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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7117 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7117

�Es efectiva la profilaxis pre-exposici�n para prevenir infecci�n por VIH en hombres que tienen sexo con hombres?

Is pre-exposure prophylaxis effective for preventing HIV infection in men who have sex with men?

Rub�n Allende, Mar�a Paz Acu�a

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Resumen

INTRODUCCI�N
Las altas tasas de infecci�n por VIH siguen siendo de preocupaci�n, especialmente para grupos de riesgo como hombres que tienen sexo con hombres. La profilaxis pre-exposici�n oral se ha perfilado como una alternativa de prevenci�n. Sin embargo, a�n persisten dudas en pacientes y tratantes sobre su efectividad.

M�TODOS
Para responder a esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos seis revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen doce estudios primarios, de los cuales seis son ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de profilaxis pre-exposici�n oral disminuye la probabilidad de infecci�n por VIH en hombres que tienen sexo con hombres, tiene pocos o nulos efectos adversos, y se tratar�a de una medida con un buen balance entre beneficios, riesgos y costos.

Problema

Pese a un mayor conocimiento por parte de la comunidad sobre el VIH, las tasas de infección se mantienen en aumento. Uno de los mayores grupos de riesgo son los hombres que tienen sexo con hombres, por lo que se requieren mejores estrategias para su prevención. El uso de medicamentos antirretrovirales en individuos no infectados, o profilaxis pre-exposición (PrEP), se ha perfilado como una herramienta promisoria para la prevención en individuos de alto riesgo de contagio con VIH. La combinación más usada de PrEP ha sido emtricitabina con tenofovir disoproxil fumarato oral, y en menor medida tenofovir disoproxil fumarato solo. A pesar de la aprobación del primero como PrEP por parte de la FDA en 2012, tratantes y pacientes aún persisten con dudas sobre su efectividad y seguridad.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de PrEP oral disminuye la probabilidad de infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres, con pocos o nulos efectos adversos.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3], [4],[5],[6] que incluyen 12 estudios primarios reportados en 23 referencias [7],[8],[9],[10],[11], [12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21], [22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29] de los cuales seis corresponden a ensayos controlados aleatorizados reportados en 17 referencias [7],[8],[11],[14],[15], [16],[18],[19],[20],[21],[23],[24],[25],[26],[27], [28],[29]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos, dado que los estudios observacionales no aumentan la certeza de la evidencia existente, ni entregan información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Los pacientes incluidos en los ensayos fueron hombres que tienen sexo con hombres, no infectados por VIH, mayores de 18 años, y considerados de alto riesgo de infección por VIH (por historia de alto número de parejas sexuales, relaciones sexuales sin uso de preservativo, relaciones sexuales con personas con enfermedades de transmisión sexual, o relaciones sexuales a cambio de dinero).
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos evaluaron el uso de PrEP oral en conjunto con prevención estándar (incluyendo educación y provisión de preservativos). Cinco evaluaron el uso de emtricitabina/tenofovir [11],[14],[20],[23],[29] y uno el uso de tenofovir solo [25]. Cinco ensayos evaluaron contra placebo [11],[14],[23],[25],[29] y tres contra un grupo de no tratamiento [14],[20],[25]. Cinco usaron PrEP de forma diaria [11],[14],[20],[25],[29] y uno de forma intermitente, antes y después de tener relaciones sexuales [23]. Un ensayo usó como cointervención una terapia conductual [14] y un ensayo fue pragmático y abierto [20]. Uno incluyó un pequeño grupo de mujeres [29], pero dado que la gran mayoría de los participantes eran hombres que tenían sexo con hombres se decidió incluir dentro del análisis.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los principales desenlaces analizados fueron la tasa de infección por VIH y efectos adversos. Desenlaces analizados de forma cualitativa incluyeron cambios en conductas de riesgo, principalmente uso de preservativo objetivado por entrevistas [14],[25] o indirectamente por incidencia de otras enfermedades de transmisión sexual [20]. El seguimiento promedio de los ensayos fue de 15 meses, con un rango entre cuatro y 33 meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de PrEP oral en hombres que tienen sexo con hombres está basada en seis ensayos [11],[14],[20],[23],[25],[29] que incluyeron 3974 pacientes.

No fue posible extraer suficiente cantidad de información desde las revisiones identificadas como para reconstruir el metanálisis sobre incidencia de VIH. Por lo tanto, la información presentada se basa en los resultados del metanálisis de una revisión sistemática [1] que está basada en cuatro ensayos [11],[23],[25],[29] que incluyeron 3371 pacientes.

