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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2017; 7(7):e7020 doi: 10.5867/medwave.2017.07.7020

�Implantes mamarios texturizados o lisos para disminuir la tasa de contractura capsular?

Do textured breast implants decrease the rate of capsular contracture compared to smooth implants?

Ignacio Cifuentes, Bruno Dagnino, Gabriel Rada

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Resumen

El uso de implantes mamarios con prop�sitos est�ticos y reconstructivos se ha convertido en uno de los procedimientos m�s comunes realizados por los cirujanos pl�sticos. Existen diversos modelos de implantes mamarios, los cuales difieren en su tama�o, relleno, forma y caracter�stica de la envoltura, pudiendo ser lisa o texturizada. La contractura capsular es una de las principales complicaciones del uso de implantes mamarios y se ha planteado que las pr�tesis texturizadas podr�an disminuir la incidencia de contractura capsular. Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistem�ticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 15 estudios primarios, 13 de ellos correspondientes a ensayos aleatorizados pertinentes a la pregunta de inter�s. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, reanalizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metan�lisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que el uso de pr�tesis mamaria texturizada probablemente disminuye el riesgo de contractura capsular, sin embargo, podr�a asociarse a un aumento en el riesgo de linfoma anapl�sico de c�lulas grandes.

Problema

El uso de implantes mamarios con propósitos estéticos y reconstructivos se ha convertido en uno de los procedimientos más realizados por los cirujanos plásticos. De acuerdo a las estadísticas presentadas por la International Society of Aesthetic Plastic Surgeons se implantaron 1,3 millones de prótesis mamarias durante el año 2015 [1]. La contractura capsular, es decir, la deformación por contracción de la cápsula periprotésica, es una de las principales complicaciones del uso de implantes mamarios. Se estima que ocurre en una tasa de 7,6% por prótesis [2] y llegaría hasta el 30 % de las cirugías revisionales en algunas series [3]. Si bien su etiología no está del todo dilucidada, aparenta ser un proceso multifactorial [4]. Se han implicado diversos factores de riesgo, como la presencia de hematoma postoperatorio, el sitio de implante, la incisión de acceso y la intención de la cirugía (estética versus reconstructiva). También se han planteado factores de riesgo propios del implante, como el tipo de relleno (silicona versus solución salina) y la textura del envoltorio (liso versus rugoso) [2],[5] Los principales estudios evaluando el rol de la textura del implante mamario no han sido concluyentes, [6],[7] por lo que aún existe controversia al respecto.

Métodos

Para responder esta pregunta utilizamos Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud a nivel mundial, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas y reanalizamos los datos de los estudios primarios. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de prótesis mamaria texturizada probablemente disminuye el riesgo de contractura capsular.
El uso de prótesis mamaria texturizada podría aumentar el riesgo de linfoma anaplásico de células grandes, aunque la certeza de esta evidencia es baja.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [8],[9],[10],[11],[12] que en conjunto incluyen un total de 15 estudios primarios reportados en 18 referencias [6],[7], [14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23], [24],[25],[26],[27],[28]. De éstas, 13 corresponden a ensayos controlados aleatorizados pertinentes a la pregunta [6],[7],[14],[15],[16],[17],[18],[20],[21], [23],[25],[26],[27]. La información en esta tabla y el resumen en general hacen referencia a estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios*	Todos los ensayos incluyeron pacientes que recibieron implantes mamarios con cobertura de silicona. Ocho ensayos incluyeron pacientes con aumento por hipoplasia mamaria [6],[7],[14],[15],[16],[18],[20],[27], tres ensayos por mastectomía previa [21],[23],[25], un ensayo por ambas etiologías [17], y un ensayo no reportó la etiología [26]. Siete ensayos incluyeron implantes con relleno de silicona [14],[18],[20],[21],[25],[26],[27], mientras que cuatro incluyeron pacientes únicamente con implantes salinos [7],[15],[16],[23]. Un ensayo utilizó ambos implantes [17]. El sitio del implante también difirió entre los ensayos. En nueve, el sitio de colocación del implante fue subcutáneo [6],[7],[15],[18],[20],[26],[27], mientras que en uno fue retromuscular [14], y en tres no fue especificado [21],[23],[25]. En dos ensayos la incisión fue periareolar [15],[16], en dos fue inframamaria [6],[14] y en tres transaxilar [17],[26],[27]. En tres ensayos se utilizó la incisión previa de la mastectomía [21],[23],[25] y en otros tres no se entregó información con respecto al sitio de abordaje [7],[18],[20]. En cinco ensayos el seguimiento fue hasta un año [14],[15],[17],[18],[23], y en cuatro ensayos hasta 2 años [16],[25],[26],[27]. En los cuatro ensayos restantes, el seguimiento fue de 3 [6], 5 [18], 7,5 [20] y 10 años [21]. En sólo cuatro estudios, la tasa de seguimiento fue de un 100% [7],[23],[25],[26].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios*	En los 13 ensayos evaluados se compararon implantes de cobertura lisa con respecto a cobertura texturizada. En cinco se aleatorizó el lado de la mama a recibir cada tipo de implante [6],[7],[15],[16],[20], mientras que en un ensayo se aleatorizó al paciente [18]. No se obtuvo información con respecto a la aleatorización del resto de los ensayos.
Qué tipo de desenlaces midieron	Las revisiones agruparon los desenlaces de la siguiente manera: Contractura capsular mediante diagnóstico clínico utilizando la escala de Baker o la escala BAC (Breast augmented Scale),o mediante diagnóstico con tonometría de aplanamiento. Se consideró contractura capsular como Baker II/IV y BAC III/IV. Percepción de las pacientes con respecto al tipo de prótesis. La mediana del tiempo de seguimiento, considerando todos los ensayos fue de 2 años (rango 1 a 10 años).

