Resumen

Introducción

Sevoflurano es un anestésico de baja solubilidad sangre/gas lo que ha demostrado, desde el inicio de su uso en clínica, que se asocia con recuperación rápida, mayor que la de cualquier agente endovenoso. La experiencia acumulada y la continua investigación clínica y de laboratorio enseñan hoy día otras ventajas del agente. De este modo, un conocimiento actualizado de los anestésicos lleva a la necesidad de familiarizarse con la particular farmacocinética de este agente y las ventajas que puede entregar en clínica; se revisará entonces el concepto y la aplicación del bolo inhalatorio. Igualmente, resulta necesario conocer aspectos novedosos de la farmacodinamia del agente. Por este motivo, se verán los efectos de sevoflurano en hemodinamia cerebral y las evidencias que se han conocido sobre su efecto citoprotector y el concepto de preacondicionamiento.

Es importante conocer el efecto farmacológico de los anestésicos en el flujo sanguíneo cerebral. Se ha demostrado que con sevoflurano este flujo se mantiene constante; en cambio, con desflurano aumenta, lo mismo que la frecuencia cardíaca y la presión arterial. También se ha visto que la pérdida de la autorregulación cerebral se produce con menores concentraciones, en relación a lo que ocurre con sevoflurano (Figura 1).

Figura 1. Velocidad Flujo Sanguineo Cerebral (CBFV) luego de la introducción de desflurano y sevoflurano al Tiempo 0 (Nive l concentración alveolar mínima (MAC) y el aumento al Tiempo 2 P < 0,01. From: Bedforth: Anesth Analg, Volume 91(1). July 2000.1

El halotano se utiliza mucho todavía, debido al buen efecto que tiene en la vía aérea; sin embargo, produce mayor depresión cardiovascular que otros agentes disponibles. Esto se ha demostrado en varios estudios; en uno de ellos se analizó la evolución de la presión arterial sistólica y se observó que el grupo con halotano presentaba menor frecuencia cardíaca y menor presión arterial que el de sevoflurano. Lo anterior tiene particular importancia en niños; a ellos no se les puede administrar grandes dosis de halotano, porque se produciría un importante descenso de la presión arterial.

Preacondicionamiento anestésico

Este tema es nuevo en la farmacología de los agentes anestésicos volátiles. En animales de laboratorio, se habla de preacondicionamiento isquémico cuando se inducen breves períodos de isquemia, con el fin de aumentar la capacidad del miocardio para resistir episodios más prolongados. El preacondicionamiento se asocia con una menor cantidad de miocardio infartado, menor disfunción mecánica y menor incidencia de anomalías ultraestructurales después de la reperfusión, o sea, después de desaparecer la isquemia.

El preacondicionamiento con anestésicos volátiles (APC) es un fenómeno similar, pero en este caso se utiliza un anestésico en vez de un episodio isquémico. Se cree que ambos tipos de preacondicionamiento (anestésico e isquémico) se deben a la activación de canales de potasio, ATP dependientes, de modo que las drogas que afectan estos canales también actúan sobre el fenómeno protector.

Muchos estudios demuestran la utilidad del preacondicionamiento anestésico en animales. En seres humanos sólo hay información preliminar debida a un trabajo muy reciente que se realizó en 20 pacientes con indicación de by-pass coronario. Se dividieron en dos grupos: uno recibió infusión continua de propofol, en dosis de 2 a 4 mg/ml y el otro sevoflurano al 8%, ajustado para inducción y, posteriormente, para mantenimiento. Ambos grupos recibieron remifentanilo en un bolo y luego en infusión. Los grupos fueron similares en cuanto a la fracción de eyección preoperatoria, la duración de la cirugía, el cross clamp quirúrgico y el tiempo de by-pass (2).

Se monitorizó la presión de la arteria pulmonar, el gasto cardiaco y la respuesta del ventrículo izquierdo a la elevación de las extremidades inferiores, maniobra que lleva la sangre hacia el sistema circulatorio central. La frecuencia cardíaca se mantuvo constante con un marcapaso.

Después del by-pass, se observó que en el grupo con propofol las cifras de presión arterial media, fracción de eyección y presión máxima del ventrículo izquierdo, que reflejan el estado de la función cardíaca, fueron siempre inferiores a las cifras basales, o sea, la función quedó dañada por el by-pass realizado en el grupo con este medicamento. En cambio, en el grupo con sevoflurano el daño fue menor, ya que la presión arterial, la fracción de eyección y la presión generada fueron mayores y la contractilidad estuvo casi en rango normal. Este resultado fue significativamente mejor que el observado con propofol.

