Coronectom�a para cirug�a de terceros molares inferiores

Dallaserra, Mat�as; Cu�llar, Javier; Villanueva, Julio

doi:10.5867/medwave.2020.06.7957

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2020;20(06):e7957 doi: 10.5867/medwave.2020.06.7957

Coronectom�a para cirug�a de terceros molares inferiores

Coronectomy for lower third molars surgery

Mat�as Dallaserra, Javier Cu�llar, Julio Villanueva

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Palabras clave: Third molars, coronectomy, total extraction, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La coronectom�a se considera una alternativa a la extracci�n total en los casos donde las ra�ces de los terceros molares inferiores est�n en �ntimo contacto con el nervio alveolar inferior. Existe incertidumbre sobre si la coronectom�a disminuye la incidencia de parestesia en comparaci�n a la extracci�n total.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un meta an�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos seis revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron 17 estudios primarios, de los cuales, dos corresponden a ensayos cl�nicos aleatorizados. Conclu�mos que la coronectom�a en comparaci�n a la extracci�n total de los terceros molares inferiores probablemente se asocia a un menor riesgo de parestesia. Adem�s, no est� claro si la coronectom�a en comparaci�n a la extracci�n total de terceros molares inferiores podr�a aumentar el riesgo de infecci�n (certeza de la evidencia es muy baja).

Problema

La extracción quirúrgica de terceros molares inferiores es una indicación odontológica común, tanto para prevenir complicaciones posteriores asociadas a su permanencia como medida terapéutica cuando complicaciones como pericoronaritis, quistes, caries o impactación en el segundo molar, entre otras, han sido diagnosticadas.
Este procedimiento suele realizarse mediante la extracción total de terceros molares, que consiste en la remoción completa de la pieza dentaria. Sin embargo, éste no está exento de riesgos, reportándose distintos grados de parestesia en un 0,5 a 8% de los casos [1].Para evitar la injuria al nervio alveolar se ha propuesto la coronectomía. Este procedimiento quirúrgico consiste en la eliminación de la corona dejando las raíces en su alvéolo cuando existe una íntima relación del nervio alveolar inferior con el tercer molar mandibular [2].
Si bien esta técnica podría evitar el riesgo de injuria al nervio alveolar inferior y su parestesia asociada, aún existe incertidumbre respecto a su efectividad y seguridad.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes claves, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La coronectomía en comparación a la extracción total de los terceros molares inferiores probablemente disminuye el riesgo de parestesia.
No es posible establecer con claridad si la coronectomía en comparación a la extracción total de los terceros molares inferiores aumenta el riesgo de infección, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos seis revisiones sistemáticas [1], [2], [3], [4], [5], [6] que incluyeron 17 estudios primarios en 19 referencias [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25] de los cuales, dos corresponden a ensayos clínicos aleatorizados de diseños paralelos reportados en cuatro referencias [12], [19], [20], [21]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron a terceros molares mandibulares con signos radiográficos de íntima relación con el nervio alveolar inferior mediante una ortopantomografía. Se excluyeron pacientes que presentaran terceros molares con patología pulpar, caries, patología endodóntica, con patología quística, periapical o neoplásica [12], [19].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos realizaron coronectomía como intervención quirúrgica y compararon contra extracción total como tratamiento estándar [12], [19]. La coronectomía fue definida como la técnica quirúrgica de remover la corona de un diente dejando parte o la totalidad de las raíces en su alvéolo [2]. La extracción total fue definida como la remoción completa de la pieza dentaria [2].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos midieron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Parestesia debido a daño al nervio alveolar inferior Infección Alveolitis Dolor Apertura bucal máxima Edema Daño nervio lingual Patología pulpar Migración radicular Reintervención Éxito/ fracaso quirúrgico Efectos adversos (infección, alveolitis, migración radicular). El seguimiento promedio de los ensayos fue de entre 12 y 24 meses [12], [19].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la coronectomía está basada en dos ensayos aleatorizados que incluyeron a 545 terceros molares inferiores.

Dos ensayos midieron el riesgo de parestesia e infección (545 terceros molares) [12], [19].

