�Es la dexametasona tan efectiva como otros corticoides durante una exacerbaci�n asm�tica en ni�os?

Bravo-Soto, Gonzalo A.; Harismendy, Constanza; Rojas, Pamela; Silva, Rodrigo; von Borries, Pamela

doi:10.5867/medwave.2017.6931

Res�menes Epistemonikos

Medwave2017;17(Suppl2):e6931 doi: 10.5867/medwave.2017.6931

�Es la dexametasona tan efectiva como otros corticoides durante una exacerbaci�n asm�tica en ni�os?

Is dexamethasone as effective as other corticosteroids for acute asthma exacerbation in children?

Gonzalo A. Bravo-Soto, Constanza Harismendy, Pamela Rojas, Rodrigo Silva, Pamela von Borries

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Resumen

La dexametasona se ha planteado como una opci�n en el tratamiento de exacerbaci�n asm�tica en ni�os, acortando el tratamiento, lo que adem�s de ventajas pr�cticas, podr�a reducir costos y potenciales efectos adversos. No est� claro, sin embargo, si su eficacia es similar al esquema esteroidal tradicional. Para responder esta interrogante utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples fuentes de informaci�n. Identificamos seis revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen diez ensayos controlados aleatorizados. Extrajimos los datos, realizamos un metan�lisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que la dexametasona, en comparaci�n con otros corticoides, probablemente tiene menos efectos adversos, y podr�a ser igual de efectiva en reducir hospitalizaciones y reconsulta.

Problema

Los corticoides sistémicos, generalmente prednisona vía oral, constituyen un pilar fundamental en el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas en niños. No obstante, existe preocupación por los efectos adversos de su uso al corto y largo plazo. La dexametasona, al administrarse por un periodo más corto, además de tener ventajas prácticas, podría generar menos efectos adversos. No está claro, sin embargo, si su eficacia es similar.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples fuentes de información, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La dexametasona podría ser igual de efectiva que otros corticoides en reducir hospitalizaciones y reconsultas a servicios de urgencia o consultas médicas no programadas por exacerbaciones asmáticas en niños, pero la certeza de la evidencia es baja.
La dexametasona, en comparación con otros corticoides, probablemente tiene menos efectos adversos (vómitos) en niños.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6] que incluyen 10 estudios primarios pertinentes a la pregunta de interés, reportados en 13 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19]. Todos ellos corresponden a estudios controlados aleatorizados. Dos estudios [15],[16] no fueron considerados para este resumen por evaluar población adulta.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Respecto de la definición de asma, los diferentes estudios utilizaron diferentes criterios de inclusión: Tres estudios [7],[8],[19] exigieron el antecedente de un cuadro clínico de sibilancias previo, dos estudios [12],[17] el antecedente de dos o más episodios de sibilancias previos, tres estudios [11],[13],[14] establecieron como criterio de inclusión “historia de asma previa”.

Respecto a la edad, ocho estudios [7],[8],[11],[12],[13],[14],[17],[19] se centraron en población pediátrica, con seis estudios con rango entre 2 a 18 años aproximadamente [7],[8],[12],[14],[17],[19], un estudio [11] con rango 1,5 a 7 años y uno [13] de 0,5 a 7 años. Cuatro estudios definieron como criterio de inclusión exacerbación asmática leve o moderada [7],[11],[13],[14] y uno sólo exacerbación asmática moderada [19]. Del resto de los estudios, tres [8],[12],[17] excluyeron a pacientes con factores de gravedad, ya sea exacerbación con riesgo vital [8], historia previa de exacerbación asmática que requiere intubación o grave [12] o requerir intubación [17].

Cinco estudios excluyeron a pacientes que hubiesen recibido corticoides en las últimas cuatro semanas [8],[11],[12],[14],[17], dos estudios los excluyeron si recibieron corticoides en las últimas dos semanas [7],[13] y de un estudio [19] no se pudo obtener esta información desde las revisiones sistemáticas.

Seis estudios [7],[8],[11],[12],[14],[17] excluyeron pacientes por algún tipo de comorbilidad crónica. Sólo un estudio [13] no excluyó por este criterio y de un estudio [19] no se pudo obtener esta información desde las revisiones sistemáticas.

Entre otros criterios de exclusión destacan exposición a tuberculosis [8],[11], varicela [7],[8],[11],[12] e infección por virus respiratorio sincicial [8],[13].

Un estudio [11] excluyó pacientes que presentaran dos episodios de vómitos en urgencia post administración de dexametasona.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Respecto al grupo intervención:

Todos los estudios utilizaron dexametasona.

En cuatro estudios [7],[8],[12],[17] se administró por vía oral, en tres estudios [11],[13],[14] fue por vía intramuscular y en uno por vía inhalatoria (nebulizado) [19].

La dosis varió entre 0,3 mg/kg/día a 1,7 mg/kg/día.

En cinco estudios el tratamiento duró un día [7],[8],[11],[13],[14], en dos estudios [12],[17] duró dos días y en un estudio [19] no se obtuvo este dato.

