Mensajes clave

• No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace necesidad de endodoncia.
• La remoción de caries en dos pasos (stepwise) podría disminuir el riesgo de exposición pulpar, el riesgo de aparición de signos y síntomas de patología pulpar y el riesgo de falla de la restauración en dientes con caries profundas (certeza de la evidencia baja).

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos tres revisiones sistemáticas [2], [7], [17] que en conjunto incluyeron cinco estudios primarios [8], [9], [10], [11], [12], de los cuales cuatro corresponden a ensayos aleatorizados [8], [10], [11], [12].

Esta tabla y el resumen se basan en estos últimos, dado que el estudio cuasi aleatorizado [9] no aumentaba la certeza de la evidencia existente, ni entregaba información adicional relevante. 

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

De los cuatro ensayos aleatorizados, uno incluyó sólo a niños (5 a 10 años) [12] y tres incluyeron a niños y adolescentes (4 a 18 años) [8], [10], [11]. Uno incluyó sólo molares primarios [12], dos ensayos incluyeron sólo dientes permanentes [8], [11] y un solo ensayo uso ambas denticiones [10]. 

En cuanto a la extensión de la caries, tres ensayos describen que incluyeron lesiones cariosas profundas [8], [11], [12]. Un ensayo describe que fueron lesiones cariosas con probable exposición pulpar durante el tratamiento [10]. 

Finalmente, todos los ensayos excluyeron pacientes con sintomatología pulpar irreversible y/o lesión apical previo a su inclusión [8], [10], [11], [12].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos compararon la remoción en dos pasos (stepwise) de caries dentinaria comparado con la remoción total (no selectiva).

Para la restauración provisional (primera sesión), dos ensayos utilizaron hidróxido de calcio y óxido de zinc eugenol [8], [10], un ensayo utilizó hidróxido de calcio más cemento de ortofosfato [12]; y un ensayo utilizó hidróxido de calcio más ionómero de vidrio de autocurado [11]. 

Para la restauración definitiva (segunda sesión) uno de los ensayos utilizó amalgama [12], mientras que dos ensayos utilizaron hidróxido de calcio como base más resina o amalgama [8], [11] uno de ellos además incluyó óxido de zinc y cemento de Ionómero de vidrio [8], finalmente un ensayo utilizó ionómero de vidrio resino modificado como base y compómero para dientes primarios y resina para dientes permanente [10].

El período entre la remoción en dos pasos (stepwise) y la realización de la restauración definitiva varió entre cuatro a ocho semanas en un ensayo [12], y en los otros tres ensayos entre ocho a 24 semanas [8], [10], [11].

La remoción total fue descrita en todos los ensayos como la excavación hasta encontrar dentina dura al tacto o que se produjera la exposición pulpar [8], [10], [11], [12].

Ninguna de las revisiones incluyó información sobre el instrumental utilizado ni la profundidad de excavación.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:

-Exposición pulpar

-Signos o síntomas de patología pulpar

-Falla de la restauración

El seguimiento promedio de los ensayos fue de 12 meses, con un rango que fluctuó entre 6 y 16 meses [8], [10], [11], [12].

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Los resultados de este resumen pueden ser aplicados a pacientes con caries dentinarias profundas en dientes temporales y/o permanentes.
• Los resultados de este conjunto de evidencia aplican de mejor manera a niños y adultos jóvenes, debido a que todos los ensayos incluidos fueron realizados en esta población.

• Los desenlaces seleccionados son considerados críticos para la toma de decisión de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen, coincidiendo en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.
• El desenlace exposición pulpar fue incluido en la tabla de resumen de resultados debido a que se trata de un desenlace relevante para la práctica clínica, aún cuando se trata de un desenlace sustituto de la necesidad de tratamiento de endodoncia.
• El desenlace necesidad de tratamiento de endodoncia es crítico para la toma de decisiones en salud ya que supone realizar un procedimiento adicional más complejo y costoso para el paciente, pero este desenlace no es reportado como tal en las revisiones sistemáticas citadas a pesar de su importancia, sino más bien se reporta a través de desenlaces secundarios como exposición pulpar, signos y síntomas de patología pulpar.
• Es necesario establecer desenlaces principales (core outcomes set) para el manejo de caries que describan mediciones de efectividad a largo plazo (supervivencia de la restauración) y consideren los valores y preferencias de los pacientes.

• La evidencia muestra un posible beneficio de la remoción en dos pasos (stepwise) en comparación a la remoción total en cuanto a la disminución del riesgo de exposición pulpar, síntomas y signos pulpares y en el fracaso de la restauración, pero la certeza de la evidencia es baja.
• Es importante considerar que la duración del seguimiento de los estudios incluidos (6 a 16 meses) hace difícil medir a largo plazo los efectos adversos de ambas intervenciones.
• No es posible realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios de la remoción en dos pasos (stepwise) de caries profundas debido a las limitaciones de la evidencia existente.

• Ninguno de los ensayos incluidos realizó un análisis de costos entre la remoción en dos pasos (stepwise) y la remoción total de tejido cariado.
• Por otro lado, existe evidencia de que la remoción en dos pasos incrementa los costos operatorios y el costo total del tratamiento odontológico ya que necesita de dos o más sesiones para su ejecución [3].

• Los pacientes en general muestran preferencia por la remoción total de caries por sobre la remoción selectiva parcial o en dos pasos. Esta preferencia está influida por la calidad del tratamiento, las características sociodemográficas, la personalidad del paciente y las experiencias dentales previas [13].
• Existe evidencia que indica que casi la mitad de los odontólogos prefieren la utilización de técnicas convencionales como la remoción total en el tratamiento de caries dentinarias profundas. Sin embargo, en los últimos años esta preferencia tiende a disminuir, aumentando la preferencia por técnicas de remoción conservadoras [3].Una limitación para la práctica de las técnica en dos pasos (stepwise) podría ser el riesgo de abandono de la terapia por parte de los pacientes, que una vez solucionadas sus molestias como dolor o sensibilidad, no regresen a la consulta para terminar con el proceso de restauración definitiva.
• Tomando en cuenta los resultados de este resumen, se espera que pacientes y odontólogos sigan la tendencia antes indicada, a favor de las técnicas de remoción selectiva incluida la técnica en dos pasos (stepwise) de caries.

• Las conclusiones de este resumen son concordantes las tres revisiones sistemáticas identificadas [2], [7], [17] las cuales consideran que existe un beneficio en cuanto a remoción en dos pasos (stepwise) sobre los desenlaces de exposición pulpar, fracaso de restauración y signos de patología pulpar.
• De las guías de práctica clínica consultadas [14], [15][16], solo la guía elaborada por el Ministerio de Salud de Chile [16] menciona la técnica en dos pasos (stepwise) para el manejo de lesiones cariosas en dientes permanentes y temporales vitales y asintomáticos con lesiones de caries que requieren tratamiento operatorio. En la misma, se recomienda la realización de terapias de remoción parcial de caries en una o dos etapas.

• Existe una alta probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen debido a la incertidumbre en la evidencia existente.
• No se identificaron ensayos aleatorizados en curso en clinicaltrials.gov, sobre esta técnica.
• No se identificaron revisiones sistemáticas en curso en el International prospective register of systematic reviews [PROSPERO] del National Institute for Health Research.