Mensajes clave

• El retroceso/resección unilateral podría llevar a mayor éxito quirúrgico y probablemente disminuye la tasa de subcorrección/recurrencia, en comparación con el retroceso bilateral de rectos laterales. 
• El retroceso/resección unilateral podría ser una mejor opción quirúrgica en el manejo de la exotropia intermitente básica que el retroceso bilateral de rectos laterales. No obstante, es importante tener presente las limitaciones de la evidencia existente para la toma final de decisiones clínicas.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que en conjunto incluyen siete estudios primarios [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], de los cuales tres son ensayos aleatorizados [6],[7],[8]. 

Una revisión sistemática [4] no encontró estudios que cumplieran sus criterios de inclusión y una revisión sistemática [5] no mencionó los estudios incluídos, por lo que se intentó contactar a los autores vía mail, sin tener respuesta.

Esta tabla y el resumen en general se basan en los tres ensayos aleatorizados identificados [6],[7],[8], dado que los estudios observacionales [9],[10],[11],[12] no aumentaron la certeza de la evidencia existente, ni entregaron información adicional relevante.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Todos los ensayos incluyeron pacientes con diagnóstico de exotropia intermitente básica con un rango de ángulo de exodesviación entre 22-50 dioptrías**.

El rango de edad al momento de la cirugía fue de 3 a 37 años.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos compararon ambos tipos de cirugías, retro/resección unilateral versus retroceso bilateral de rectos laterales. 

La fórmula de corrección quirúrgica utilizada por los ensayos, o una equivalencia entre ellas, no fue reportada por las revisiones incluidas. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Los ensayos midieron múltiples desenlaces, sin embargo las revisiones sistemáticas identificadas sólo reportan: 

• Éxito quirúrgico: definido como <5 dioptrías endoforia y <10 dioptrías exoforia o como <10 dioptrías endoforia y <10 dioptrías exoforia.
• Sobrecorrección.
• Subcorrección/recurrencia.

El mínimo de seguimiento de los estudios fue de 12 meses, con un rango de 12-15 meses. Todos los resultados aquí reportados corresponden a los de la última consulta de seguimiento.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• La evidencia reportada en este resumen se aplica a pacientes con diagnóstico de exotropia intermitente básica. No se pueden extrapolar estos datos a otros tipos de exotropia intermitente, debido a sus diferentes características fisiopatológicas. 
• Esta información es aplicable tanto para población pediátrica como adulta.

• Los desenlaces seleccionados fueron aquellos considerados como críticos para la toma de decisión según los autores de este resumen.
• La definición del desenlace éxito quirúrgico en exotropia intermitente aún no se encuentra estandarizada, lo que se traduce en una diferencia en la definición de éste entre los estudios considerados para este análisis. Un estudio sigue lo que los expertos aceptan como corrección óptima (menos de 10 dioptrías de exoforia) [8] y otros dos aplican un criterio más estricto (menos de 5 dioptrías de exoforia) [6],[7]. Esto podría resultar en un aumento de las tasas de subcorrección/recurrencia y sobrecorrección en estos últimos estudios, ya que la definición de estos desenlaces es dependiente de la definición de éxito quirúrgico utilizada. 
• No se encontró evidencia asociada a los desenlaces: mejora en la estereopsis, necesidad de reintervención, desarrollo de incomitancia, molestias post operatorias y calidad de vida en las revisiones incluidas en este resumen, aún cuando se les considera críticos para la indicación quirúrgica y toma de decisión.

• La evidencia actual sugiere que la técnica retroceso/resección unilateral podría llevar a un mayor éxito quirúrgico y probablemente disminuir la tasa de subcorrección/recurrencia de la exotropia intermitente básica en comparación con el retroceso bilateral de rectos laterales. Sin embargo, su efecto en el desenlace sobrecorrección no queda claro, pues la certeza de la evidencia es muy baja.
• Lo anterior apunta a que retroceso/resección unilateral podría ser la mejor opción quirúrgica en el manejo de la exotropia intermitente básica, con mayor beneficio y menores riesgos que el retroceso bilateral de rectos laterales. No obstante, es importante tener presente las limitaciones de la evidencia existente, especialmente considerando los desenlaces críticos no reportados.

• No se encontraron revisiones sistemáticas o estudios primarios que consideren dentro de sus desenlaces un análisis económico. Sin embargo, ambas intervenciones presentan costos similares en su aplicación.

• La técnica quirúrgica más utilizada es el retroceso bilateral de rectos laterales debido a que se cree que el retroceso/resección unilateral podría provocar más sobrecorrección y desarrollo de incomitancia, lo que podría llevar a complicaciones mayores, como supresión y una posterior ambliopía. Estas creencias surgen del temor de generar una asimetría importante en el tono de la musculatura extraocular al intervenir sólo un ojo y que se evitaría al operar ambos. 
• En base a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los clínicos debiera inclinarse a favor de la técnica quirúrgica retroceso/resección unilateral ya que podría lograr un mayor éxito quirúrgico.
• Sin embargo, debido a que la técnica retroceso bilateral de rectos laterales ha sido utilizada de forma preferente durante los últimos años, existe poco conocimiento y falta de experticia en la técnica del retroceso/resección unilateral, lo que podría llevar a los tratantes a inclinarse por la cirugía bilateral a pesar de la evidencia existente. La limitada certeza de la evidencia en algunos desenlaces también puede ser un factor que lleve a variaciones en la toma de decisión.
• En cuanto a los pacientes, el retroceso/resección unilateral les podría resultar una mejor opción quirúrgica, dado que muchos se muestran reacios y no entienden por qué deben operarse ambos ojos cuando notan principalmente la desviación de solo uno.

• Las revisiones sistemáticas, incluyendo la revisión más completa y actualizada identificada [1], llegan a conclusiones similares a las aquí expuestas, siendo cautelosas con respecto a estos resultados debido a las limitaciones de los estudios primarios y el riesgo de sesgo de los mismos.
• Las conclusiones de este resumen revelan nueva evidencia que actualmente no es utilizada por la American Academy of Ophthalmology en su principal guía clínica de estrabismo [13], la cual recomienda indistintamente ambas cirugías como opciones a realizar en exotropia intermitente, mencionando que no existen resultados establecidos de superioridad demostrada de una sobre la otra y cediendo la decisión al médico. En este sentido, únicamente insta a realizar un retroceso bilateral de rectos laterales sobre retroceso/resección unilateral en casos en que la exotropía intermitente sea concomitante con anisotropías, situación no evaluada en este resumen.

• La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre en la evidencia existente.
• Existe un ensayo aleatorizado publicado en 2017 [14] que hasta la publicación de este resumen no ha sido incluido en revisiones sistemáticas.
• Existe un ensayo aleatorizado en curso [15] en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud que evalúa esta pregunta.
• Se encontró una revisión sistemática en curso [16] en International prospective register of systematic reviews (PROSPERO) del National Institute for Health Research, la cual podría entregar nueva información sobre los desenlaces no reportados e incluir el nuevo ensayo aleatorizado identificado [14].