugh para estimar el riesgo y pronóstico de los enfermos.

Se expone el efecto de la anestesia en la colecistectomía, en pacientes portadores de cirrosis; luego se analiza la vía laparoscópica, en cuanto a sus contraindicaciones, sus posibles complicaciones y ciertos problemas que se suelen olvidar, como la prolongación del tiempo quirúrgico, la analgesia y los problemas derivados del alta precoz.

Por último, se revisa la anestesia en la obstrucción biliar y se destaca, como aspectos fundamentales, la premedicación y la monitorización; se analizan todos los aspectos que se deben considerar al enfrentar a un paciente que cursa con hepatitis viral y con ictericia post quirúrgica.

Introducción

El hígado es el órgano más grande del cuerpo, pero tiende a ser olvidado, porque rara vez presenta alteraciones, ni en su papel regulador de gran parte del proceso metabólico que nos mantiene vivos ni en su función como órgano de depósito y de síntesis.

La anestesia tiene poco efecto sobre el hígado, pero cuando las cosas salen mal se aprecia la real magnitud del problema. Entre las intervenciones quirúrgicas que se realizan en el hígado y el árbol biliar, una de las más frecuentes en el mundo es la colecistectomía, con frecuencia por vía laparoscópica; otras operaciones son la reparación del órgano después de un trauma, la resección en cuña, la lobectomía derecha extendida, la lobectomía izquierda, la exploración de los conductos biliares, la recolección y trasplante, y la operación de Kasai, ideada por un japonés, que se realiza en niños que sufren de atresia biliar congénita.

Evaluación general

El enfoque clínico de un paciente con sospecha de enfermedad hepática comienza con la anamnesis, el examen físico, exámenes de laboratorio como las pruebas hepáticas, los gases en sangre y el estudio hematológico, ya que en las enfermedades hepáticas es frecuente que se altere el sistema de la coagulación.

En cuanto a la imagenología, la ecografía es de suma importancia. La angiografía también es útil en cierto tipo de enfermedades; hoy en día, los radiólogos intervencionistas realizan una serie de procedimientos terapéuticos impresionantes, que antes exigían incluso cirugía abierta, como la colocación de catéteres o el bloqueo de ciertos vasos sanguíneos.

La biopsia hepática es indispensable en muchos pacientes con trastornos de este órgano; algunos de ellos pueden sufrir complicaciones, las que pueden llegar a ser letales en aquellos casos con compromiso de la coagulación; por eso, este procedimiento se debe efectuar con el máximo cuidado.

La endoscopía también cumple cierto papel en la evaluación de los pacientes con probable daño hepático.

Clasificación de Child-Pugh para estimar riesgo quirúrgico

En 1966, Child elaboró una clasificación de riesgo aplicable a la cirugía de shunt porto-cava, en pacientes con enfermedad hepática estructural. El grupo A tenía bajo riesgo, pero cuando la bilirrubina comenzaba a aumentar o la albúmina a descender, lo mismo que en presencia de ascitis o encefalopatía, el riesgo aumentaba considerablemente. Más tarde, Pugh agregó la prolongación del tiempo de protrombina e ideó el sistema de puntuación y agrupación de riesgo que se conoce como clasificación de Child-Pugh. Su importancia radica en que permite estimar el pronóstico de los enfermos; el riesgo de morbimortalidad peri e intraoperatoria aumenta marcadamente a medida que aumenta la puntuación de riesgo (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Riesgo quirúrgico en niños con cirrosis.

Figura 2. Score de Pugh para evaluar el riesgo quirúrgico en la cirrosis.

Si a esto se suman otros elementos, como infecciones concomitantes o cardiopatía asociada, el riesgo aumenta de manera importante. Algunos de estos aspectos se pueden mejorar con medidas médicas antes de la cirugía.

En cuanto a otros factores de riesgo quirúrgico, un aspecto que pocas veces se toma en cuenta es la alteración pulmonar en los pacientes hepatópatas. Hay buena evidencia acerca de los shunts, los aumentos de presión de la arteria pulmonar y los trastornos de difusión que ocurren en estos pacientes, y es importante tenerlos presente cuando un paciente anestesiado comienza a ventilar mal o a desaturarse. No se debe olvidar que los enfermos hepáticos pueden tener enfermedades cardiopulmonares asociadas.