También se midió la troponina cardíaca durante 36 horas en el postoperatorio, como un indicador de daño cardíaco. En el grupo con propofol, todos los pacientes tuvieron valores elevados a las horas medidas (12, 24, 36 horas) y alcanzaron el mayor nivel a las 24 horas. El grupo con sevoflurano tuvo, en todo momento, valores menores. Esto quiere decir que el acondicionamiento sí ocurriría, aunque no con propofol, ya que es un efecto propio de los anestésicos volátiles; en este grupo, todos los pacientes tuvieron concentraciones de troponina por sobre el punto de corte de 2 ng/ml (Figura 2).

Figura 2. Concentraciones de troponina 1 en los grupos de propofol y sevoflurano antes de la cirugía (control), a la llegada a la unidad de cuidados intensivos (T0), y después de 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24) y 36 horas(T36). Las imágenes superiores mues

Sevoflurano

El sevoflurano es una droga de baja solubilidad en sangre. Resulta de interés conocer los estudios que, de manera más científica, evalúan la acción farmacológica y la farmacodinamia de los agentes volátiles y su impacto en el manejo clínico.

Los anestésicos deben actuar en dos lugares: en la médula espinal, que tiene relación con la percepción del dolor y con la motilidad, y en el cerebro, por su relación con el ciclo de vigilia/somnolencia (Figura 3).

Figura 3. Sitios de acción de los anestésicos volátiles.

Generalmente, la profundidad anestésica se evalúa mediante la MAC, (minimum alveolar concentration), aunque no está claro lo que este parámetro refleja. En estudios recientes se han descrito cambios en ciertos parámetros electroencefalográficos como el SEF90 (spectral edge frequency 90) y lentitud de ondas cerebrales en respuesta a los anestésicos volátiles.

La evaluación del ritmo más lento del EEG permite calcular el tiempo medio de llegada al sitio afectado, o sea, el tiempo que tarda el fármaco en llegar al cerebro propiamente tal. El gas espirado se mide en la vía aérea, pero la acción del anestésico no se produce en ella sino en el sistema nervioso central. El tiempo medio de equilibrio del sevoflurano es de 2,4 minutos y en todos los agentes volátiles es de dos a tres minutos. Esto significa que un cambio instantáneo de la concentración de sevoflurano en la vía aérea causará, 2,4 minutos más tarde, un cambio en la concentración de sevoflurano en el cerebro (3).

El tiempo de respuesta del sevoflurano es graduable. Se recomienda titular la concentración de las drogas volátiles y endovenosas, logrando una sobrepresión alveolar, entregando más de lo necesario, de modo que el efecto total se obtendrá a los 2,4 minutos, pero se iniciará antes. El promedio de la población para que el EEG sea más lento se denomina AC-50 y se correlaciona con el índice MAC al despertar, que es de 0,6 con sevoflurano y 0,4 con isoflurano.

El MAC al despertar o MAC en la pérdida de conciencia es la concentración que se debe alcanzar en el cerebro para que el paciente pase de despierto a dormido o de dormido a despierto. Si se aumenta la concentración de sevoflurano, deberán pasar 2,4 minutos para que el sevoflurano al 8% llegue al cerebro, pero el paciente se dormirá cuando en el cerebro se alcance en promedio 0,6% MAC, es decir 1,2%. Esto explica por qué se quedan dormidos tan rápidamente.

En un estudio en el que se comparó la inducción inhalatoria a capacidad vital con sevoflurano con inducción endovenosa con propofol, los pacientes fueron asignados al azar para recibir 8% de sevoflurano en 75% de N2O/O2 desde un circuito preparado (32 pacientes) o propofol en un bolo de 2 mg/kg (24 pacientes). Se observó que los pacientes que inspiraron un gran bolo de sevoflurano al 8% perdieron la conciencia en 40 segundos, que es el tiempo típico. Los pacientes que tomaron dos a tres inspiraciones se durmieron poco después de transcurrido un minuto. El tiempo promedio de pérdida de conciencia fue de 50 segundos en el grupo con sevoflurano y más largo en el grupo con propofol, debido, por una parte, a que el efecto de éste depende de la velocidad del goteo endovenoso y, por otra, a la sobrepresión lograda con el inhalatorio(4) (Figura 4).

Figura 4.

El sevoflurano se puede administrar sin problemas a cuatro MAC, o sea, a cuatro veces la concentración anestésica, pero si se hace lo mismo con propofol y se aumenta la dosis a 8 mg/kg, el paciente se dormirá muy rápidamente, pero con una severa repercusión hemodinámica.

