�Son �tiles los corticoides sist�micos en el manejo de la faringitis aguda?

Alarc�n-Andrade, Gonzalo; Bravo-Soto, Gonzalo; Rada, Gabriel

doi:10.5867/medwave.2017.09.7111

Res�menes Epistemonikos

Medwave 2017 Nov-Dic;17(9):e7111 doi: 10.5867/medwave.2017.09.7111

�Son �tiles los corticoides sist�micos en el manejo de la faringitis aguda?

Are systemic corticosteroids useful for the management of acute pharyngitis?

Gonzalo Alarc�n-Andrade, Gonzalo Bravo-Soto, Gabriel Rada

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Resumen

INTRODUCCI�N
La faringitis aguda constituye un motivo de consulta frecuente, en especial por el dolor asociado a �sta. El manejo habitual incluye antiinflamatorios no esteroidales y antibi�ticos en casos seleccionados, pero el alivio del dolor no siempre se consigue de manera r�pida. Se ha planteado el uso de corticoides como alternativa terap�utica, pero existe controversia al respecto.

M�TODOS
Utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Identificamos ocho revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 11 estudios primarios, entre ellos 10 ensayos aleatorizados. Concluimos que el uso de corticoides sist�micos en cursos cortos reduce el dolor asociado a la faringitis aguda, sin aumentar el riesgo de efectos adversos.

Problema

La faringitis aguda es una patología frecuente. La etiología viral es la predominante, pero existe un pequeño porcentaje de casos de etiología bacteriana, entre los que destaca el Streptococcus beta-hemolítico grupo A.

El dolor asociado a esta patología es un motivo de consulta frecuente en atención primaria y servicios de urgencia, siendo manejado con antiinflamatorios no esteroidales y antibióticos en los casos pertinentes. Si bien logran resolución del dolor, ésta no siempre es completa o suficientemente rápida.

Considerando su importante efecto antiinflamatorio, se ha propuesto el uso de corticoides en el manejo del dolor asociado a la faringitis aguda.

El presente resumen busca determinar si el uso de corticoides constituye una intervención efectiva y segura en el manejo de la faringitis aguda.

Metodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información, generamos un resumen estructurado denominado FRISBEE (Friendly Summaries of Body of Evidence using Epistemonikos), siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios cuando sea posible, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Los corticoides sistémicos disminuyen el dolor asociado a la faringitis aguda.
Utilizados en la forma en que se administran en estos casos, los corticoides sistémicos no se asocian a efectos adversos o estos son mínimos.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Se identificaron ocho revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8], que incluyen 11 estudios primarios [9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19], de los cuales 10 corresponden a ensayos aleatorizados [9],[10],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos consideraron a pacientes cursando faringitis aguda. Seis de los ensayos incluyeron sólo pacientes adultos [9],[12],[13],[14],[18],[19], tres de ellos sólo pacientes pediátricos [10],[15],[17] y uno no diferenció [16]. El promedio de edad fue de 24 años, incluyéndose pacientes desde los cuatro años en adelante. La detección de Streptococcus beta-hemolítico grupo A fue un criterio de inclusión en uno de los ensayos [15]. Dos ensayos no reportaron el porcentaje de detección del patógeno [16],[18]. El resto reportó detección en 14,9 a 57,5% de los pacientes [9],[10],[12],[13],[14],[17],[19]. Dentro de los criterios de exclusión destacan: uso previo de antibióticos en dos ensayos [10],[12], embarazo en nueve ensayos [10],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18] y diabetes mellitus en nueve ensayos [9],[10],[12],[13],[14],[16],[18],[19]. Todos los ensayos excluyeron pacientes inmunocomprometidos, con sospecha de absceso peritonsilar o retrofaríngeo y uso previo de corticoides. Tres de los ensayos se realizaron en atención primaria [10],[12],[13], mientras el resto se realizaron en servicios de urgencia [9],[14],[15],[16],[17],[18],[19].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	Todos los ensayos compararon corticoides sistémicos con placebo o no tratamiento. La mayoría de los ensayos utilizó dexametasona en dosis única de 8-10 mg o 0,6 mg/kg [9],[10],[12],[15],[16],[17],[18],[19]. Un ensayo utilizó prednisona [13] y uno utilizó betametasona [14], ambos igualmente en dosis única. La vía de administración fue oral en siete ensayos [9],[10],[12],[13],[15],[17],[19] e intramuscular en tres [14],[16],[18]. En seis de los ensayos, todos los pacientes recibieron antibióticos [9],[14],[15],[16],[18],[19]. En los cuatro ensayos restantes la indicación de antibióticos fue por criterio médico o detección positiva de Streptococcus beta-hemolítico grupo A [10],[12],[13],[17]. En cuatro de los ensayos, todos los pacientes recibieron analgesia [9],[15],[18],[19]. En los restantes, su indicación fue por criterio médico [10],[12],[13],[14],[16],[17].
Qué tipo de desenlaces midieron	Las revisiones sistemáticas agruparon los desenlaces de la siguiente forma: resolución del dolor en 24 ó 48 horas, tiempo de inicio de disminución de dolor, tiempo de resolución completa del dolor, intensidad de dolor (escala visual análoga) a 24 hrs, recurrencia de síntomas, prescripción de antibióticos, ausentismo laboral y escolar, y efectos adversos. El seguimiento de los ensayos fue de 18 días en promedio, con un rango de tres días a dos meses.