La información sobre eventos adversos está basada en tres ensayos [11],[14],[25] cuyos datos eran reutilizables desde las revisiones sistemáticas e incluyeron a 2957 pacientes. La información sobre cambios en uso de preservativo está basada en tres ensayos [14],[20],[25] que compararon contra no tratamiento, cuyos datos fueron descritos de forma cualitativa en las revisiones sistemáticas e incluyeron 1003 pacientes.

El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de PrEP oral disminuye la probabilidad de infección de VIH en hombres que tienen sexo con hombres. La certeza de la evidencia es alta.
El uso de PrEP oral resulta en diferencias mínimas en efectos adversos. La certeza de la evidencia es alta.
El uso de PrEP oral podría resultar en poca o nula diferencia en cuanto a cambios en uso de preservativo en hombres que tienen sexo con hombres. La certeza de la evidencia es baja.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Estos resultados se aplican al uso de emtricitabina/tenofovir como PrEP en hombres que tienen sexo con hombres. Es razonable extrapolar estos resultados a mujeres trans que tienen sexo con hombres y trabajadores sexuales, los que no estaban explícitamente incluidos en los estudios. Esta evidencia no se aplica tan claramente al uso de tenofovir como monoterapia en hombres que tienen sexo con hombres, dada la poca representación de esta intervención en el metanálisis, ni en hombres no infectados con VIH que tienen pareja hombre estable serodiscordante, ya que en este caso es más efectivo para disminuir la transmisión tratar al paciente infectado y lograr carga viral indetectable que el uso de PrEP.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados son aquellos considerados críticos para la toma de decisiones, basado en la opinión de los autores del resumen, los cuales concuerdan con aquellos presentados en la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Por tratarse de una intervención con beneficios claros y mínimos o nulos efectos adversos, el balance entre beneficios y riesgos es claramente favorable.

Consideraciones de recursos

Cada comprimido de tenofovir disoproxil fumarato cuesta entre 2 y 5 dólares, y cada comprimido de emtricitabina/tenofovir (Truvada®) cuesta entre 20 y 40 dólares. Con un régimen diario, tratar a una persona con Truvada® cuesta entre 7300 y 14600 USD por año.
La FDA ya ha aprovado al menos una opción genérica a Truvada® [30]. La producción de medicamentos genéricos probablemente disminuirá los costos de PrEP.
Es necesario disminuir los costos, implementar infraestructura y programas de adherencia que aseguren el máximo de efectividad para que PrEP oral pueda ser una intervención costo-efectiva.
Es razonable realizar un análisis económico formal en los lugares en que se está planteando incorporar esta intervención, especialmente en los lugares en que el costo directo del medicamento, o aquellos derivados de su implementación, sean sustantivos.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Enfrentados con la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse a favor de su utilización.
Sin embargo, existen prejuicios sobre la posibilidad de que el uso de PrEP promueva conductas de riesgos en hombres que tienen sexo con hombres, aunque esto no haya sido demostrado. Esta preocupación ha permeado a los pacientes, donde algunos ven a los usuarios de PrEP como irresponsables. Si bien esta percepción probablemente está cambiando rápidamente, es importante tener en consideración este factor.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de nuestro resumen concuerdan con las de la mayoría de las revisiones sistemáticas identificadas.
Las principales guías clínicas, como la de la CDC [31] y la herramienta de implementación de PrEP de la OMS [32] destacan que emtricitabina/tenofovir es la formulación aprobada como PrEP y que existe evidencia insuficiente para apoyar el uso de tenofovir disoproxil fumarato solo como prevención.
La USPSTF se encuentra, a Diciembre de 2017, aún en proceso de dar una recomendación con respecto a PrEP [33].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que las conclusiones de este resumen acerca de la efectividad de PrEP oral cambien con futura evidencia es baja dada la alta certeza de la evidencia existente. Es probable que las conclusiones acerca de cambios en conductas de riesgo se modifiquen con nueva evidencia.
Existen ensayos aleatorizados evaluando la seguridad de una nueva formulación de tenofovir (tenofovir alafenamida con emtricitabina) [34] y al menos uno se encuentra evaluando la efectividad de un nuevo antirretroviral inyectable como PrEP, cabotegravir, en mujeres trans y hombres que tienen sexo con hombres comparado con emtricitabina/tenofovir [35].
No se encontraron nuevos ensayos que evalúen el uso de monoterapia con tenofovir disoproxil fumarato en hombres que tienen sexo con hombres.
Varias revisiones sistemáticas se encuentran en proceso evaluando distintos aspectos de PrEP, tales como su costo-efectividad [36],[37], su influencia en conductas sexuales de riesgo [38] y su efecto en la densidad mineral de hueso [39].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: PrEP oral para prevenir infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons

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Edici�n Julio 2022

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