Baja de peso exclusivamente a trav�s de dieta para el tratamiento de la artrosis de rodilla

R�os, Clemente; Irarr�zaval, Sebasti�n

doi:10.5867/medwave.2019.04.7623

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2019;19(4):e7623 doi: 10.5867/medwave.2019.04.7623

Baja de peso exclusivamente a trav�s de dieta para el tratamiento de la artrosis de rodilla

Weight loss exclusively through diet for knee osteoarthritis

Clemente R�os, Sebasti�n Irarr�zaval

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Palabras clave: weight loss, diet, knee osteoarthritis, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La artrosis de rodilla es una enfermedad cr�nica altamente prevalente, asociada a diversos factores de riesgo y con m�ltiples opciones para su tratamiento. Dentro de los factores de riesgo m�s importantes se encuentra el sobrepeso, que adem�s constituye un factor agravante de los s�ntomas. Se ha planteado que la baja de peso es beneficiosa en el manejo de los s�ntomas y detenci�n de la progresi�n, pudiendo lograrse a trav�s de distintos m�todos: ejercicio, dietas, f�rmacos, cirug�a, o bien una combinaci�n de ellos. Aparentemente, la dieta constituye una opci�n razonable dado su disponibilidad, baja complejidad t�cnica y mayor disposici�n a una buena adherencia, especialmente en poblaci�n susceptible a desarrollar artrosis de rodilla, pero no existe claridad sobre el beneficio de la dieta como medio exclusivo para lograr una mejor�a en los s�ntomas.

M�TODOS
Realizamos una b�squeda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta informaci�n, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metan�lisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el m�todo GRADE y una secci�n de otras consideraciones para la toma de decisi�n.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos siete revisiones sistem�ticas, que en conjunto incluyeron seis estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que la dieta podr�a mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, con probablemente m�nimos o nulos efectos adversos. Sin embargo, no est� claro si disminuye el dolor porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Problema

La artrosis de rodilla es una enfermedad muy prevalente, producida por la degeneración del cartílago articular de dicha articulación. Es una enfermedad crónica multifactorial que progresa en el tiempo, produciendo dolor, limitación funcional y deterioro en la calidad de vida.

Dentro de los factores de riesgo modificables se encuentra el sobrepeso y la obesidad, los cuales, además de asociarse a mayor sintomatología, contribuyen a que pacientes que padecen la enfermedad empeoren a estadíos más severos. Es por su rol en la severidad y progresión de los síntomas que se recomienda la baja de peso como parte fundamental del tratamiento.

La reducción del peso lograría una mejoría de los síntomas mediante la reducción del estrés mecánico sobre la articulación. Adicionalmente, llevaría a una disminución de los niveles intraarticulares y séricos de mediadores como interleucina-6 y leptina, los que estarían implicados en la patogenia del daño articular presente en esta enfermedad.

Existen distintas formas de lograr esta baja de peso; actualmente las más recomendadas son la dieta y el ejercicio, por sobre los fármacos y la cirugía, principalmente por su fácil implementación y menor tasa de efectos adversos. El ejercicio tendría un efecto benéfico para la funcionalidad de la rodilla artrósica, independientemente de la baja de peso, pero presenta dificultades al implementarse en pacientes mayores o con limitación funcional categórica, por lo cual la baja de peso exclusivamente a través de la dieta podría significar una buena alternativa. Actualmente, no hay claridad respecto al beneficio de la dieta como medida aislada para lograr una mejoría sintomática de la artrosis de rodilla.

Métodos

Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y analizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Baja de peso exclusivamente a través de la dieta podría mejorar la funcionalidad y calidad de vida (certeza de la evidencia baja).
No es posible establecer con claridad si la baja de peso exclusivamente a través de la dieta disminuye el dolor, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
Baja de peso exclusivamente a través de la dieta probablemente resulta en poca o nula diferencia en la aparición de efectos adversos (certeza de la evidencia moderada).