Anestesia en colecistectomía y cirrosis

A modo de ejemplo, la mortalidad de la colecistectomía abierta, en pacientes con función hepática normal, es de 1%, sin grandes variaciones cuando se hace por vía laparoscópica. Este valor aumenta radicalmente a medida que se altera la función del hígado, según la clasificación de Child-Pugh, de manera que este tipo de intervención tan común no resulta fácil en pacientes con enfermedad hepática (Figura 3).

Figura 3. Tasa de mortalidad de la colecistectomía según función hepática.

Actualmente, la mayoría de los cirujanos realiza este procedimiento por vía laparoscópica, la que es más complicada que la vía abierta y que está contraindicada si el paciente es mal candidato para anestesia general o para laparotomía, o en presencia de una marcada obstrucción intestinal, situaciones que a veces no se toman en cuenta y que pueden causar dificultades.

Entre las contraindicaciones relativas, se puede mencionar el antecedente de operaciones múltiples, por el alto riesgo de adherencias, los trastornos hemorragíparos, los grandes tumores abdominales, la peritonitis, las infecciones intraabdominales y la obesidad grave.

También es preciso considerar las posibles complicaciones de la cirugía laparoscópica, que suelen olvidarse, como la perforación accidental, de asas u otros órganos, que puede ocurrir cuando el laparoscopio sale del campo visual del cirujano, y la hemorragia, cuya magnitud no es fácil de estimar con el laparoscopio o en la pantalla de TV.

También se puede generar enfisema, debido a la inyección de gas intra abdominal o neumotórax, si el paciente tiene algún agujero en el diafragma, condición que no es tan infrecuente. Esto impide ventilar bien al paciente, porque el gas pasa al tórax desde el abdomen. Por último, hay complicaciones generales, como la infección de la herida operatoria, las fallas del equipo o los cortes de luz, que obligan a convertir a cirugía abierta y que ya prácticamente no se ven.

En cuanto a la insuflación peritoneal, cabe recordar que el gas que se usa es dióxido de carbono y que, si se inyecta demasiado volumen, se pueden producir embolías o perforaciones diafragmáticas.

Otro aspecto que se debe considerar es que el tiempo quirúrgico puede ser muy prolongado. Algunos cirujanos creen, erróneamente, que por tratarse de cirugía laparoscópica no es dolorosa y se olvidan de indicar una analgesia adecuada. Por otra parte, se la ve como una cirugía casi ambulatoria, con un día de hospitalización y alta precoz, pero, para evitar dificultades, se debe tener un buen protocolo para determinar cuáles pacientes pueden salir de alta pronto y cuáles necesitan una estadía más prolongada en el hospital. La analgesia postoperatoria es un punto fundamental, que todo cirujano debe considerar.

Anestesia en la obstrucción biliar

En cuanto a los pacientes que tienen ictericia con patrón colestásico por obstrucción de la vía biliar, es importante tener en cuenta ciertos aspectos de la premedicación. Muchos se quejan de prurito, como parte de su cuadro, y algunos tienen bradicardia. Algunos medicamentos, como los opioides o las benzodiazepinas, pueden mostrar tiempos de acción más prolongados en estos casos y esto es preciso tenerlo presente al momento de administrar premedicación. En general, se trata de evitar la premedicación, a menos que sea necesaria. Muchos de estos pacientes tienen reflujo, por lo que el uso de fármacos antisecretores de ácido (antagonistas H2) es de gran utilidad.

Otro aspecto muy importante en estos pacientes es la monitorización de parámetros como pulso, presión arterial, presión venosa central, ECG, saturación de O2 y niveles de CO2 de fin de espiración (end title CO2), los que deben mantenerse en los rangos normales para evitar la reducción del flujo sanguíneo hepático, secundaria a hiperventilación, y la acumulación de CO2 propia de la hipoventilación, con la consiguiente respuesta catecolaminérgica y la disminución del flujo hepático secundaria.

También se debe medir la diuresis, porque muchos de los pacientes con ictericia intensa presentan infección del árbol biliar y son más propensos a presentar insuficiencia renal, la cual se puede evitar con hidratación adecuada y monitorización de presión venosa central. Tampoco se debe olvidar el control de la temperatura corporal y todos los aspectos derivados del bloqueo neuromuscular.

Anestesia en pacientes con hepatitis viral

Lo primero es examinar a los pacientes y conversar con ellos sobre su cuadro. Las hepatitis son causas frecuentes de daño hepático crónico e incluso, de hepatocarcinoma. El diagnóstico serológico es fundamental.

