Resumen

Uso de la información farmacológica para dirigir la anestesia

En la anestesia se utilizan bolos e infusión con sevoflurano. La técnica VIMA (volatile induction and maintenance of anesthesia) se aplica mediante inducción volátil y titulando su profundidad en el mantenimiento con bolos de la droga, tal como se hace con las drogas endovenosas: cuando se necesita una respuesta rápida, se administra un bolo. Para aumentar la rapidez de la infusión endovenosa se aumenta el goteo y, en el caso de las drogas inhaladas, se aumenta el flujo gaseoso. El sistema de entrega determina el procedimiento y la farmacocinética tiene distintos nombres, pero es igual.

Para realizar inducción con bolo de sevoflurano, se debe cargar el circuito de anestesia con 8% de sevoflurano y utilizar la mayor cantidad posible de óxido nitroso, con un flujo gaseoso razonable. Yo uso generalmente tres a cuatro litros por minuto, tres litros de óxido nitroso y uno de oxígeno. Se preoxigena con otra fuente y luego se practica la maniobra con el paciente. Cuando se le pregunta a los pacientes cómo huele, responden que huele a fruta o menta, siempre algo agradable.

Es un error pensar que el cebado de la máquina tome un largo rato, porque 90 segundos bastan para llenar el circuito de anestesia correctamente. Esto se debe hacer mientras se coloca el manguito de presión y el monitor de electrocardiograma y así la operación no se retrasa.

Luego se coloca la mascarilla, el paciente hace una inspiración profunda y se duerme rápidamente; la primera concentración espirada fue de alrededor de 6%. Después se sigue administrando 8% de sevoflurano a través de la mascarilla durante tres a cinco minutos más, y luego se intuba al paciente sin premedicación ni opioides, ni relajación muscular, sólo con sevoflurano.

Un punto de interés es que la presión arterial y la frecuencia cardíaca se mantienen bien con cinco minutos de sevoflurano al 8%. También es interesante que, frente al tiempo medio de efecto, que es de 2,5 minutos de sevoflurano en la vía aérea para producir un cambio en el cerebro, si se administra 8% en la vía aérea, se consiguen los mismos tres MAC o más en el cerebro, dentro de esos tres minutos; y se puede intubar al paciente en tres minutos si se ventila bien, lo que concuerda con la farmacología prevista.

Es importante reducir al mínimo los opioides y evitar los bloqueadores neuromusculares por dos motivos: las náuseas y la alerta. En la literatura se describe que la dosis de fentanilo guarda una relación directamente proporcional con la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, y que el efecto antiemético del ondansetrón, como el de otros antieméticos más débiles es inversamente proporcional a la dosis de fentanilo. En otras palabras, cuanto mayor sea la dosis de fentanilo utilizada, menos efecto tendrán los antieméticos. Por esta razón, conviene usar poco el fentanilo intraoperatorio y, cuando se use, hacerlo al final, en la analgesia postoperatoria.

En cuanto a la alerta, la Sociedad Estadounidense de Anestesiología registra los casos de reclamos cerrados, que son los que se resolvieron en los tribunales. Con la base de datos nacional relativa a estos casos se comprueba que la anestesia compuesta de opioides y bloqueadores neuromusculares, sin agentes volátiles, que se conoce como anestesia TIVA (total intravenous anesthesia) tiene dos a tres veces más riesgo de alerta intraoperatoria. Es un problema serio y por eso, en los Estados Unidos, la inmensa mayoría de las anestesias tienen base volátil. Algunos centros usan TIVA, pero no muchos, en parte por el costo, pero también por este problema (1).

Manejo del efecto farmacológico de los anestésicos

Para titular la profundidad de la anestesia con bolos es necesario, de preferencia, adelantarse a los cambios en el estímulo quirúrgico, o tratarlos con cambios adecuados en la concentración de los gases inhalados. Para aumentar la profundidad de la anestesia rápidamente y no dentro de dos, tres o cinco minutos, se debe aumentarla concentración en el vaporizador a 8% y utilizar un alto flujo gaseoso; para disminuir la anestesia, basta con cerrar el vaporizador y, si se desea un efecto rápido, subir el flujo de gas fresco. Tal es la ventaja efectiva de los agentes volátiles. Una vez que los agentes endovenosos están dentro del cuerpo, no hay nada que hacer, se debe esperar que se redistribuyan o se eliminen; pero los agentes volátiles se pueden eliminar por ventilación, lo que permite mayor flexibilidad en su manejo.