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos siete revisiones sistemáticas [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], que en conjunto incluyeron seis estudios primarios reportados en 14 referencias [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], de los cuales todos corresponden a ensayos aleatorizados.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años con diagnóstico clínico y/o radiológico de artrosis de rodilla uni o bilateral sintomática, principalmente dada por dolor y limitación funcional. Todos los ensayos incluyeron pacientes que presentaban algún grado de sobrepeso u obesidad, con valores de IMC mayores a 28. Dos de los ensayos [10], [21] reclutaron pacientes con IMC mayor a 27. Tres ensayos incluyeron pacientes con estilo de vida sedentario [8], [9], [10], mientras que los restantes no entregaron esta información [16], [20], [31].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos evaluaron baja de peso a través de la dieta, comparada principalmente contra placebo, ejercicio, otras dietas menos intensivas y sesiones de educación de estilos de vida saludable. Un ensayo [8] evaluó una dieta dividida en tres fases (fase intensiva, transición y mantención), cada una con metas específicas adicionales a sesiones de educación sobre estilos de vida saludables. Un ensayo [9] evaluó dieta que incluía el consumo de polvo nutricional junto a sesiones de educación dietaria semanales, en comparación contra otra dieta con mayor contenido energético y educación sobre dieta sana. Un ensayo [20] evaluó un programa que consistía en educación nutricional y una dieta de muy bajo contenido energético (485 kcal/día), comparado contra una dieta de bajo contenido energético (810 kcal/día). En un ensayo [10], la dieta consistió en reemplazo de comidas habituales del día por comidas con kilocalorías específicas ajustadas según tasa de baja de peso, con una meta de reducción de 10% del peso inicial, comparado contra ejercicio. Un ensayo [16] aplicó una dieta basada en una reducción del 25% al 30% del nivel calórico previo, la cual comparó contra placebo (no recibieron ni dieta ni programa de ejercicios). En un ensayo [21] la dieta consistió en un programa nutricional para control del peso, que incluía diarios de dieta semanales e información sobre consumo de grasas y proporciones adecuadas de verduras, lo que se comparó con cuidado estándar y entrega de información de salud no específica.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por las revisiones sistemáticas de la siguiente manera: Dolor, medido a través de la subescala de dolor del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), Escala Visual Análoga (EVA) y la subescala de dolor del Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) Funcionalidad medida con el WOMAC physical function o KOOS function in daily living Calidad de vida, a través del cuestionario Short Form Health Survey (SF-36) y su subescala física El seguimiento promedio de los ensayos fue 60 semanas con un rango que fluctuó entre 8 semanas y 18 meses.

* La información se extrajo directamente desde los estudios primarios.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la baja de peso a través de dieta en el tratamiento de la artrosis de rodilla está basada en tres ensayos aleatorizados [8], [9], [10] que incluyeron 540 pacientes. Los ensayos restantes no entregaron información necesaria para poder incluirlos en un metanálisis.

Dos ensayos [8], [9] midieron el desenlace dolor (240 pacientes) usando la escala WOMAC pain y Escala Visual Análoga (EVA). Un ensayo [9] midió el desenlace funcionalidad (80 pacientes) usando la escala WOMAC function. Dos ensayos [8], [10] midieron el desenlace calidad de vida (693 pacientes) a través de la escala compuesta SF-36 subescala de función. Sólo un ensayo [9] reportó efectos adversos secundarios a la intervención (89 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

