Adici�n de ejercicio aer�bico a monoterapia de f�rmacos con efecto antidepresivo para la terapia de trastorno depresivo mayor en adultos

Sanhueza Past�n, Camila; Caneo, Constanza

doi:10.5867/medwave.2022.01.002146

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2022;22(1):e002146 doi: 10.5867/medwave.2022.01.002146

Adici�n de ejercicio aer�bico a monoterapia de f�rmacos con efecto antidepresivo para la terapia de trastorno depresivo mayor en adultos

Addition of aerobic exercise to antidepressant drug monotherapy for major depressive disorder in adults

Camila Sanhueza Past�n, Constanza Caneo

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Palabras clave: Depressive Disorder, Major, exercise, antidepressives agents, GRADE Approach

Resumen

Introducci�n
El trastorno depresivo mayor corresponde a una patolog�a frecuente e implica una alta morbimortalidad. Se ha propuesto la adici�n de ejercicio para mejorar la tasa de respuesta a la monoterapia farmacol�gica, sin embargo, esta intervenci�n a�n es controvertida.

M�todos
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el tamizaje de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE.

Resultados y conclusiones
Identificamos 20 revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 15 estudios primarios. De ellos, ocho corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la adici�n de ejercicio aer�bico a la monoterapia farmacol�gica para pacientes con depresi�n podr�a disminuir levemente la severidad de los s�ntomas de depresi�n con certeza de la evidencia baja.

Problema

El trastorno depresivo es una patología psiquiátrica que actualmente afecta a 264 millones de personas en todo el mundo. Se asocia a discapacidad, otras comorbilidades y en los casos severos puede llevar al suicido [1]. Actualmente, la primera línea de tratamiento farmacológico para pacientes con depresión son los inhibidores de la recaptación de serotonina, con los que solo entre 28 y 33% de los pacientes logran remisión. Esto se traduce en que cerca de 2/3 de los pacientes con depresión requieren del uso de otras líneas farmacológicas o de combinaciones de familias de fármacos [2],[3], agregando mayores costos y mayor frecuencia de efectos adversos [4].

Es por esto que se han desarrollado y estudiado diferentes estrategias de terapia combinada. Se han investigado desde el efecto de combinar dos o mas estrategias con poder antidepresivo previamente establecido (adyuvante), hasta el efecto de agregar una estrategia sin efecto depresivo por sí mismo a un medicamento con efecto antidepresivo conocido (potenciador) [5]. Entre los potenciadores encontramos estrategias farmacológicas y no farmacológicas, donde el ejercicio aeróbico es una de las estrategias más relevantes y ampliamente estudiadas. El ejercicio aeróbico como herramienta terapéutica tiene la cualidad de que se asocia a múltiples efectos benéficos tales como disminución de los niveles de hormonas de estrés neuroendocrino (epinefrina y cortisol) [6], modulación de niveles de norepinefrina, dopamina y serotonina [7], mejora de comorbilidades orgánicas (diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria), así como el autoconcepto y confianza. Además, se tiene escasos efectos adversos reportados [8],[9]. Sin embargo, existen resultados contradictorios sobre la efectividad, modo de prescripción y seguridad de la adición del ejercicio físico para el tratamiento del trastorno depresivo.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios (Tabla1). Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE, y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión. (Tabla 2)

Mensajes clave

La adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia farmacológica para pacientes con depresión podría disminuir levemente la severidad de los síntomas de depresión (certeza de la evidencia baja).
La adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia farmacológica para pacientes con depresión, podría resultar en poca o nula diferencia en la calidad de vida reportada por los pacientes (certeza de la evidencia baja).
El desenlace efectos adversos severos no fue medido o reportado por la evidencia analizada

