�Es efectivo el plasma rico en plaquetas para el tratamiento de la artrosis?

Ubilla, Diego; Anan�as, Joaqu�n; Ortiz-Mu�oz, Luis; Irarr�zaval, Sebasti�n

doi:10.5867/medwave.2018.03.7216

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2018 May-Jun;18(3):e7216 doi: 10.5867/medwave.2018.03.7216

�Es efectivo el plasma rico en plaquetas para el tratamiento de la artrosis?

Is platelet-rich plasma effective for osteoarthritis?

Diego Ubilla, Joaqu�n Anan�as, Luis Ortiz-Mu�oz, Sebasti�n Irarr�zaval

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Resumen

INTRODUCCI�N
El manejo no quir�rgico de la artrosis es variado y los pacientes que la padecen muchas veces persisten sintom�ticos a pesar de intentar m�ltiples alternativas no quir�rgicas. En la �ltima d�cada, se ha planteado el uso de plasma rico en plaquetas intraarticular como alternativa, sin embargo, existe controversia sobre su eficacia cl�nica y seguridad.

M�TODOS
Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos doce revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen cuatro estudios primarios, correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que la inyecci�n intraarticular de plasma rico en plaquetas podr�a disminuir levemente el dolor articular, podr�a mejora la satisfacci�n del paciente, y no est� claro si tiene alg�n efecto sobre la funcionalidad porque la certeza de la evidencia es muy baja. En cuanto a los efectos adversos, de existir, ser�an no severos y autolimitados.

Problema

La artrosis es una enfermedad de alta prevalencia, siendo un importante motivo de consulta tanto a nivel primario como de especialista. La persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento no quirúrgico, principalmente el dolor, motiva a los pacientes a reconsultar con frecuencia, generalmente en busca de alternativas no quirúrgicas para el tratamiento de esta enfermedad.

El plasma rico en plaquetas es un hemoderivado preparado mediante la centrifugación de sangre autóloga, con el objetivo de aumentar la concentración de plaquetas y por consiguiente el nivel de factores de crecimiento. El potencial regenerativo y antiinflamatorio del plasma rico en plaquetas está siendo investigado en múltiples patologías musculoesqueléticas incluyendo la artrosis. Además, los efectos adversos serían leves, principalmente secundarios a la artrocentesis. Sin embargo, los costos asociados a esta intervención son habitualmente sustantivos, por lo que es fundamental contar con una estimación clara de los beneficios y riesgos.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, una tabla de resumen de resultados con el método GRADE y una sección de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas podría disminuir levemente el dolor articular y no está claro si mejora la funcionalidad de la rodilla, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
La inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas probablemente mejora la satisfacción del paciente.
La mayoría de los pacientes probablemente no presenta efectos adversos y si lo hacen, estos son no severos y autolimitados.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos doce revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12] que incluyen cuatro estudios primarios en total [13],[14],[15],[16], todos correspondientes a ensayos aleatorizados.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos analizaron pacientes con artrosis de rodilla. El promedio de edad en los ensayos varió entre 50,1 y 56,4 años [13],[14],[15],[16]. El porcentaje de mujeres fue entre 55,1 y 93,5 en los distintos estudios [13],[14],[15],[16].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	El número de inyecciones de plasma rico en plaquetas fue de uno o dos [13], dos [14] y tres [15],[16]. El volumen inyectado en cada estudio fue de 5 ml [16], 4 a 6 ml [14], entre 3 y 8 ml [15] y 8 ml [13]. El agente activante de plaquetas fue cloruro de calcio en dos ensayos [13],[16] y ninguno en los otros dos ensayos [14],[15]. Dentro de la preparación del plasma rico en plaquetas se centrifugó una vez [13],[15] o dos veces [14],[16]. La concentración de leucocitos del plasma rico en plaquetas fue baja en dos ensayos [13],[15] y alta en los otros dos [14],[16] según sea menor o mayor a la concentración de leucocitos de la sangre total respectivamente. Todos los ensayos compararon contra placebo. Tres de ellos [13],[15],[16] utilizaron suero salino como placebo y el cuarto [14] no utilizó inyecciones intraarticulares en su grupo control.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces reportados en las revisiones sistemáticas fueron dolor (medido por escala de dolor de WOMAC) [4],[5],[6],[10],[12], funcionalidad (medida por escala de funcionalidad de WOMAC) [4],[5],[6],[10], WOMAC total [3],[5],[6],[8],[10], satisfacción del paciente [5],[8] y efectos adversos [3],[4],[5],[6],[10]. El tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 6 meses [13],[14],[16] en tres ensayos y de 12 meses en uno [15].

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del plasma rico en plaquetas está basada en tres ensayos aleatorizados que incluyeron 140 pacientes [13],[14],[15]. Un ensayo no aportó metanálisis [16].

Los tres ensayos midieron los desenlaces dolor (WOMAC), funcionalidad (WOMAC) y efectos adversos. Un ensayo [13] midió el desenlace satisfacción del paciente (48 pacientes).

