Palabras clave: Direct oral anticoagulants, Thromboembolic disease, Low molecular weight heparin, cancer, Epistemonikos, GRADE
Introducción
El uso de heparina de bajo peso molecular es actualmente la terapia estándar para prevención primaria de enfermedad tromboembólica en pacientes con cáncer. El uso de los anticoagulantes de acción directa podría ser una alternativa pero su perfil de eficacia y seguridad en este tipo de pacientes sigue siendo aún poco claro.
Métodos
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el tamizaje de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.
Resultados y conclusiones
Identificamos cuatro revisiones sistemáticas que, en conjunto, incluyeron dos estudios primarios, los que corresponden a ensayos.
Concluimos que el uso de anticoagulantes orales de acción directa probablemente aumenta el desenlace hemorragia mayor y probablemente aumenta levemente el riesgo de enfermedad tromboembólica. No se encontraron estudios que evaluaran el desenlace calidad de vida ni de mortalidad.
La enfermedad tromboembólica ocurre en el 15% de los pacientes con cáncer durante el curso de su enfermedad [1],[2], y es la segunda causa de mortalidad en este tipo de pacientes, precedido solamente por la propia neoplasia [3].
Se sugiere que en pacientes hospitalizados y neoplasia maligna activa, se administre tromboprofilaxis farmacológica ante ausencia de contraindicaciones [4].
La terapia estándar para prevención primaria de enfermedad tromboembólica en pacientes con cáncer es la heparina de bajo peso molecular. No obstante, presenta limitaciones para el tratamiento a largo plazo por sus características farmacocinéticas y vía de administración.
Recientemente se ha demostrado que los anticoagulantes orales de acción directa, son igual de efectivos y más seguros que la anticoagulación tradicional para la profilaxis de enfermedad tromboembólica en pacientes sin cáncer [5]. La dosificación simple y fija, vía de administración, escasa interacción con alimentos y drogas, anticoagulación predecible y sin necesidad de monitorización, podrían otorgar un beneficio frente a otras terapias anticoagulantes. Sin embargo, existe incertidumbre en cuanto a la efectividad y seguridad de esta terapia en pacientes con cáncer [6].
Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE/PubMed, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.
Mensajes clave
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Cuál es la evidencia |
Identificamos cuatro revisiones sistemáticas [5],[6],[7],[8], que en conjunto incluyeron dos estudios primarios, que corresponden a ensayos aleatorizados [6],[7]. |
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios* |
Un total de 3798 pacientes con cáncer fueron incluidos en los ensayos [9],[10]. En un ensayo la edad promedio fue de 71 años [9] mientras que en el otro ensayo fue de 67 años [10]. La distribución por sexo fue similar entre hombres y mujeres, con una razón de 1,07 a 1 respectivamente [9],[10]. En un ensayo se reporta 21,5% de pacientes con velocidad de filtración glomerular inferior a 50 mililitros por minuto [9]. En un ensayo se reporta un peso promedio de 77,5 kilogramos, con un índice de masa corporal promedio de 28,2 [9]. |
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios* |
Un ensayo evaluó el uso de rivaroxaban 10 miligramos una vez al día vía oral [9] y el otro ensayo evaluó apixaban 2,5 miligramos dos veces al día vía oral [10]. Todos los ensayos compararon contra enoxaparina 40 miligramos diaria vía subcutánea [9],[10]. |
Qué tipo de desenlaces midieron |
Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera:
El tiempo de seguimiento promedio de los ensayos fue de tres meses [9],[10]. |
* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.
La información sobre los efectos de los anticoagulantes orales directos versus heparina de bajo peso molecular está basada en dos ensayos [9],[10], que incluyeron 3798 pacientes con cáncer. Ambos ensayos evaluaron la incidencia de tromboembolismo venoso y hemorragia mayor [9],[10]. Ninguno evaluó calidad de vida ni mortalidad. El resumen de los resultados es el siguiente:
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)
A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a población pediátrica ni a embarazadas, considerando que los requerimientos y potenciales riesgos en estos grupos varían. |
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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Balance daño/beneficio y certeza de la evidencia |
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Consideraciones de recursos |
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Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Tromboprofilaxis primaria con anticoagulantes orales de acción directa en comparación a heparina de bajo peso molecular en pacientes con cáncer.
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.
Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Roles de contribución
NMR, CNO, SSC: conceptualización, metodología, análisis, recursos, investigación, redacción (preparación del borrador original), redacción (revisión y edición) y visualización. VLF: conceptualización, supervisión y administración del proyecto.
Declaración sobre aspectos éticos
No fue presentado a comité de ética, dado que la fuente de información de la revisión es secundaria y los documentos son accesibles en sitios web públicos.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores completaron el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE, y declararon que no recibieron fondos por la realización de este artículo; no tienen relaciones financieras con organizaciones que puedan tener interés en el artículo publicado y no tienen otras relaciones o actividades que puedan influenciar en la publicación del artículo.
Financiamiento
Los autores declaran que este estudio fue apoyado por Universidad Finis Terrae.
Introduction
Low molecular weight heparin is currently the standard therapy for the primary prevention of thromboembolic disease in cancer patients. The use of direct-acting anticoagulants could be an alternative, but its efficacy and safety profile in these types of patients remains unclear.
Methods
We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple sources of information, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from identified reviews, analyzed data from primary studies, performed a meta-analysis, and prepared a summary table of results using the GRADE method.
Results and conclusions
We identified four systematic reviews that together included two primary studies, of which both correspond to trials. We conclude that the use of direct-acting oral anticoagulants probably increases the outcome of major bleeding and likely slightly increases the risk of thromboembolic disease. No studies were found that evaluated the outcome of quality of life or mortality.
Citación: Méndez N, Norambuena C, Silva S, López V. Direct acting oral anticoagulants versus low molecular weight heparin for primary thromboprophylaxis in cancer patients. Medwave 2021;21(04):e8178 doi: 10.5867/medwave.2021.04.8178
Fecha de envío: 27/10/2020
Fecha de aceptación: 1/4/2021
Fecha de publicación: 3/5/2021
Origen: No solicitado.
Tipo de revisión: Con revisión por pares externa, por dos árbitros a doble ciego.
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