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos 20 revisiones sistemáticas [10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29] que incluyeron 14 estudios primarios en 18 referencias [30],[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47], de los cuales, ocho son ensayos aleatorizados en 12 referencias [34],[35],[36],[37],[38],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante. Un ensayo aleatorizado en referencia [42] no pudo ser incluido en el metaanálisis, ya que no se reportan los datos necesarios dentro de las revisiones sistemáticas.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Cinco ensayos incorporaron pacientes con diagnóstico de trastorno depresivo mayor según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV [36],[37],[38],[44],[47]. Un ensayo utilizó los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10° edición para depresión [36], un ensayo incluyó a paciente con un puntaje igual o superior a 18 en escala de depresión de Hamilton 17 ítems [46]. Un ensayo incluyó pacientes hospitalizados con depresión severa [38], y dos ensayos integraron pacientes resistentes a tratamiento [37],[44]. Un ensayo analizó a pacientes con depresión leve a moderada [35]. En un ensayo, al extraer información directamente del estudio primario, incorpora a pacientes con depresión moderada [36]. Los tres ensayos restantes no reportan nivel de severidad como criterio diagnóstico [36],[46],[47]. Tres ensayos integraron solo pacientes del sexo femenino [36],[37],[47], mientras que los otros cuatro ensayos incluyeron pacientes de ambos sexos. [35],[38],[44],[47]. Un ensayo incorporó a pacientes de más de 50 años [35]. Un ensayo solo incluyó pacientes entre 40 y 60 años [37]. Un ensayo integró pacientes entre 18 y 65 años [36]. Un ensayo incluyó pacientes entre 18 y 60 años [44]. Para los siguientes tres ensayos fue necesario extraer información directamente del estudio primario. Un ensayo estudió a pacientes entre 18 y 60 años [38]. Un ensayo analizó a pacientes entre 65 y 85 años [46]. Un ensayo incluyó pacientes donde su edad media fue de 43,66 años [47].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	En cuanto a la estrategia de comparación, todos los ensayos evaluaron la adición del ejercicio aeróbico a fármacos. Tres ensayos evaluaron ejercicio aeróbico más fármaco antidepresivo contra monoterapia con fármacos antidepresivos de diferentes familias farmacológicas [37],[38],[44]. Dos ensayos compararon contra un antidepresivo específico (sertralina) [35],[46]. Se extrae información del estudio primario para dos ensayos que compararon contra tratamiento estándar, donde el 100% de los participantes estaban con terapia antidepresiva de cualquier tipo. Un ensayo señala que el antidepresivo inhibidor de recaptación de serotonina usado más frecuentemente fue fluoxetina (66,7%), seguido de escitalopram (22,2%) [35]. Un ensayo informa que en el grupo control e intervención los pacientes utilizaban inhibidores de la recaptación de serotonina (fluoxetina y paroxetina) e inhibidores no selectivos de monoaminas (imipramina, amitriptilina, clomipramina) en igual proporción [47]. En cuanto a la fidelidad de la intervención, en cinco ensayos el ejercicio aeróbico fue realizado de manera supervisada [35],[36],[37],[38],[47], y en un ensayo solo una sesión semanal era supervisada [44]. Se extrae información de estudio primario para un ensayo, donde el ejercicio era supervisado [46]. En cuanto a la estrategia de entrega de la intervención, tres ensayos realizaron sesiones de ejercicio aeróbico de manera grupal [35][37][46]. Mientras que en los otros cuatro ensayos, se llevaron a cabo de manera individual [36],[38],[44],[47]. En cuanto a la posología o frecuencia de administración, cuatro ensayos tenían sesiones de ejercicio aeróbico con una frecuencia de tres veces por semana [35],[36],[38],[47]. Dos ensayos tenían una frecuencia de dos veces por semana [37],[47]. Un ensayo tenía una frecuencia de cinco veces por semana [44]. En cuanto a la dosis, dos ensayos tenían sesiones de ejercicio aeróbico de 45 minutos [35],[36] y otros dos ensayos tenían sesiones de 60 minutos [37],[46]. En un ensayo cada sesión tenía una duración de 30 a 40 minutos [44]. Se extrae información del estudio primario de dos ensayos. Un ensayo tenía sesiones de 50 minutos de duración [47]. Mientras que un ensayo no reporta una duración definida para las sesiones y establece que los pacientes deben completar 16 kilocalorías por kilogramo a la semana [38]. En cuanto a evaluar la respuesta cardiovascular a la intervención, tres ensayos establecieron una frecuencia cardíaca límite durante la actividad física que fueron de 70 a 80%, de 65 a 75% y desde 60% de la frecuencia cardiaca máxima [35],[36],[46], respectivamente. En los cuatro ensayos restantes no se reporta una frecuencia cardíaca límite [37],[38],[44],[47]. En dos ensayos se permitía elegir el tipo de ejercicio. Las opciones eran ciclismo, caminar o trotar [35] y bicicleta estacionaria, trotadora o elíptica [38]. Mientras que en los cinco ensayos restantes no se reporta la posibilidad de elección de modalidad de ejercicio aeróbico [36],[37],[44],[46],[47].Un ensayo basaba el ejercicio en cardiofitness [37], un ensayo en caminatas [44], otro ensayo en ciclismo [46] y por último un ensayo en ejercicio aeróbico acuático [47]. Un ensayo, con información extraída directamente de estudio primario, incluye como actividad aeróbica juegos tradicionales, circuitos de ejercicio, salto de cuerda, pelotas de ejercicio, caminata rápida y baile [36].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Severidad de los síntomas de depresión, medida con: inventario de depresión de Beck, escala de depresión de Hamilton, escala de depresión de Hamilton 17 ítems, impresión cognitiva global y evaluación global del funcionamiento). Remisión de enfermedad Calidad de vida medida con: escala de calidad de vida de la Organización Mundial de la Salud, Índice de satisfacción vital. Función neurocognitiva. Cambios en masa corporal medida sobre la base del índice de masa corporal. Impacto en autoestima medido con: escala de autoestima de Rosenberg. Cambios en la capacidad aeróbica medido con: consumo máximo de oxígeno. Discontinuación del tratamiento. En la realización de este FRISBEE solo se contemplaron y analizaron los primeros cuatro desenlaces mencionados. El seguimiento promedio de los ensayos fue de 18 semanas con un rango que fluctúa entre 12 y 40 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la adición de ejercicios a monoterapia con fármacos con acción antidepresiva está basada en ocho ensayos aleatorizados que incluyeron 346 pacientes.