El resumen de los resultados es el siguiente:

La inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas podría disminuir levemente el dolor articular en pacientes con artrosis, pero la certeza de la evidencia es baja.
No está claro si las inyecciones intraarticulares de plasma rico en plaquetas mejoran la funcionalidad en la artrosis, porque la certeza de la evidencia es muy baja.
La inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas en la artrosis podría mejora la satisfacción del paciente. La certeza de la evidencia es moderada.
Es probable que la inyección de plasma rico en plaquetas no presente efectos adversos en los pacientes con artrosis y de presentarlos serían no serios, autolimitados y directamente relacionados al número de inyecciones intraarticulares realizadas.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta revisión se aplica a pacientes adultos con artrosis de rodilla sintomáticos. Sin embargo, parece razonable extrapolar los resultados de este resumen a la artrosis de otras articulaciones ya que la fisiopatología de dicha enfermedad y el mecanismo de acción de la intervención son similares independiente de la articulación afectada.
Por otro lado, el uso de plasma rico en plaquetas está en discusión en otras afecciones musculoesqueléticas, las cuales no fueron incluidas en este resumen, por lo que a opinión de los autores de este resumen, no parece razonable extrapolar los resultados de éste resumen a otras condiciones.
Esta evidencia no se aplica a pacientes con tratamiento quirúrgico previo, ya que las revisiones no incluyeron dicha población.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones según los autores de este resumen y concuerdan con la iniciativa COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) en cuyo artículo [21] señala que tras un consenso se determinaron los desenlaces más relevantes para artrosis: dolor articular, funcionalidad, satisfacción del paciente, calidad de vida en relación con la salud, situación laboral, mortalidad, reoperaciones y readmisión hospitalaria.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Si bien la inyección de plasma rico en plaquetas intraarticular disminuye el dolor articular, ésta no se encuentra por debajo de la diferencia clínica mínimamente importante reportada en la literatura [19] por lo que no es clínicamente relevante. Por otro lado podría mejora la satisfacción del paciente y no está claro si conlleva mejor funcionalidad física porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Respecto a la seguridad de la intervención: tres ensayos [13],[14],[15] analizan efectos adversos del plasma rico en plaquetas versus placebo intraarticular. Un ensayo [13] presenta efectos adversos autolimitados en días y directamente relacionados al número de inyecciones intraarticulares. Ninguno de los otros dos ensayos [14],[15] presenta efectos adversos en la intervención ni el grupo control, por lo que no es posible realizar una estimación de la seguridad de la intervención.
En cuanto a la certeza de la evidencia, es baja para dolor ya que presenta riesgo de sesgo e inconsistencia serios. Acerca de la funcionalidad física la certeza de la evidencia es muy baja debido a que el riesgo de sesgo es serio y la inconsistencia es muy seria. La certeza de la evidencia de la satisfacción del paciente es baja ya que presenta un serio riesgo de sesgo reportada por las revisiones sistemáticas y es un desenlace indirecto. Para los efectos adversos la certeza de la evidencia es moderada ya que los resultados son imprecisos.

Consideraciones de recursos

Teniendo en cuenta que para obtener plasma rico en plaquetas se requiere personal, infraestructura y tiempo para extraer sangre y procesarla, es una intervención relativamente cara para el paciente.
Si a lo anterior sumamos que los beneficios son escasos, el balance entre el costo económico y el beneficio es desfavorable.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Existe una alta expectativa de los pacientes sobre este tipo de tratamiento para la artrosis, dado que actualmente el tratamiento no quirúrgico que se ofrece es principalmente sintomático y requiere múltiples cambios en el estilo de vida de los pacientes.
Actualmente la mayoría de los clínicos no indican de forma rutinaria plasma rico en plaquetas debido a la escasa evidencia que demuestra su beneficio y dado el alto costo económico que significa su aplicación.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

La mayoría de las revisiones incluidas en este resumen concuerdan entre sí respecto a un beneficio pequeño sobre el dolor y la funcionalidad [2],[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11] al comparar inyecciones de plasma rico en plaquetas contra placebo. Se debe tener en consideración que varias revisiones mencionan la mala metodología de los estudios incluidos y la gran heterogeneidad en la intervención estudiada [3],[4],[5],[6],[7],[8],[10],[11],[12] por lo que concluyen se requieren más estudios con mejor metodología y homogeneizar la intervención [2],[3],[5],[7],[9],[11] para mejorar la calidad de la evidencia que hasta el momento es insuficiente.
Nuestro resumen está en concordancia con la guía NICE 2014 [22] para la artrosis, en la cual no recomienda por el momento el uso de plasma rico en plaqueta intraarticular como alternativa de tratamiento no quirúrgico para la artrosis de rodilla.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que las conclusiones de este resumen cambien en con futura investigación son altas, debido a la incertidumbre existente.
Se realizó una búsqueda en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) donde se encontraron ocho revisiones en curso [23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30] que podrían cambiar los resultados de este resumen a futuro.
Se realizó una búsqueda en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, donde se encontraron siete ensayos en curso que pudiesen aportar más información [31],[32],[33],[34],[35],[36],[37].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Plasma rico en plaquetas versus placebo para artrosis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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