Mensajes clave

• La cirugía resectiva comparado a tratamiento paliativo podría aumentar la sobrevida en pacientes con cáncer de vesícula avanzado (certeza de la evidencia baja).

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.
Encontramos sólo una revisión sistemática [3] que incluyó 3 estudios primarios [4], [5], [6], de los cuales ninguno corresponde a un ensayo aleatorizado.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los estudios incluyeron pacientes adultos con cáncer de vesícula avanzado.
La edad promedio de los participantes fluctuó entre 64 y 68 años.
Todos los estudios incluyeron a pacientes en etapas IVA y IVB, según clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC). En un estudio el 78% de los participantes estaba en etapa IVB y el 22% en IVA [4]. En otro [5], el 88% estaba en etapa IVB y el 12% en IVA, y finalmente, en un estudio el 55% de los participantes estaba en etapa IVA y 45% en IVB [6].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los estudios primarios evaluaron el uso de cirugía en comparación a algún tipo de tratamiento paliativo no quirúrgico. Un estudio [4] evaluó cirugía resectiva en comparación a quimioterapia paliativa y además con el mejor tratamiento de soporte disponible (prótesis de vía biliar, drenajes biliares externos y radioterapia). Otro estudio [5] evaluó cirugía resectiva con tratamientos paliativos (quimioterapia y radioterapia) y el último [6] evaluó cirugía resectiva radical en comparación a quimioterapia y otros tratamientos paliativos.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los estudios y la revisión reportaron sobrevida como desenlace principal.
El seguimiento promedio de los estudios primarios fue de 10,6 años con un rango entre siete a 16 años. Cabe destacar que sólo uno de ellos [5] reportó el número de pacientes con bordes R0 posterior a la cirugía.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Los resultados reportados son aplicables a pacientes con cáncer de vesícula avanzado, es decir, a quienes se les ha descartado la posibilidad de intención curativa con los tratamientos convencionales y que presenten un adenocarcinoma como tipo histológico. Los tres estudios primarios [4], [5] y [6] al momento de reportar sobrevida lo hacen considerando pacientes con adenocarcinomas de vesícula biliar en estadío IVA y IVB de la clasificación American Joint committee on Cancer (AJCC). Sin embargo, en ausencia de evidencia directa, estos resultados podrían ser extrapolables a otros estadíos que son considerados incurables como algunos casos de enfermedad en estadío IIIa y aquellos en estadío IIIb. Es importante mencionar que ninguno de los estudios menciona la funcionalidad de los pacientes previo a la cirugía, la cual debe ser considerada al momento de interpretar los resultados.
• Estos resultados no son aplicables a aquellos pacientes que presentan cáncer de vesícula en estadío temprano, en los cuales puede optarse por intención curativa ya sea mediante colecistectomía o cuña hepática según la etapa respectiva en la que se encuentre. Del mismo modo no es posible extrapolar los resultados a pacientes que presenten otro tipo histológico, en aquellos en que el diagnóstico de cáncer de vesícula se realiza posterior a colecistectomía de forma incidental, ya que suelen ser clasificados como enfermedad en etapa temprana susceptible de tratamiento curativo.

• El desenlace incluido por la revisión sistemática y reportado por los estudios primarios corresponde sólo a la sobrevida de los pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico resectivo en comparación a terapia paliativa, el cual según la opinión de los autores corresponde a un desenlace crítico para la toma de decisiones.
• Adicionalmente, los autores concuerdan que es necesario considerar otros desenlaces al momento de la toma de decisiones tales como calidad de vida posterior a cada intervención y efectos adversos asociados, lo cual no fue reportado por la revisión sistemática.
• Los autores concuerdan que en casos de patología de mal pronóstico como el cáncer de vesícula avanzado, el reporte de sobrevida a un año suele tener mayor relevancia clínica para la toma de decisión. Sin embargo, existen diferencias de medición, dado que dos estudios lo reportaron dicotómicamente [4], [5] y uno como el promedio de meses de sobrevida ganada [6].