Respecto al grupo control:

Tres estudios [7],[8],[11] utilizaron prednisolona y cinco estudios [12],[13],[14],[17],[19] prednisona.

En todos los estudios el medicamento de control fue vía oral.

La dosis varió entre 1-2 mg/kg/día.

La duración del tratamiento varió entre 3-5 días, excepto en un estudio [14] en que duró dos días y otro estudio [19] en que no se pudo obtener este dato.

Qué tipo de desenlaces midieron

Entre los desenlaces que midieron las revisiones sistemáticas destacan:

Hospitalización en la presentación del cuadro

Recaída como reconsulta a médico o servicio de urgencia

Hospitalización en la recaída

Síntomas de asma medidos en escala PIS (Pulmonary Index Score), PSAS (Patient Self-Assessment Score), PRAM (Paediatric Respiratory Assessment Measure)

Efectos adversos: vómitos

Efectos adversos severos

Días de recuperación al basal

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de dexametasona comparado con otros corticoides está basada en ocho estudios aleatorizados [7],[8],[11],[12],[13],[14],[17],[19] que incluyen 1280 pacientes.

Tres estudios [7],[8],[17] reportaron el desenlace hospitalización en la presentación del cuadro (1007 pacientes), ocho estudios [7],[8],[11],[12],[13],[14],[17],[19] reportaron el desenlace reconsulta a urgencia o médico (1280 pacientes) y cinco estudios [7],[8],[11],[12],[17] (1112 pacientes) reportaron la incidencia de efectos adversos (vómitos).

El resumen de los resultados es el siguiente:

La dexametasona podría ser igual de efectiva que otros corticoides en reducir hospitalizaciones en exacerbaciones asmáticas en niños, pero la certeza de la evidencia es baja.
La dexametasona podría ser igual de efectiva que otros corticoides en reducir las reconsultas a urgencia o consultas médicas no programadas en exacerbaciones asmáticas en niños, pero la certeza de la evidencia es baja.
La dexametasona, en comparación con otros corticoides, probablemente tiene menos efectos adversos (vómitos) en niños. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica exclusivamente a niños.
Ningún estudio incluyó exacerbaciones asmáticas graves, sin embargo, en ausencia de evidencia directa en estos casos, es razonable extrapolar las conclusiones a este grupo

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se seleccionaron los desenlaces de hospitalización en presentación del cuadro, reconsulta con médico o servicio de urgencia y efecto adverso (vómitos) en este resumen, ya que son los desenlaces críticos para la toma de decisión sobre el uso de dexametasona versus otros corticoides en exacerbación asmática en niños. Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general coincide con los desenlaces mencionados por las revisiones sistemáticas.
Además, se realizó una búsqueda en la iniciativa COMET (Core Outcome Measure in Effectiveness Trial Iniciative), donde se encontró un estudio [20] en el que se entrevistó a 15 personas, incluyendo médicos, kinesiólogos y pacientes (adultos, padres y adolescentes) donde se priorizó evitar hospitalización, recaída, consulta al servicio de urgencia o médico, calidad de vida y días de duración de la exacerbación, restandole peso a efectos adversos. No obstante, ni la calidad de vida ni la duración de la exacerbación fueron considerados por las revisiones sistemáticas, excepto en una [5] que reportó que a los tres días se midió qué porcentaje de pacientes a los tres días estaba en su condición basal.
Cabe señalar que la mayoría de las revisiones sistemáticas definieron recaída como reconsulta con médico o al servicio de urgencia, no obstante se prefirió presentar de la segunda forma, ya que no todas las reconsultas son recaídas y puede no haber consenso en la definición de recaídas.
También es importante señalar que se prefirió utilizar el desenlace de hospitalización en presentación del cuadro en vez de hospitalización en recaída, ya que este segundo desenlace es un subconjunto del desenlace reconsulta con médico o servicio de urgencia, ya que si se disminuye el total de reconsultas es esperable que disminuya el número de hospitalizaciones. De todas formas, al analizar el desenlace de hospitalización en recaída, no hubo diferencias entre ambos grupos.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Respecto del balance riesgo/beneficio, es favorable a la dexametasona ya que según estos resultados los beneficios que se obtienen son iguales a otros corticoides con menores efectos adversos de vómitos. Sin embargo, es importante reconocer que la certeza de la evidencia sobre los beneficios es baja.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Con los resultados presentados por este resumen, en general, tanto médicos como pacientes debiesen estar a favor del uso de dexametasona comparado con otros corticoides, principalmente por el menor riesgo de vómitos.
Sin embargo, algunos tratantes, en ausencia de evidencia de mayor certeza podrían inclinarse por la terapia más tradicional.
Optar por un tratamiento con 1 ó 2 dosis de dexametasona en comparación a uno de cinco días, podría generar temor o inseguridad en los padres. Esto, sin embargo, no se ve reflejado directamente en una mayor tasa de reconsulta, tal como se observa en la tabla de resumen de resultados.