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los corticoides está basada en diez ensayos aleatorizados que incluyen 966 pacientes [9],[10],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19]. Cinco ensayos reportaron resolución de dolor a las 24 horas [12],[13],[15],[18],[19]. El resto de los ensayos reportó dolor medido de otra forma (ver sección otras consideraciones para la toma de decisión). Ocho ensayos reportaron los efectos adversos [10],[12],[14],[15],[16],[17],[18],[19].

El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de corticoides sistémicos aumenta el número de pacientes con dolor resuelto a las 24 horas. La certeza de la evidencia es alta.
El uso de corticoides sistémicos no aumenta el riesgo de efectos adversos, o estos son mínimos. La certeza de la evidencia es alta.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva de esta tabla (Interactive Summary of Findings - iSoF)

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

El presente resumen de evidencia se aplica a niños y adultos cursando faringitis aguda, que se presentan en atención primaria o servicios de urgencia.
Algunos ensayos exigieron la detección de Streptococcus beta-hemolítico o presentaban un alto porcentaje de detección en sus pacientes incluidos, sin embargo esto no fue predominante, por lo que los resultados aplican sin mediar etiología de la faringitis aguda.
Si bien en la mayoría de los ensayos analizados se prescribieron antibióticos, los resultados son extrapolables a pacientes sin indicación de antibióticos. De hecho, en el ensayo con mayor cantidad de pacientes no los prescribieron inicialmente [12].
El presente resumen no aplica a pacientes inmunocomprometidos o con sospecha de absceso peritonsilar o retrofaríngeo. Pacientes embarazadas o con diabetes mellitus fueron excluidos de los ensayos analizados, y en ellos el uso de corticoides podría tener otras consecuencias.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Para construir la tabla de resumen de resultados se escogió el desenlace resolución del dolor a las 24 horas, ya que se consideró crítico para la toma de decisión. Esta selección se basa en la opinión de los autores de este artículo.
El efecto sobre otros desenlaces relacionados al dolor no modifica las conclusiones: dolor a las 48 horas (164 pacientes más por 1000 [IC 95%: 88 a 249 más]; certeza de la evidencia moderada) [12],[13],[15],[18], tiempo hasta que comienza la resolución del dolor (DM -4,84 horas [IC 95%: -1,9 a -7,8]) [9],[10],[12],[14],[16],[17],[18],[19], tiempo hasta la resolución completa del dolor (DM -11,1 horas [IC 95%: -0,41 a -21,8]) [10],[12],[14],[16],[17],[18].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El presente resumen demuestra una reducción del dolor al adicionar corticoides sistémicos al tratamiento de la faringitis aguda, con alta certeza.
El uso de corticoides en este contexto no aumenta el riesgo de efectos adversos.
Los efectos adversos severos (absceso peritonsilar, neumonía) tampoco fueron diferentes entre la intervención y el placebo [8]. Se debe destacar que estudios observacionales han reportado efectos adversos severos con cursos cortos de corticoides en pacientes adultos, por lo que no se puede descartar que estos se presenten con muy baja frecuencia [20]. Una revisión sistemática reciente de uso de cursos cortos de corticoides sistémicos en niños cursando condiciones respiratorias no mostró un aumento de efectos adversos [21].
El balance entre beneficios y riesgos de la intervención es favorable.

Consideraciones de recursos

Los corticoides sistémicos en cursos cortos tienen un bajo costo.
Si se consideran los beneficios, la ausencia de efectos adversos y los bajos costos, se trata de una intervención probablemente costoefectiva. Un análisis económico formal podría permitir cuantificar el costo-beneficio de esta intervención en escenarios específicos.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia presentada en este resumen, la mayoría de los pacientes y tratantes debiera inclinarse a favor de su uso.
Sin embargo, algunos pacientes podrían optar por el no tratamiento, al tratarse de todas formas de un síntoma de carácter autolimitado.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

El presente resumen presenta conclusiones concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas.
Las conclusiones de este resumen son parcialmente concordantes con las principales guías clínicas. La guía del grupo ad-hoc de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas de 2012 recomienda el uso de corticoides sistémicos sólo en pacientes adultos con presentaciones más severas de faringitis aguda, con uso concomitante de antibióticos [22]. La guía de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2012 no recomienda el uso de corticoides sistémicos en faringitis aguda por Streptococcus beta-hemolítico grupo A [23]. Es importante destacar que estas guías basan su recomendación en una proporción de la evidencia identificada en este resumen.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

Dada la certeza de la evidencia, la probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es muy baja.
No identificamos estudios en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud sobre uso de corticoides sistémicos en faringitis aguda.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Corticoides versus placebo o no tratamiento para la faringitis aguda

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en la página web de Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más precoz.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta.

Este artículo es parte del proyecto síntesis de evidencia de Epistemonikos. Se elabora con una metodología preestablecida, siguiendo rigurosos estándares metodológicos y proceso de revisión por pares interno. Cada uno de estos artículos corresponde a un resumen, denominado FRISBEE (Friendly Summary of Body of Evidence using Epistemonikos), cuyo principal objetivo es sintetizar el conjunto de evidencia de una pregunta específica, en un formato amigable a los profesionales clínicos. Sus principales recursos se basan en la matriz de evidencia de Epistemonikos y análisis de resultados usando metodología GRADE. Mayores detalles de los métodos para elaborar este FRISBEE están descritos aquí (http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997)

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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