Algunas veces hay un solo estímulo, pero otras veces hay estímulos repetidos y, en tal caso, se necesita una anestesia general más profunda, la que se puede lograr con la administración de un bolo seguido de una infusión. En el caso que se describe, con sevoflurano, se aumenta el vaporizador a 8%, con lo que aumenta la concentración deseada, y luego se disminuye la cantidad entregada y se continúa con la infusión. O sea, se utiliza un bolo y luego se mantiene la infusión (Figura 1).

Figura 1.

Para disminuir la concentración de anestesia se aplica un flujo de gas fresco, con lo que la concentración de sevoflurano disminuye lentamente. Para que la anestesia disminuya con rapidez, se aumenta el flujo de gas fresco, con lo que la concentración inspirada cae a cero y la espirada hace lo mismo rápidamente.

Si el cirujano da la operación por terminada y luego debe reanudarla por algún motivo, se puede ajustar el nivel de anestesia con sevoflurano para arriba o para abajo, usando bolos para profundizar o aligerar la anestesia. Por ejemplo, en un caso el cirujano avisó que la operación había terminado, por lo que se disminuyó la anestesia con alto flujo de gas fresco, pero luego estimó que aún faltaba; se administró un bolo de sevoflurano al 8%, con lo que se profundizo rápidamente, se restableció la anestesia y el paciente dejó de moverse dentro de un par de segundos.

Con respecto a las otras drogas disponibles, en un estudio reciente se administraron bolos de sevoflurano o remifentanilo durante el mantenimiento de la anestesia. Los pacientes recibieron una inducción con sevoflurano, seguida de 1% de sevoflurano y remifentanilo a 0,1 microg/kg/min para mantenimiento. Si había una respuesta hemodinámica, al azar se administraba un bolo: un grupo recibía sevoflurano 8% a 6 L/min, y el otro, remifentanilo en dosis de 1microg/kg/min, un bolo importante, hasta que todo volviera a la calma. Eran operaciones mayores, que duraban tres a seis horas.

El número de veces que se debió ajustar la anestesia y el número de bolos necesarios fueron iguales en ambos grupos, alrededor de cuatro por paciente. Se determinó si los bolos lograban mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca bajo control, y se comprobó que la tasa de fracaso fue mayor y la de éxito menor, en el grupo con remifentanilo. El sevoflurano fue mucho más eficaz para controlar la respuesta hemodinámica, en bolo y con alto flujo de gases fresco, y fue mucho más eficaz que el remifentanilo para controlar los cambios de la presión arterial. Por otra parte, la sobrerreacción posterior al tratamiento, con caída de los parámetros hemodinámicas en más de 15% con respecto a los valores iniciales, también fue mayor en el grupo con remifentanilo (2).

Costos

El costo de la técnica de bolo con base farmacológica puede ser mayor, como ocurre con todo fármaco nuevo, pero lo más importante para el médico es la relación costo/beneficio. No se trata de administrar la anestesia más barata posible, sino de utilizar el mejor anestésico al menor costo posible.

Los datos que se entregan a continuación están en dólares americanos, pero los costos de las drogas son los que se tienen en Chile. El propofol en infusión continua, a 100 microg/kg/min, en un paciente de 70 kg, durante una hora, cuesta más de 18 dólares/hora. El remifentanilo, administrado al inicio en forma de bolo y utilizado posteriormente como droga principal para el mantenimiento de la anestesia (anestesia basada en remifentanilo), cuesta 24 dólares/hora.