Consideraciones de recursos

Indicar dexametasona implica sólo 1 ó 2 dosis de administración, disminuyendo los efectos adversos y reduciendo los costos tanto para los pacientes como para los sistemas de salud.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen coinciden con las de las revisiones sistemáticas identificadas, con leves diferencias en la apreciación de la certeza de la evidencia.
Comparando este resumen con las principales guías internacionales, la guía GINA 2016 [21] recomienda el uso de dexametasona en exacerbación asmática leve y moderada; la guía GEMA [22] no menciona la dexametasona como opción terapéutica en exacerbación asmática; y la guía británica de asma [23] señala que hay evidencia insuficiente aún para apoyar el uso de dexametasona en exacerbación asmática, reconociendo la existencia de estudios primarios con efecto favorable.
Destaca que las guías mencionadas incorporan una proporción baja del conjunto de evidencia analizado en este resumen.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futuras investigaciones cambien las conclusiones de este resumen es alta para los desenlaces de reconsulta y hospitalización, y baja para el riesgo de vómitos debido a la certeza de la evidencia existente.
Identificamos cuatro estudios aleatorizados en curso que responden la pregunta de este resumen [24],[25],[26],[27], en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud, los que podrían mejorar la certeza de la evidencia existente.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Dexametasona versus otros corticoides para exacerbación asmática

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6] que incluyen 10 estudios primarios pertinentes a la pregunta de interés, reportados en 13 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19]. Todos ellos corresponden a estudios controlados aleatorizados. Dos estudios [15],[16] no fueron considerados para este resumen por evaluar población adulta.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Respecto de la definición de asma, los diferentes estudios utilizaron diferentes criterios de inclusión: Tres estudios [7],[8],[19] exigieron el antecedente de un cuadro clínico de sibilancias previo, dos estudios [12],[17] el antecedente de dos o más episodios de sibilancias previos, tres estudios [11],[13],[14] establecieron como criterio de inclusión “historia de asma previa”. Respecto a la edad, ocho estudios [7],[8],[11],[12],[13],[14],[17],[19] se centraron en población pediátrica, con seis estudios con rango entre 2 a 18 años aproximadamente [7],[8],[12],[14],[17],[19], un estudio [11] con rango 1,5 a 7 años y uno [13] de 0,5 a 7 años. Cuatro estudios definieron como criterio de inclusión exacerbación asmática leve o moderada [7],[11],[13],[14] y uno sólo exacerbación asmática moderada [19]. Del resto de los estudios, tres [8],[12],[17] excluyeron a pacientes con factores de gravedad, ya sea exacerbación con riesgo vital [8], historia previa de exacerbación asmática que requiere intubación o grave [12] o requerir intubación [17]. Cinco estudios excluyeron a pacientes que hubiesen recibido corticoides en las últimas cuatro semanas [8],[11],[12],[14],[17], dos estudios los excluyeron si recibieron corticoides en las últimas dos semanas [7],[13] y de un estudio [19] no se pudo obtener esta información desde las revisiones sistemáticas. Seis estudios [7],[8],[11],[12],[14],[17] excluyeron pacientes por algún tipo de comorbilidad crónica. Sólo un estudio [13] no excluyó por este criterio y de un estudio [19] no se pudo obtener esta información desde las revisiones sistemáticas. Entre otros criterios de exclusión destacan exposición a tuberculosis [8],[11], varicela [7],[8],[11],[12] e infección por virus respiratorio sincicial [8],[13]. Un estudio [11] excluyó pacientes que presentaran dos episodios de vómitos en urgencia post administración de dexametasona.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Respecto al grupo intervención: Todos los estudios utilizaron dexametasona. En cuatro estudios [7],[8],[12],[17] se administró por vía oral, en tres estudios [11],[13],[14] fue por vía intramuscular y en uno por vía inhalatoria (nebulizado) [19]. La dosis varió entre 0,3 mg/kg/día a 1,7 mg/kg/día. En cinco estudios el tratamiento duró un día [7],[8],[11],[13],[14], en dos estudios [12],[17] duró dos días y en un estudio [19] no se obtuvo este dato. Respecto al grupo control: Tres estudios [7],[8],[11] utilizaron prednisolona y cinco estudios [12],[13],[14],[17],[19] prednisona. En todos los estudios el medicamento de control fue vía oral. La dosis varió entre 1-2 mg/kg/día. La duración del tratamiento varió entre 3-5 días, excepto en un estudio [14] en que duró dos días y otro estudio [19] en que no se pudo obtener este dato.
Qué tipo de desenlaces midieron	Entre los desenlaces que midieron las revisiones sistemáticas destacan: Hospitalización en la presentación del cuadro Recaída como reconsulta a médico o servicio de urgencia Hospitalización en la recaída Síntomas de asma medidos en escala PIS (Pulmonary Index Score), PSAS (Patient Self-Assessment Score), PRAM (Paediatric Respiratory Assessment Measure) Efectos adversos: vómitos Efectos adversos severos Días de recuperación al basal