* La información sobre los estudios primarios es extraída desde las revisiones sistemáticas identificadas, no directamente desde los estudios, a menos que se especifique lo contrario.

Cuál es la evidencia

Véase matriz de evidencia en Epistemónikos más abajo.

Resumen de los resultados

La información sobre el efecto de la textura del envoltorio del implante en el riesgo de contractura capsular está basada en 13 ensayos aleatorizados que incluyen un total de 2302 implantes mamarios (1255 lisos y 1047 texturizados) [6],[7],[14],[15],[16],[17],[18],[20],[21],[23],[25],[26],[27]. La información sobre el riesgo de efectos adversos a largo plazo proviene de reportes de casos [28],[29].

El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de prótesis mamaria texturizada probablemente disminuye el riesgo de contractura capsular. La certeza de la evidencia es moderada.
El uso de prótesis mamaria texturizada podría aumentar el riesgo de linfoma anaplásico de células grandes, aunque la certeza de esta evidencia es baja.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a mujeres que se realicen un procedimiento de aumento mamario o reconstrucción mamaria con implantes de silicona o salinos.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados en la tabla de resumen de resultados corresponden a aquellos críticos para la toma de decisión, de acuerdo con la opinión de los autores de este resumen.
Otros desenlaces de la cirugía como infección y hematoma no se encontraron suficientemente documentados en las revisiones sistemáticas, a pesar de tener cierta relevancia como factores de riesgo para contractura capsular de acuerdo con los estudios observacionales [2].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

De acuerdo con los resultados resumidos en este trabajo, hay un balance positivo con respecto al uso de implantes texturizados, evaluando como desenlace la contractura capsular.
Sin embargo, recientemente se han reportado casos de linfoma anaplásico de células grandes en relación con la aparición de seroma tardío o en relación a la cápsula periprotésica de implantes texturizados [28],[29].
Las limitaciones de la certeza de la evidencia no permiten realizar un adecuado balance entre beneficios y riesgos.

Consideraciones de recursos

No existe mayor diferencia en los costos de los implantes texturizados y los implantes lisos.
La incertidumbre frente a efectos adversos graves no permite realizar un adecuado balance entre costo y beneficio.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Es esperable que exista gran variabilidad en la toma de decisión, ya que si bien existe menor riesgo de contractura capsular asociado a utilizar implantes texturizados en vez de implantes lisos, y no tienen mayor costo, existe una posible asociación de éstos con el linfoma anaplásico de células grandes.
En cuanto a la preferencia del paciente por un tipo de implante; en cuatro estudios primarios, [6],[7],[15],[16] considerando 138 pacientes, se les preguntó que lado preferían (en desconocimiento del implante recibido a cada lado). Un tercio no tuvo preferencia, un tercio favoreció el lado del implante liso y un tercio el del implante texturizado [9].

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden con las diferentes revisiones sistemáticas analizadas en este estudio.
Hasta el momento, no existen guías clínicas que sugieran el uso del implante texturizado por sobre el liso.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que la conclusión en relación con el riesgo de contractura capsular cambie en el futuro es baja, debido a la certeza de la evidencia existente. Sin embargo, son altas en relación con el riesgo de linfoma anaplásico de células grandes.
Se revisó en la plataforma de la OMS por posibles estudios en curso, descartándose esta posibilidad.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Implante texturizado versus liso en pacientes con aumento y reconstrucción mamaria

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons

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