Si se trata de un cuadro agudo, el riesgo es bastante alto, por lo que es necesario evaluar conscientemente los beneficios y los riesgos del procedimiento anestésico, y postergarlo siempre que sea posible. Nunca se debe hacer laparotomía diagnóstica.

En muchos pacientes se puede tratar de una hepatitis alcohólica aguda o, con más frecuencia, de daño hepático crónico o cirrosis por alcohol; cabe recordar que es la mayor causa de daño hepático crónico en el mundo. En estos pacientes es de utilidad evaluar el riesgo mediante la clasificación de Child-Pugh ya mencionada.

Ictericia postquirúrgica

Los pacientes pueden presentar un aumento de la bilirrubina o estar francamente ictéricos luego de una intervención quirúrgica; en la gran mayoría de los casos, esto se resuelve espontáneamente y no se traduce en daño hepático; en general, los pacientes se sienten bien y no presentan mayor compromiso general. En caso contrario, si el paciente se siente mal, no come o tiene alteraciones en las pruebas hepáticas, se debe hacer el diagnóstico de hepatitis, cuya evolución por lo general no es muy buena, pudiendo ser francamente mala.

En el ser humano, el hígado tiene una notable capacidad de autoprotección frente a situaciones de hipoxia o hipotensión, y es frecuente, en las unidades de cuidado intensivo, ver a pacientes con complicaciones quirúrgicas que presentan insuficiencia cardíaca, renal o simplemente un coma, pero es muy raro verlos con insuficiencia hepática primaria. En general, la insuficiencia hepática es secundaria a la insuficiencia de otros sistemas.

En modelos animales se puede ver lo contrario: al inducir hipoxia, se produce una inducción del sistema enzimático del hígado, que lleva a daño hepatocelular; al comienzo, esto produjo confusión entre los científicos que investigaron los efectos de los anestésicos volátiles en modelos animales, esto es, antes de utilizarlos en humanos.

La causa de la ictericia post quirúrgica, en general, no es la anestesia utilizada. Para identificar la causa, se debe analizar la historia y el tipo de hiperbilirrubinemia, pensando en casos raros de ictericia primaria, como el síndrome de Gilbert y otros; es necesario examinar el sitio de la intervención, buscar la presencia de infecciones, determinar si el paciente recibió transfusiones de sangre, si está cursando una hepatitis viral aguda viral o si recibió otros fármacos potencialmente hepatotóxicos, como, por ejemplo, antibióticos.

La causa menos frecuente son los anestésicos utilizados; en casos muy raros, el halotano, que hoy en día se utiliza poco, puede causar daño hepático, cosa que es aún más rara con los otros agentes volátiles.

Algo de historia

Hace 25 años, hicimos el primer transplante de hígado, una operación muy compleja, en un paciente portador de un hepatoma, secundario a hepatitis crónica viral en ambos lóbulos hepáticos, en quien no se podía realizar una hepatectomía parcial, por lo que se programó una hepatectomía total y un trasplante de hígado.

Hace 25 años, se pensaba que con antisuero se podía evitar la infección del nuevo hígado con el virus de hepatitis, y no se hacía monitorización del paciente. La temperatura se tomaba con un termómetro común y la presión venosa central se determinaba sin equipamiento moderno. Eran frecuentes las grandes hemorragias y las transfusiones masivas durante la intervención (Figuras 4, 5, 6 y 7).

Figura 4. Cirugía hepática.

Figura 5. Cirugía hepática.

Figura 6. Cirugía hepática.

Figura 7. Cirugía hepática.

Los primeros transfusores rápidos bombeaban la sangre y no tenían ningún dispositivo de seguridad, como los actuales; se podía bombear aire o cualquier otra cosa, y se colocaba un calentador cerca. En la actualidad, son muy seguros y aunque antes los procedimientos eran de la misma calidad, se debe reconocer que los resultados son mejores ahora.

Figura 1. Riesgo quirúrgico en niños con cirrosis.

Figura 2. Score de Pugh para evaluar el riesgo quirúrgico en la cirrosis.

Figura 3. Tasa de mortalidad de la colecistectomía según función hepática.

Figura 4. Cirugía hepática.

Figura 5. Cirugía hepática.

Figura 6. Cirugía hepática.

Figura 7. Cirugía hepática.

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