Efectividad preventiva de la vacuna varicela en pacientes sanos no expuestos

Castro, Mar�a Catalina; Rojas, Pamela

doi:10.5867/medwave.2020.06.7982

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2020;20(06):e7982 doi: 10.5867/medwave.2020.06.7982

Efectividad preventiva de la vacuna varicela en pacientes sanos no expuestos

Preventive effectiveness of varicella vaccine in healthy unexposed patients

Mar�a Catalina Castro, Pamela Rojas

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Palabras clave: vaccine, chickenpox, varicella, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La varicela es una enfermedad infectocontagiosa producida por el virus varicela-z�ster. Para su prevenci�n, convencionalmente se utiliza la vacuna varicela, cuya administraci�n busca disminuir la aparici�n de enfermedad y sus complicaciones. Sin embargo, a�n existe controversia sobre la efectividad.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Se identificaron dos revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 16 estudios primarios, de los cuales, tres corresponden a ensayos aleatorizados. Concluimos que la vacunaci�n contra la varicela disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a largo plazo en pacientes sanos sin exposici�n previa y que probablemente disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a corto plazo. Sin embargo, aumenta la reacci�n local 48 horas posterior a su administraci�n y probablemente aumenta la aparici�n de fiebre y varicela-like rash.

Problema

La varicela es una enfermedad infectocontagiosa producida por el virus varicela-zóster. La mayoría de los casos ocurren en la niñez (menores de 14 años), siendo una causa importante de ausentismo escolar y generando gastos importantes a la comunidad [1], [2]. El diagnóstico de la varicela es clínico, caracterizándose por presentar exantema vesicular polimorfo céfalo-caudal pruriginoso, con compromiso de cuero cabelludo, asociándose a fiebre en la mayoría de los casos.

Para su prevención convencionalmente se utiliza la vacuna varicela, la cual es de tipo virus vivo atenuado que induce respuesta inmune humoral. Su administración permitiría prevenir la aparición de enfermedad y sus complicaciones. Sin embargo, aún existe controversia sobre la efectividad de la vacuna para disminuir la incidencia de la enfermedad a corto y largo plazo.

Mensajes clave

La vacunación contra la varicela disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a largo plazo.
La vacunación contra la varicela probablemente disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a corto plazo.
La vacunación contra la varicela aumenta la aparición de reacción local a las 48 horas de la administración y probablemente aumenta la presencia de fiebre y varicela-like rash.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Se encontraron dos revisiones sistemáticas [3], [4], que incluyeron 16 estudios primarios reportados en 17 referencias [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], de los cuales dos corresponden a ensayos aleatorizados reportados en tres referencias [19], [20], [21]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	En todos los ensayos se incluyeron pacientes sanos, sin historia de varicela ni vacunación contra la enfermedad. Un ensayo incluyó pacientes entre uno y 14 años de edad [20], mientras que el otro ensayo incluyó pacientes de 10 a 30 meses [21].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	En todos los ensayos se administró una dosis de vacuna varicela de la cepa Oka [20],[21]. Ambos ensayos evaluaron vacuna varicela en comparación a grupo control no vacunado [20], [21]. Además, uno de los ensayos incluyó una comparación sin seguimiento del grupo control [20], por lo que en este resumen los autores decidieron evaluarlo asumiendo el peor de los casos (worst-case scenario), es decir, que ningún paciente no vacunado desarrolle varicela en los años de seguimiento.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos reportaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Contraer enfermedad varicela. Porcentaje de pacientes vacunados. Tasa de enfermedad entre participantes no vacunados. Tiempo entre vacunación y aparición enfermedad. Efectos adversos: fiebre, reacción local, varicela-like rash. Transmisión de enfermedad de vacunados a no vacunados. Riesgo Herpes Zoster post vacunación. Cambios en la edad de presentación. Costo-efectividad vacuna. El seguimiento promedio de los ensayos fue de 40 meses [21], [20], con una dispersión entre nueve meses [21] y siete años [20].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de vacuna varicela está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron 1449 pacientes.

Dos ensayos midieron los desenlaces contraer varicela a corto plazo y varicela-like rash (1407 pacientes) [20], [21]. Uno de los ensayos midió los desenlaces contraer varicela a largo plazo, fiebre y reacción local (914 pacientes) [20]. Ningún ensayo reportó el desenlace varicela severa o complicada.

