Terapia anti interleukina 5 para la rinosinusitis cr�nica con p�lipos

Poblete, Mar�a Jos�; Rosenbaum, Andr�s; Winter, Mat�as

doi:10.5867/medwave.2018.06.7300

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2018;18(6):e7300 doi: 10.5867/medwave.2018.06.7300

Terapia anti interleukina 5 para la rinosinusitis cr�nica con p�lipos

Anti-interleukin 5 therapy for chronic rhinosinusitis with polyps

Mar�a Jos� Poblete, Andr�s Rosenbaum, Mat�as Winter

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Palabras clave: Interleukin 5, chronic rhinosinusitis, nasal polyps, Epistemonikos, GRADE.

Resumen

INTRODUCCI�N
La rinosinusitis cr�nica es la inflamaci�n de la mucosa nasosinusal de duraci�n superior a 12 semanas. Se distinguen dos formas cl�nicas: rinosinusitis cr�nica con p�lipos y sin p�lipos. Los pacientes con rinosinusitis cr�nica con p�lipos presentan niveles elevados de interleukina 5, la cual promueve la diferenciaci�n y supervivencia de eosin�filos, por lo que se ha propuesto minimizar su circulaci�n como una nueva estrategia de tratamiento. Sin embargo, no hay claridad respecto a su real efectividad.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos tres revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyeron tres estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que los inhibidores de interleukina 5 podr�an disminuir el puntaje de p�lipos nasales. Si bien podr�an asociarse a efectos adversos, estos ser�an poco frecuentes y de baja severidad. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja.

Problema

La rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasosinusal de duración superior a 12 semanas. Se estima que el 11,9% y al 10,9% de la población general de los Estados Unidos y Europa, respectivamente, tienen rinosinusitis crónica [1],[2], cuyos síntomas reducen significativamente el bienestar físico y psicológico de las personas que la padecen, afectando directamente su calidad de vida.

El tratamiento médico tradicionalmente incluye lavados nasales y corticoides tópicos para la terapia de mantención; corticoides sistémicos y antibióticos para las exacerbaciones, y cirugía endoscópica funcional de cavidades paranasales cuando el tratamiento médico y farmacológico no es efectivo. No obstante, son muchos los pacientes que no responden al tratamiento o lo hacen temporalmente, debido a que éstos se centran más en el alivio de los síntomas y reducción de la inflamación, que en la causa de la enfermedad.

En este sentido, se ha propuesto como terapia alternativa la inhibición de interleukina 5, un mediador clave en la quimiotaxis, diferenciación, activación y supervivencia de los eósinofilos [3], que al ser capaces de liberar productos tóxicos conducen a una mayor inflamación y posterior formación de pólipos en pacientes con rinosinusitis crónica [4]. Sin embargo, la eficacia de fármacos biológicos tales como el mepolizumab y reslizumab, que inhiben la interleukina 5 circulante, no está clara.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Los inhibidores de interleukina 5 podrían disminuir el puntaje de pólipos nasales en pacientes con rinosinusitis crónica refractaria a tratamiento médico y quirúrgico, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los inhibidores de interleukina 5 podrían asociarse a pocos efectos adversos, y no serios, en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos, pero la certeza de la evidencia es baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos tres revisiones sistemáticas [5],[6],[7] que incluyen tres estudios primarios [8],[9],[10], de los cuales todos son ensayos aleatorizados.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos [8],[9],[10] incluyeron pacientes mayores de 18 años. Dos ensayos [9],[10] incluyeron pacientes con antecedentes de rinosinusitis crónica y pólipos nasales (grado 3 o 4) con fracaso a la terapia médica estándar o pacientes con pólipos nasales recurrentes después de la cirugía (grado 1 – 4). Un ensayo incluyó pacientes con poliposis nasal bilateral recurrente severa que requirieron cirugía posterior a fracaso de tratamiento estándar con corticoides [8].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos utilizaron inhibidores de interleukina 5: un ensayo [9] utilizó reslizumab y dos ensayos [8],[10] mepolizumab. Reslizumab se utilizó en dosis de 3 mg/kg y 1 mg/kg, en dosis única. Mepolizumab se administró en dos dosis de 750 mg IV separados por 28 días en un ensayo [10] y en seis dosis de 750 mg IV separadas por 4 semanas en el otro [8]. Los tres ensayos compararon la intervención contra placebo [8], [9], [10].
Qué tipo de desenlaces midieron	Los ensayos evaluaron múltiples desenlaces, los cuales fueron agrupados por: Escala de pólipos nasales (Nasal polyp score) Calidad de vida (SNOT-22) Síntomas PNIF (Peak nasal inspiratory flow) Efectos adversos El promedio de seguimiento fue de 36 semanas, con un rango entre 25 y 48 semanas.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de inhibidores de interleukina 5 está basada en tres ensayos aleatorizados [8],[9],[10] que incluyeron 159 pacientes.
Dos ensayos [9],[10] midieron los desenlaces escala de pólipos nasales (Nasal Polyp Score) y síntomas a través de preguntas no validadas sobre síntomas específicos, tales como, obstrucción nasal, pérdida del sentido del olfato y presencia de rinorrea (54 pacientes). Dos ensayos [8],[10] midieron el PNIF (Peak nasal inspiratory flow) y efectos adversos (135 pacientes). Sólo un ensayo [8] evaluó la calidad de vida con el indicador específico SNOT-22 (105 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

