Mensajes clave

• Duloxetina produce una leve mejoría del dolor y la funcionalidad en pacientes con artrosis, pero se asocia a efectos adversos frecuentes.
• Considerando que los efectos adversos son sustantivos, el balance entre beneficios y riesgos probablemente no es favorable.

Cuál es la evidencia
Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que incluyen cuatro estudios primarios, reportados en seis referencias [5],[6],[7],[8],[9],[10]. Todos corresponden a ensayos controlados aleatorizados.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*

Tres ensayos analizaron particularmente artrosis de rodilla [5],[6],[8] y uno no lo especificó [7].

Tres ensayos mencionaron un promedio de WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) entre 50 a 57 [5],[6],[8] y uno no lo mencionó [7].

El promedio de edad fue entre 61 y 69 años en los distintos ensayos.

El porcentaje de mujeres fue en promedio entre 16 y 77% en los diferentes ensayos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*

Todos los ensayos utilizaron duloxetina por vía oral.

Un ensayo utilizó dosis de 60 mg al día inicial, la cual fue aumentada a 120 mg al día a las 7 semanas en pacientes que reportaron una reducción del dolor menor al 30% [5]. 

Un ensayo utilizó dosis de 60 mg al día [6]. 

Un ensayo empleó una dosificación flexible entre 60 a 120 mg al día, teniendo como base un tratamiento con antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) en dosis terapéutica [7]. 

Un ensayo aleatorizó a dos grupos distintos de pacientes. Uno utilizó 60 mg al día y el otro 120 mg al día [8].**

Todos los ensayos permitieron el uso de analgesia concomitante.

Todos los ensayos compararon contra placebo.

Qué tipo de desenlaces midieron

Los desenlaces, de acuerdo con como fueron agrupados en las revisiones sistemáticas identificadas, fueron: efecto en la intensidad del dolor (analizado como disminución o mejoría), impresión global de mejoría reportada por el paciente, subescala de funcionalidad física del WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index), efectos adversos.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Si bien la intención de este resumen era incluir artrosis en general, considerando todas las posibles articulaciones afectadas, los estudios encontrados se focalizan específicamente en artrosis de rodilla. Sin embargo, en ausencia de evidencia directa para las otras articulaciones, parece razonable extrapolar las conclusiones de este resumen. 

• Los desenlaces incluidos en este resumen son aquellos considerados como críticos para la toma de decisiones clínicas de acuerdo con la opinión de los autores del resumen. Además, realizamos una búsqueda en la iniciativa COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials) en la cual, se encontró un artículo [11] al respecto que señala que, como consenso, el grupo de desenlaces más relevantes incluye: dolor articular, funcionalidad, calidad de vida en relación con la salud, situación laboral, mortalidad, reoperación, readmisión hospitalaria y satisfacción global con el resultado del tratamiento.

• Si bien el beneficio observado sobre dolor o funcionalidad es estadísticamente significativo, se trata de un efecto de pequeña cuantía, que se encuentra por debajo de las diferencias mínimamente importantes reportadas en la literatura [12].
• Considerando que los efectos adversos son sustantivos, el balance entre beneficios y riesgos probablemente no es favorable.

• Si bien la duloxetina es un medicamento ampliamente disponible en la mayoría de los países del mundo, tiene en general un costo relativamente elevado. Teniendo en cuenta el escaso o nulo beneficio reportado, el aumento en los efectos adversos y el costo, el balance entre costo y beneficio es claramente desfavorable.

• Dada la evidencia presentada en este resumen la mayoría de los pacientes y tratantes debiesen desestimar el uso de esta intervención.
• Sin embargo, frente a la ausencia de alternativas terapéuticas claramente efectivas, podría existir variabilidad en las decisiones clínicas tomadas por pacientes individuales. 
• Las recomendaciones en contra del uso de esta intervención en las principales guías clínicas debieran hacer que la variabilidad sea menor en las decisiones tomadas por los clínicos.

• Las revisiones incluidas en este resumen difieren entre sí. Una revisión [1] concluye no haber encontrado diferencias entre duloxetina y otros tratamientos vía oral de segunda línea. Dos revisiones [2],[3] reportan que la duloxetina sería mejor que el placebo en disminuir el dolor, mejorar la funcionalidad y que tendría efectos adversos considerados aceptables para el tratamiento del dolor por artrosis. Finalmente, otra revisión [4] determina que el efecto de la duloxetina en el manejo del dolor es conservador y que probablemente el efecto que genera está influenciado por la experiencia en la práctica clínica del profesional que indica el tratamiento (los autores basan esta conclusión en que la distribución del efecto no fue normal, pocos pacientes tuvieron respuesta promedio y los promedios no son un descriptor apropiado).
• Las conclusiones de este resumen discrepan parcialmente con las principales guías internacionales sobre artrosis: la guía de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) [13] señala que duloxetina sería útil como tratamiento para artrosis de rodilla en pacientes sin ninguna comorbilidad y en aquellos pacientes con artrosis en múltiples articulaciones. La guía de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) [14] no menciona el uso de duloxetina para artrosis.

• La probabilidad que las conclusiones de este resumen cambien con futuros estudios es baja, debido a la alta certeza de la evidencia existente.
• Existe al menos un ensayo publicado que no está incluido en las revisiones sistemáticas identificadas [15]. Nuevas revisiones incorporando este ensayo podrían aportar nuevos antecedentes.
• No identificamos ensayos en curso en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.