El resumen de los resultados es el siguiente:

La vacunación contra la varicela probablemente disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a corto plazo (certeza de la evidencia moderada).
La vacunación contra la varicela disminuye el riesgo de contraer la enfermedad a largo plazo (certeza de la evidencia alta).
La vacunación contra la varicela probablemente resulta en poca o nula diferencia en la aparición de fiebre posterior a la administración (certeza de la evidencia moderada).
La vacunación contra la varicela aumenta la aparición de reacción local en 48 horas posterior a la administración (certeza de la evidencia alta).
La vacunación contra la varicela probablemente aumenta la aparición de varicela-like rash posterior a la administración (certeza de la evidencia moderada).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada se aplica a niños y adolescentes sanos no expuestos a la enfermedad varicela.
No se aplica a pacientes expuestos o inmunosuprimidos, con exclusión directa de éstos en los ensayos clínicos. Estos pacientes podrían presentar desenlaces clínicos distintos a los descritos, lo cual estaría determinado por variaciones en la respuesta inmune generada por su organismo ante la vacuna.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones, de acuerdo a la opinión de los autores y coinciden en general con los evaluados por las revisiones sistemáticas identificadas.
Sin embargo, las revisiones no reportan el desenlace de enfermedad severa o complicada, el cual fue considerado un desenlace crítico ya que implica mayor morbimortalidad, a la vez que un aumento en los costos para la comunidad. [1], [2].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La evidencia muestra beneficios asociados a la vacunación para prevenir la varicela, presentando una disminución de la aparición de la enfermedad tanto a largo como a corto plazo. Por otra parte, la aplicación de la vacuna está asociada a la aparición de efectos adversos, pero estos son de carácter leve y con poca relevancia clínica.
Considerando que la certeza de la evidencia de los resultados presentados en este resumen es moderada o alta, el balance entre beneficios y riesgos se inclina a favor de la administración de la vacuna.

Consideraciones de recursos

Considerando que varicela es una enfermedad altamente prevalente, que produce ausentismo escolar y gastos importantes, parece conveniente invertir recursos en la vacunación de pacientes sanos previo a la exposición a la enfermedad, ya que disminuye su aparición.
En una revisión sistemática en la cual se evalúa el análisis económico de vacunas en España desde 1990 a 2012, concluyen que la administración de la vacuna varicela pareciera justificarse en niños de 15 a 24 meses si se considera el costo indirecto de padecer la enfermedad [22]. A su vez, una revisión sistemática italiana concluye que la implementación de vacunación universal en todas las regiones de Italia para el 2015 sería costo-efectiva desde la perspectiva social, e implicaría un perfil costo-efectivo favorable desde la perspectiva de NHS [23].

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Con la información presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos deberían recomendar la vacunación contra varicela, ya que se evidencia disminución de la incidencia de la enfermedad de forma significativa, sin eventos adversos severos asociados.
Sin embargo, es probable que exista variabilidad en la toma de decisiones con respecto a esta intervención en las decisiones clínicas tomadas por los pacientes, en especial en aquellos con ideologías personales respecto a la vacunación o en aquellos que insisten en el curso habitualmente benigno y autolimitado de la enfermedad.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Estas conclusiones concuerdan, en líneas generales, con las revisiones sistemáticas identificadas respecto a los desenlaces de incidencia de la enfermedad varicela posterior a la administración de la vacuna y sus efectos adversos.
Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization Practices, que sugiere la aplicación de la vacuna varicela en pacientes que no han padecido la enfermedad [24].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es poco probable que futura evidencia cambie las conclusiones de este resumen, debido a que la certeza de la evidencia es alta en relación a contraer la enfermedad a largo plazo. Respecto a las conclusiones obtenidas sobre los efectos adversos, éstas podrían cambiar ya que presentan certeza de evidencia moderada, no así la aparición de reacción local cuya certeza de la de evidencia es alta.
No identificamos ensayos en curso respondiendo esta pregunta en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.
No identificamos revisiones sistemáticas en progreso en el registro PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Efectividad vacuna varicela en pacientes sanos no expuestos.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículos.

Las conclusiones de este resumen son aplicables a niños y adultos mayores, y se considera que también pueden ser extrapolables a la población general.
La evidencia presentada en este resumen no debería extrapolarse a participantes alérgicos a componentes de la vacuna contra influenza.
Estas conclusiones pueden aplicarse a cualquier tipo de recordatorios enviados más de una vez, en distintos tiempos, combinados o no con una postal.

La evidencia presentada se aplica a niños y adolescentes sanos no expuestos a la enfermedad varicela.
No se aplica a pacientes expuestos o inmunosuprimidos, con exclusión directa de éstos en los ensayos clínicos. Estos pacientes podrían presentar desenlaces clínicos distintos a los descritos, lo cual estaría determinado por variaciones en la respuesta inmune generada por su organismo ante la vacuna.

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