Es la aplicación práctica del tiempo medio de efecto y de la cinética farmacológica. Con respecto a la aplicación práctica del índice MAC al despertar y los tiempos medios de la recuperación; al comparar sevoflurano e isoflurano se pudo ver que, después de una hora de anestesia, los tiempos de despertar (apertura de ojos, respuesta a instrucciones) son más lentos con la droga más soluble y la diferencia persiste después de una hora, pues los pacientes del grupo isoflurano tardaron más en sentarse sin náuseas ni mareos.(5) (Figura 5).

Figura 5.

Otro concepto errado es que los agentes de baja solubilidad se necesitan sólo en casos de cirugía de corta duración. En casos más largos, con MAC de 2,5 horas, el tiempo de salida es de 10 minutos. Cuanto más larga la operación o más prolongada la anestesia, más importante es usar agentes de baja solubilidad para el despertar del paciente.

Propofol

El propofol es popular por varias razones, pero, igual que todas las demás drogas, no es una droga perfecta. Uno de sus problemas es que la recuperación no es muy buena, salvo si se utiliza en pequeña cantidad.

En un estudio diseñado para comparar la recuperación con agentes volátiles nuevos (sevoflurano, desflurano) y la infusión de propofol para mantenimiento, mediante el puntaje de recuperación modificado de Aldrete, se comprobó que, después de una hora de anestesia, en el grupo con propofol la recuperación fue más lenta para despertar, lograr orientación y alcanzar un mayor puntaje de recuperación. Además, el propofol disminuyó las náuseas y vómitos, pero no los eliminó y se encontró una incidencia de 10%. La diferencia entre sevoflurano (20%) y desflurano (30%) no fue significativa, pero casi todos los estudios demuestran que con este último se producen más vómitos, seguramente por activación simpática (6).

El propofol no es un agente de acción corta, como se cree por lo general. Esto queda claro al analizar el tiempo medio sensible al contexto de opioides e hipnóticos; se ubica en el eje vertical el tiempo necesario para que disminuya la concentración sanguínea y, en el eje horizontal, la duración de la infusión. El tiempo medio sensible al contexto indica que la recuperación depende no sólo de la profundidad de la anestesia, sino también de su duración, es decir, del tiempo de exposición (Figura 6).

Se sabe que la infusión de fentanilo no es satisfactoria, especialmente en las cirugías ambulatorias, porque la recuperación puede alargarse mucho. Sin embargo, la curva de propofol es idéntica a la de sufentanilo y, a pesar de eso, los colegas, en su mayoría, no utilizarían una infusión de sufentanilo como anestesia principal en una cirugía ambulatoria, porque saben que la recuperación es muy lenta. Lo que ocurre es que, cuando se administra una cantidad pequeña de propofol, el efecto desaparece rápidamente por redistribución, pero, si se utilizan dosis mayores o por más tiempo, el efecto pasa a depender del metabolismo farmacológico, que con propofol no es muy bueno. Se desprende, pues, que este medicamento es bueno en dosis bajas, por tiempos cortos, pero no para usos prolongados (7).

Remifentanilo

En un estudio realizado en pacientes ambulatorios, evaluamos la combinación de remifentanilo con propofol o alfentanilo con propofol, que es el único opioide que se puede usar en infusión, y observamos que el remifentanilo es muy bueno para obtener una anestesia estable. El problema de este anestésico es el control del dolor, porque le queda poco efecto narcótico restante para el dolor postoperatorio, de modo que se debe aplicar otro tipo de manejo del dolor antes de que el paciente despierte. Nosotros no lo hicimos así, porque nuestra agencia reguladora nos pidió que no lo hiciéramos. Estos pacientes no recibieron anestesia de reemplazo y se necesitó medicación para el dolor muy pronto, lo que prolongó la estadía en la sala de recuperación durante 20 minutos más para obtener buen control del dolor. Por lo tanto, para asegurar una buena recuperación con remifentanilo es necesario tomar en cuenta el manejo del dolor.

Figura 1. Velocidad Flujo Sanguineo Cerebral (CBFV) luego de la introducción de desflurano y sevoflurano al Tiempo 0 (Nive l concentración alveolar mínima (MAC) y el aumento al Tiempo 2 P < 0,01. From: Bedforth: Anesth Analg, Volume 91(1). July 2000.1

Figura 2. Concentraciones de troponina 1 en los grupos de propofol y sevoflurano antes de la cirugía (control), a la llegada a la unidad de cuidados intensivos (T0), y después de 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24) y 36 horas(T36). Las imágenes superiores mues

Figura 3. Sitios de acción de los anestésicos volátiles.

Figura 4.

Figura 5.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.