Los inhibidores de interleukina 5 podrían disminuir el puntaje de pólipos nasales, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los inhibidores de interleukina 5 podrían no tener impacto en calidad de vida medido en SNOT, pero la certeza de la evidencia es baja.
No está claro si los inhibidores de interleukina 5 podrían disminuir síntomas (obstrucción nasal, pérdida del sentido del olfato y presencia de rinorrea), porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Los inhibidores de interleukina 5 podrían mejorar el PNIF, pero la certeza de la evidencia es baja.
Los inhibidores de interleukina 5 podrían tener pocos efectos adversos y no serios, pero la certeza de la evidencia es baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Las conclusiones de este resumen se aplican a pacientes adultos con diagnóstico de rinosinusitis crónica con pólipos nasales, refractarios al tratamiento médico y quirúrgico habitual.
Solo un ensayo [10] mencionó que el diagnóstico de rinosinusitis crónica se basó en el European position paper on rhinosinusitis and NPs 2007 [11].

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Entre los desenlaces evaluados en la tabla se encuentran aquellos considerados críticos para la toma de decisión, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
Podrían existir efectos sobre otros desenlaces como, por ejemplo, cambio en el perfil tomográfico de acuerdo a la clasificación Lund-Mackay, pero no fueron reportados en las revisiones sistémicas identificadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No se puede realizar un adecuado balance entre riesgos y beneficios de la terapia anti interleukina 5 en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos refractaria a tratamiento médico y quirúrgico, debido a la incertidumbre existente sobre sus beneficios.
Por otro lado, los ensayos que evaluaron la eficacia de la terapia anti interleukina 5, reportaron pocos y leves efectos adversos, siendo los más frecuentes cefalea y resfrío común. Sin embargo, la certeza de la evidencia es baja.

Consideraciones de recursos

Las terapias biológicas, como los inhibidores de interleukina 5, en general son medicamentos de alto costo, en comparación con los otros medicamentos que se usan habitualmente en pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos. Además, dada la incertidumbre asociada a los beneficios, en especial sobre los desenlaces más importantes para los pacientes como lo son mejoría en síntomas y en calidad de vida, no es posible realizar una adecuada estimación del costo/beneficio.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

La mayoría de los tratantes debiera inclinarse en contra de la utilización de esta intervención, por ser una alternativa de incierto beneficio y costo relativamente alto.
Debido al impacto en la calidad de vida de los pacientes que padecen esta enfermedad, sin respuesta a múltiples tratamientos previos, en escenarios en que no existan limitaciones de recursos, algunos pacientes podrían inclinarse por la utilización de una terapia no probada, a pesar de sus costos.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden con las revisiones sistemáticas incluidas.
El Consenso Europeo sobre rinosinusitis y pólipos nasales 2012 [12] recomienda indicar terapia anti interleukina 5 para adultos con rinosinusitis crónica con pólipos nasales operados, y adultos con rinosinusitis crónica con pólipos nasales no operados.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es alta, debido a la incertidumbre que entrega la evidencia existente en relación al cambio en la escala de pólipos nasales, cambios en estilo de vida y síntomas nasales.
No identificamos estudios en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud sobre uso de inhibidores de interleukina 5 en rinosinusitis crónica con pólipos.
No se encontraron revisiones sistemáticas en curso en la base de datos PROSPERO (International prospective register of systematic reviews).

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Anti IL5 para rinosinusitis crónica con pólipos.

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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