Siete ensayos midieron la severidad de los síntomas de depresión (346 pacientes) [35],[36],[37],[38],[44],[46],[47], tres ensayos midieron remisión (253 pacientes) [35],[44],[46] y dos ensayos midieron la calidad de vida (133 pacientes) [35],[37]. En cuanto a las funciones neurocognitivas, ninguna revisión permitió la extracción de datos de manera que pudieran ser incorporados a un metanálisis, por lo que la información de dicho desenlace se presenta como síntesis narrativa basado en un ensayo (84 pacientes) [34].

Ningún ensayo evaluó la ocurrencia de efectos adversos, aislamiento social o funcionalidad ocupacional.

El resumen de los resultados es el siguiente (Tabla 2):

La adición de ejercicio aeróbico podría disminuir levemente la severidad de los síntomas de depresión (certeza de la evidencia baja).
La adición de ejercicio aeróbico podría resultar en poca o nula diferencia en la remisión de enfermedad y calidad de vida (certeza de la evidencia baja).
La adición de ejercicio aeróbico podría aumentar levemente la función neurocognitiva (certeza de la evidencia baja).
El desenlace de “efectos adversos severos” no fue medido o reportado por la evidencia analizada.
El desenlace de “aislamiento social” no fue medido o reportado por la evidencia analizada.

El desenlace de “funcionalidad ocupacional” no fue medido o reportado por la evidencia analizada.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Las conclusiones de este resumen se pueden aplicar a pacientes adultos con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, de severidad leve-moderada y severa en ambiente hospitalario y extrahospitalario.
Los resultados se podrían extrapolar a pacientes adultos mayores con trastorno depresivo mayor.
La evidencia anteriormente descrita no puede ser extrapolada a pacientes menores de 18 años, pacientes con otros tipos de trastornos afectivos, ni pacientes con otras comorbilidades que dificulten una adecuada implementación de ejercicio aeróbico.
La evidencia está limitada a ejercicio aeróbico, por lo cual no puede ser extrapolada a la evaluación de la eficacia de otras modalidades de actividad física como ejercicio anaeróbico, elongación o yoga, entre otros.
La evidencia está limitada en su aplicación a otras patologías concomitantes en el paciente que cursa con cuadro depresivo, en cuanto a que no se especifican las características biomédicas de las poblaciones intervenidas. Estas comorbilidades podrían ser hipertensión, diabetes, obesidad, artrosis, insuficiencia cardíaca y secuelas de musculoesqueléticas, entre otras. Esto limita la generalización de los resultados, dado que en la población adulta hay una alta frecuencia de patologías metabólicas y cardiovasculares, además de las psiquiátricas, que pueden recibir indicación de realizar actividad física como protección o tratamiento.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisión. Esto se basa en la opinión de los autores del resumen y son, en su mayoría, concordantes con las principales revisiones sistemáticas incluidas.
Sin embargo, es importante destacar que la mayoría de las revisiones sistemáticas no evaluaron eventos adversos serios, capacidad aeróbica o efectos en función neurocognitiva. Además, ninguna evaluó desenlaces referentes otros síntomas asociados a esta patología como aislamiento social, desmotivación o funcionalidad ocupacional.

Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia

Adicionar ejercicio aeróbico a monoterapia farmacológica antidepresiva podría mejorar la severidad de síntomas de depresión y la función neurocognitiva, pero la certeza de la evidencia es baja.
Por otra parte, el beneficio de combinar ejercicio aeróbico a tratamiento con fármacos con acción antidepresiva podría ser similar a la monoterapia farmacológica, en cuanto a la calidad de vida y la remisión de la enfermedad.
Considerando lo anterior, no es posible realizar un balance entre riesgos y beneficios debido a la incertidumbre de la evidencia existente.