• En relación a los resultados sobre la comparación entre cirugía resectiva y tratamiento paliativo en pacientes con cáncer de vesícula avanzado, destaca la escasa información y resultados que existen sobre este tema, además de la dificultad al analizar los datos debido la ausencia de metanálisis. De esta forma, sumado a las características de los estudios primarios incluidos en la revisión y el riesgo de sesgo de selección reportada por ésta, es que la certeza de evidencia sobre los resultados es considerada como baja según la categoría GRADE.
• Considerando que el tratamiento quirúrgico podría tener mejores resultados en cuanto a sobrevida en pacientes con cáncer de vesícula avanzado, es necesario considerar los riesgos y complicaciones asociados a la cirugía, en base a las patologías del paciente y las posibilidades de acceder a dicho tratamiento. Sin embargo, los autores concuerdan en que estos riesgos deben ser evaluados en conjunto con el paciente al momento de la toma de decisiones.

• La revisión sistemática no reporta los costos asociados a la cirugía resectiva en comparación a tratamiento paliativo en etapas avanzadas del cáncer de vesícula.
• Dado la incertidumbre en relación al desenlace sobrevida, y a la falta de información sobre otros desenlaces, no es posible realizar un balance entre beneficios y costos.

• Los autores concuerdan que la opinión generalizada de los médicos tratantes frente al cáncer de vesícula se encuentra fuertemente influenciada por el mal pronóstico de la enfermedad, lo cual se acentúa en las etapas avanzadas donde el pronóstico se mantiene ominoso cualquiera sea la estrategia de tratamiento. Se ha discutido profusamente sobre si existen beneficios clínicamente relevantes al someter a un paciente a cirugía resectiva a pesar de no lograr bordes negativos (R0), sin haberse llegado a un consenso. Por ende, la mayoría de los clínicos optan por desestimar la posibilidad de tratamiento quirúrgico al descartarse la intención curativa, sumado a los posibles riesgos y complicaciones de una cirugía en la vulnerabilidad propia de estos pacientes. Esto, habitualmente sin considerar los potenciales beneficios en la sobrevida de estos pacientes, a pesar de presentar enfermedad residual posterior a la intervención quirúrgica.
• En relación a la opinión de los pacientes, existe una gran variabilidad de posturas  al momento de ofrecer las distintas intervenciones en etapas avanzadas de esta enfermedad, influenciadas por sus valores y preferencias. Sin embargo, en opinión de los autores, cuando los pacientes son educados sobre la intención de la cirugía, esto es, mejorar la calidad de vida y sobrevida, tienden a acceder al tratamiento quirúrgico. Tendencia que es aún más frecuente en paciente jóvenes.
• Cabe destacar que existe un grupo de pacientes que debido a su condición basal no pueden optar por un tratamiento quirúrgico, por lo que los cuidados paliativos jugarían un rol fundamental en su manejo.

• En general, estos resultados concuerdan con los hallazgos presentados por la revisión sistemática identificada [3]. Sin embargo, por la ausencia de información en otros desenlaces críticos para los pacientes, se requieren nuevos estudios primarios y revisiones sistemáticas que aborden este tema.
• Encontramos tres guías clínicas relevantes sobre el manejo de cáncer de vesícula avanzado. La primera de ellas [7] llega a conclusiones similares a las planteadas en este resumen, ya que recomienda que en los pacientes con enfermedad irresecable o desde un tumor T2 en adelante, debería realizarse una colecistectomía extendida con cuña hepática o segmentectomía de los segmentos IVB/V, asociándose o no a disección ganglionar o resección de la vía biliar, basado en evidencia de baja certeza. Por otro lado, las otras dos guías sobre el manejo de cáncer de vesícula [8], [9], plantean que para casos sin posibilidad de cirugía curativa, o en aquellos en que la resecabilidad no ha sido evaluada, no debe optarse por manejo quirúrgico y debe preferirse manejo paliativo, basado en quimioterapia y/o radioterapia.

• Es probable que los resultados en relación a la sobrevida expuestos en este resumen cambien a  futuro, considerando la limitada certeza de la evidencia existente.
• Encontramos tres estudios primarios relevantes a la pregunta  [10], [11], [12] que no han sido incluidos en alguna revisión sistemática. Todos ellos evalúan sobrevida en pacientes con cáncer de vesícula. Uno de ellos [10] evalúa cirugía con intención curativa en comparación a otras terapias paliativas no quirúrgicas. Otro [11] cirugía citorreductora asociada a radioterapia en relación a quimioterapia paliativa. El último [12] compara tratamiento paliativo no quirúrgico y cirugía abortada.
• No se encontraron revisiones sistemáticas ni estudios primarios en curso en PROSPERO y en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.