Quizás la mejor manera de usar el remifentanilo no sea como droga principal. Se puede usar en combinación con un agente volátil, en vez de propofol, y evitar el problema del alerta intraoperatoria. Con el uso de remifentanilo como droga secundaria, en dosis de 0,1 mcg/kg/min, el costo disminuye a 9 dólares por hora y resulta más razonable (Tabla I).

Tabla I.

La gran ventaja de las drogas inhaladas es que los médicos pueden controlar el costo y esto se puede lograr de dos maneras. Una de ellas consiste en utilizar bajos flujos de gases frescos; cuando no se desea cambiar la profundidad de la anestesia, se puede usar el menor flujo posible de aire fresco, un litro por minuto o menos, para el mantenimiento. El único monitor que se necesita para esto es un oxímetro. Es grato tener muchos monitores modernos, pero en este caso no son necesarios.

Por otra parte, el uso del óxido nitroso permite reducir a la mitad el costo de mantenimiento por hora, porque medio MAC de óxido nitroso cuesta muchísimo menos que medio MAC de cualquier otro agente volátil. Por ejemplo, si se hace inducción con sevoflurano, los flujos necesarios para obtener un MAC a nivel cerebral se pueden calcular fácilmente con computadores que hacen la simulación. Por ejemplo, 4 litros/min de flujo de gases frescos, 3 litros/min de óxido nitroso y 1 litro/min de oxígeno, tardan los mismos 3 minutos para llegar al cerebro, a un costo de 4 dólares por inducción. En el mantenimiento, con 1 mcg/kg/min por una hora, el flujo de gases frescos también es de 1 litro/min con 50% de óxido nitroso, con un costo de 5 dólares por hora. Son costos muy razonables, pero pueden subir mucho si se utilizan flujos altos de gases frescos, lo que depende exclusivamente del médico. El costo de esta técnica puede resultar tan bajo como el de cualquier otra, o incluso ser menor.

Utilización clínica

Si se dispone de un fármaco que se puede introducir en el cuerpo y retirarlo con rapidez, conviene saber cómo se puede utilizar en la clínica. En los Estados Unidos, particularmente en tratamiento ambulatorio, aunque en cardiocirugía también se hace algo parecido, se está aplicando la denominada recuperación de vía rápida (fast track recovery), que es un proceso, facilitado y perfeccionado, de cuidado total del paciente.

Muchos opinan que hay que saltarse la primera etapa de recuperación e ir directamente al nivel 2 de cuidado. Por ejemplo, un paciente ambulatorio que se somete a anestesia general durante 30 a 45 minutos, al terminar la operación se incorpora y se sienta en el borde de la mesa de operaciones, se pone bata y zapatillas, camina dos o tres pasos hasta una silla de ruedas y se retira del pabellón en esa misma silla, o sea, prácticamente se aleja de la mesa caminando. No hay ningún truco, sólo se trata de una anestesia basada en la farmacocinética.

Es preciso conocer la farmacología y conocer el fármaco. ¿Con qué objeto? Se trata de que el paciente vuelva a hacer su vida normal lo antes posible, no sólo que sobreviva a la anestesia general. Para agilizar el proceso de recuperación, el único procedimiento es utilizar la cantidad correcta de anestesia general, es decir, la suficiente para sobrellevar la cirugía, pero no más. Esto permite obtener una recuperación rápida, un mejor resultado y una mayor satisfacción del paciente y del cirujano, además de complacer a los administradores, porque se ahorra dinero.

Hay, sin duda, otras maneras de implantar esta vía rápida, pero la aproximación farmacocinética del sevoflurano, con bolos e infusión, es la más fácil y la más segura para realizarla.

Conclusiones

Se ha presentado un enfoque farmacológico del uso de la anestesia volátil con sevoflurano.

Los aspectos farmacológicos que se deben tener en cuenta son los efectos en los distintos sistemas del organismo. Los efectos son mínimos en el sistema cardiopulmonar, en la vía aérea y en el sistema cardiovascular. Con estos efectos mínimos y con las características de solubilidad del fármaco se puede formular una anestesia dirigida con base farmacocinética, estructurada en técnicas de bolos e infusión con sevoflurano.

Figura 1.

Tabla I.

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