No es posible establecer con claridad si la baja de peso exclusivamente a través de la dieta disminuye el dolor, debido a que la certeza de la evidencia existente ha sido evaluada como muy baja.
La baja de peso exclusivamente a través de la dieta podría mejorar la funcionalidad (certeza de la evidencia baja).
La baja de peso exclusivamente a través de la dieta podría mejorar la calidad de vida, (certeza de la evidencia baja).
La baja de peso exclusivamente a través de la dieta probablemente resulta en poca o nula diferencia en la aparición de efectos adversos (certeza de la evidencia moderada).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los resultados son aplicables a población adulta (mayores de 18 años) con sobrepeso u obesidad, sin distinción de sexo, con diagnóstico clínico o radiográfico de artrosis de una o ambas rodillas, con sintomatología asociada, principalmente dolor y pérdida de función.
La evidencia no es aplicable a pacientes que hayan recibido tratamiento quirúrgico previo para la artrosis de rodilla o bien que hayan logrado la baja de peso mediante cirugía o uso de fármacos; estos pacientes no fueron incluídos en los ensayos evaluados.
La literatura disponible dificulta determinar su efecto y aplicar la intervención en la toma de decisiones, debido a que no existe una dieta estándar en términos de duración y contenido nutricional, así como tampoco existe un comparador claro común entre los distintos ensayos incluidos en las revisiones.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se decidió incluir dolor, funcionalidad y calidad de vida como desenlaces dado su relevancia en la toma de decisiones dentro del tratamiento de la artrosis de rodilla. Son desenlaces fáciles de medir clínicamente y forman parte de las expectativas del tratamiento tanto para el paciente como para el tratante. Por otra parte, se realizó una búsqueda de desenlaces relevantes para artrosis de rodilla y cadera en COMET initiative (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials), donde se encontró un artículo [22] que incluye dentro de sus desenlaces los tres primeros que seleccionamos para este resumen.
Adicionalmente, se buscó el desenlace efectos adversos de la intervención, que fue reportado por un solo ensayo [9]. Según este, los efectos esperables serían constipación, aumento de la flatulencia, mareos y aumento de sensibilidad al frío.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El beneficio de la dieta por sí misma en estos pacientes se traduce en una posible mejora de la funcionalidad y de la calidad de vida. El efecto sobre el dolor es incierto, debido a las limitaciones de la evidencia existente.
Los riesgos, con una certeza moderada de la evidencia, son probablemente de baja frecuencia, y de escasa gravedad, entre ellos constipación, flatulencia, mareos e intolerancia al frío. Si bien existe un grado elevado de incertidumbre, el balance entre beneficios y riesgos sería favorable para la dieta en este contexto.

Consideraciones de recursos

Dado los beneficios potenciales, sopesados con los riesgos leves descritos previamente, parece razonable considerarla como parte del tratamiento. Este beneficio podría aumentar si se asocia a otras medidas que persigan el mismo objetivo: ejercicio, educación, analgesia, kinesioterapia.
No es posible determinar con exactitud la costoefectividad de la intervención, debido a la incertidumbre existente.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Actualmente, la tendencia de los tratantes es a recomendar un manejo integral del peso a través de programas que incluyan tanto dieta como ejercicio. Si bien la recomendación está bien respaldada, surgen problemas al momento de estandarizar tanto la dieta como los ejercicios a implementar. Son necesarios más ensayos para estandarizar una dieta que logre algún beneficio, la cual podría implementarse sin ejercicio asociado en pacientes limitados en su capacidad para realizar actividad física, tales como adultos mayores o discapacitados.
Por otra parte, la indicación de dieta no es técnicamente compleja y en general es bien recibida por los pacientes con sobrepeso. Pero los períodos de tiempo prolongados que se requieren para lograr algún beneficio clínico dificultan la adherencia de los mismos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las revisiones incluidas en este resumen, si bien presentaron diferencias en cuanto a los ensayos que incluyeron, el tipo de dieta implementada, la comparación y los desenlaces que estudiaron, coinciden en el efecto benéfico para algunos desenlaces como funcionalidad y calidad de vida. Las conclusiones de las revisiones, tanto las que interpretan las diferencias como negativas (no estadísticamente significativas) [3], [4], [5], como las que las interpretan como positivas (estadísticamente significativas) [2], [6], [7] coinciden con la conclusión de este resumen: existe la posibilidad de beneficio, pero con una baja certeza de la evidencia.
Al revisar las guías internacionales para el manejo de la artrosis de rodilla, la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) [23] sugiere la baja de peso en pacientes sintomáticos y con IMC mayor a 25, principalmente a través de la dieta asociada a ejercicio. La recomendación de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [24] es similar; sugiriendo programas para manejo del peso en pacientes que tengan artrosis de rodilla y sobrepeso, esperando lograr una reducción del 5% en 20 semanas, pero en esta recomendación no se menciona a la dieta por sí sola.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Es probable que futura evidencia cambie las conclusiones derivadas de este resumen, dada la incertidumbre que existe actualmente.
Existen al menos dos revisiones sobre este tema que se encuentran en curso [25], [26], registradas en el International prospective register of systematic reviews (PROSPERO).
Existen al menos dos ensayos en curso [27], [28] que evalúan el efecto de la dieta por sí sola, de acuerdo a la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Baja de peso exclusivamente a través de dieta en el tratamiento de la artrosis de rodilla.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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