Consideraciones de recursos

Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas incluye un análisis de costo-efectividad. Sin embargo, con la evidencia descrita es probable que en las intervenciones que no consideren un gran costo como caminar o trotar, sin uso de equipo deportivo o supervisión, el balance costo beneficio se incline hacia la terapia combinada con ejercicio aeróbico. A pesar de esto, debido a la diversidad de modos de realizar el ejercicio aeróbico en cada ensayo, no se puede hacer el balance costo-beneficio de manera global hasta que se obtenga evidencia de mejor calidad que incluya además el riesgo de eventos adversos.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Enfrentados a la evidencia disponible la mayoría de los tratantes y los pacientes se inclinarían a favor de la intervención combinada. Esto debido a que se plantea una posible mejoría de los síntomas sin agregar mayor costo ni tener que agregar otro fármaco, lo que disminuiría los eventos adversos farmacológicos y mejoraría otros aspectos como la función neurocognitiva.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen concuerdan con la mayoría de las revisiones sistemáticas incluidas en la matriz. La cual evidencia como favorable la adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia con fármacos antidepresivos.
La guía Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE por sus siglas en inglés National Institute for Health and Care Excellence), para depresión en adultos en general promueve indicar ejercicio como posible estrategia terapéutica para síntomas depresivos subumbrales y en depresión leve a moderada, pero no especifica el tipo de ejercicio a indicar. No es considerada como posible adición a la monoterapia con fármacos [48].
En las guías de la Academia America de Psicología para depresión se indica que hay evidencia insuficiente para recomendar la terapia combinada entre ejercicio, sin especificar el tipo y antidepresivos de segunda generación [49].
La guía de práctica clínica de Asociación Estadounidense de Ansiedad y Depresión indica que el ejercicio no tiene menor efectividad que el fármaco o psicoterapia, pero si tiene mayor efectividad que el placebo [50].
Una guía española en cuanto a ejercicio físico, indica que es recomendable para pacientes con depresión incluirlo como hábito de vida saludable. Es imprescindible que el paciente esté motivado y la realización de ejercicio sea aceptada por el paciente, acorde a su condición física y ajustada a sus preferencias individuales. Además, menciona que en depresión moderada-grave la actividad física debe considerarse un complemento del tratamiento con antidepresivos y/o psicoterapia [51].
La guía de manejo del trastorno depresivo mayor en adultos de la Red Canadiense de Tratamientos para el Estado de Ánimo y la Ansiedad recomienda el ejercicio como primera línea monoterapia para episodios depresivos leves a moderados, y como segunda línea al adicionar al tratamiento en episodios moderados a severos. Sin embargo, señalan que hay una falta de datos a largo plazo y problemas de factibilidad. La guía menciona que no hay evidencia clara sobre la superioridad de ejercicio aeróbico sobre anaeróbico. La administración debe ser al menos 30 minutos de ejercicio supervisado de intensidad moderada al menos tres veces a la semana por un mínimo de nueve semanas para considerarse efectiva [52].
En la guía clínica de las Garantías Explícitas de Salud de Depresión de Chile, se recomienda indicar un programa estructurado de actividad física para el tratamiento de personas con depresión. Sin embargo, no menciona el tipo de ejercicio o la terapia combinada con fármacos [53].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es probable que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen, dado que la certeza de la evidencia es baja para todos los desenlaces.
No se encontraron ensayos ni revisiones sistemáticas en curso que evalúen la adición de ejercicio aeróbico a la monoterapia con fármacos con efectos antidepresivos para pacientes con trastorno depresivo mayor en las bases de datos de PROSPERO, ni en International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos, recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Adición de ejercicio aeróbico a terapia antidepresiva farmacológica para Trastorno Depresivo Mayor en Adultos.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí:

http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos.

Roles de contribución
CSP: conceptualización, metodología, análisis formal, investigación, recursos, curaduría de catos, escritura – primera redacción, escritura – revisión y edición, visualización y administración del proyecto. CC: conceptualización, validación, análisis formal, escritura – revisión y edición, visualización y supervisión.

Consideraciones éticas
Debido a la naturaleza de este estudio, no fue presentado a comité de ética.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Declaración de acceso a datos
La base de datos de este estudio se encuentra disponible a solicitud del interesado.

Financiamiento
Este trabajo no recibió ningún tipo de financiamiento.

Agradecimientos
Al Centro de Evidencia UC y a sus colaboradores.

Idioma del envío
Español.

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