El resumen de los resultados es el siguiente:

La coronectomía en comparación a la extracción total de los terceros molares inferiores probablemente disminuye el riesgo de parestesia (certeza de evidencia moderada).
No es posible establecer con claridad si la coronectomía en comparación a la extracción total de los terceros molares inferiores aumenta el riesgo de infección, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen aplica a pacientes que requieran exodoncia de los terceros molares inferiores y que tengan evidencia radiográfica de cercanía al nervio alveolar inferior.
Los resultados de este resumen no aplican a piezas dentarias que tengan patología pulpar, caries, patología endodóntica, patología quística, periapical o neoplásica.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en la tabla resumen de resultados son, según los autores de este resumen, aquellos críticos para la toma de decisión. Esto en general coincide con lo reportado por las revisiones sistemáticas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La evidencia disponible muestra un posible beneficio de la coronectomía en relación a la extracción total para prevenir el riesgo de parestesia (daño al nervio alveolar inferior) con un nivel de certeza moderado.
El posible riesgo más evidente de la coronectomía reportado por los estudios primarios es la infección, debido a que en el sitio quirúrgico permanece el remanente radicular. Sin embargo, los resultados indican que no existe diferencia clínicamente relevante en la tasa de infección entre la coronectomía y la extracción total. Debido a que el verdadero efecto podría ser sustancialmente diferente del efecto reportado (el nivel de certeza de la evidencia es muy bajo) y a pesar de que posiblemente la intervención quirúrgica preferible sea la coronectomía, la decisión debe ser tomada en conjunto al paciente el cual debe estar informado sobre los posibles beneficios y riesgos de las alternativas de tratamiento.

Consideraciones de recursos

La coronectomía requiere de al menos un control radiográfico posterior al procedimiento. Considerando lo anterior, el aumento del costo con la intervención podría ser marginal en relación al de la extracción total en comparación a los posibles tratamientos derivados de la incidencia de parestesia (daño al nervio alveolar inferior).
Ninguna de las revisiones sistemáticas consideró dentro de sus desenlaces un análisis económico.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Lo más probable es que exista variabilidad en la toma de decisiones con respecto a esta intervención. Considerando los resultados obtenidos en este resumen, en casos que exista un evidente riesgo de desarrollo de parestesia (daño al nervio alveolar inferior) la mayoría de los pacientes y tratantes podrían preferir la coronectomía como opción quirúrgica.
Sin embargo, podrían presentarse excepciones debido a que los pacientes no estén dispuestos a mantener un remanente radicular. Debido a que el verdadero efecto podría ser sustancialmente diferente al que reportan los resultados debido al nivel de certeza de la evidencia, tanto los clínicos como los pacientes podrían preferir evitar un eventual riesgo de infección.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones obtenidas a partir de este artículo coinciden con las revisiones incluidas con respecto a que la coronectomía posiblemente disminuye el riesgo de daño del nervio alveolar inferior en relación a la extracción total.
La guía de práctica clínica de la sociedad española de cirugía bucal “Diagnóstico e indicaciones para la extracción de terceros molares” [26] indica que en caso de pacientes donde se identifique preoperatoriamente un alto riesgo de parestesia (daño del nervio alveolar inferior), la coronectomía reduce la incidencia de una posible lesión lo cual concuerda con los resultados de este artículo. Por otro lado, también se indica que la coronectomía no aumenta significativamente el riesgo de alveolitis o infección en relación a la extracción total, lo cual no se puede inferir a partir de lo resultados de este resumen.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Enfrentados con nueva evidencia, las conclusiones sobre el riesgo de parestesia (daño al nervio alveolar inferior) de este resumen podrían cambiar. Por otra parte, es probable que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen en relación a la infección, debido a la certeza de la evidencia muy baja.
Se identificaron tres revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews) [27], [28], [29] y dos ensayos clínicos en curso [30], [31] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, los cuales podrían aportar información adicional relevante en relación a la seguridad de la coronectomía para cirugía de terceros molares.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Coronectomía versus extracción total para terceros molares.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Se seleccionaron los desenlaces considerados críticos para la toma de decisiones según el criterio de los autores, los cuáles están presentes en las revisiones sistemáticas incluidas

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