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Resúmenes Epistemonikos
Medwave2017;17(Suppl1):e6873 doi: 10.5867/medwave.2017.6873
¿Es efectivo un esquema antibiótico acortado para el tratamiento de la faringoamigdalitis bacteriana en niños?
Is a short-course antibiotic treatment effective for streptococcal tonsillopharyngitis in children?
Camila Rojas-Ramírez, Tomás Kramer-Urrutia, Lorena Cifuentes
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Resumen

La faringoamigdalitis aguda bacteriana en niños ha sido clásicamente tratada con cursos largos de antibiótico, generalmente de 10 días, a modo de prevenir la aparición de complicaciones. Sin embargo, no ha sido esclarecido si un tratamiento acortado pudiese ser igualmente efectivo en cumplir dicho propósito. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, identificamos cinco revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 59 estudios controlados aleatorizados. Extrajimos los datos, realizamos un metanálisis y preparamos tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que un esquema antibiótico acortado es probablemente similar, o con diferencias mínimas, con un esquema más largo en cuanto a la erradicación, y podría no hacer diferencias en cuanto a las complicaciones del estreptococo grupo A.


 
Problema

Tradicionalmente la amigdalitis bacteriana en niños, principalmente causada por estreptococo, ha sido tratada con cursos largos de antibiótico (diez días) con el objetivo de erradicar el estreptococo grupo A y prevenir consecuentemente sus complicaciones. Sin embargo, se desconoce si un tratamiento acortado pudiese ser igualmente efectivo en dicho propósito, disminuyendo probablemente costos, posibles efectos adversos y mejorando adherencia al tratamiento.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en múltiples bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

  • Un esquema antibiótico acortado es probablemente similar, o con diferencias mínimas, con un esquema más largo en cuanto a la erradicación, y podría no hacer diferencias en cuanto a las complicaciones del estreptococo grupo A.
  • No está claro si un esquema antibiótico acortado disminuye los efectos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja.
  • Considerando la evidencia y otros beneficios potenciales de una terapia antibiótica acortada, como la disminución de costos y la mejora en la adherencia, el análisis riesgo/beneficio resulta a favor de la intervención.
Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5]
 que incluyen 59 estudios, reportados en 54 referencias (algunos artículos reportan más de un estudio) [6],[7],[8],[9],
[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],
[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29],[30],[31],[32],[33],[34],[35],
[36],[37],[38],[39],[40],[41],[42],[43],[44],[45],[46],[47],[48],
[49],[50],[51],[52],[53],[54],[55],[56],[57],[58],[59].

Todos corresponden a estudios controlados aleatorizados.

Se excluyeron del análisis aquellos estudios cuyo curso largo de antibióticos tuviese una duración inferior a 10 días [33],[58],[59].

Sólo se consideraron aquellos estudios primarios que incluyesen únicamente pacientes pediátricos, cuya edad fuera igual o menor a 18 años [6],[7],[8],[9],[10],[12],[13],[14],
[15],[19],[21],[23],[24],[25],[30],[31],[32],[37],[41],[43],[44],
[45],[46],[48],[49],[50],[52],[53],[56],[57], o estudios que, en caso de incluir también adultos, éstos fuesen analizados de manera independiente [34], en total 36 estudios controlados aleatorizados, reportados en 31 referencias.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Los pacientes que participaron de los estudios incluidos en esta revisión corresponden en su totalidad a pacientes pediátricos (entre seis meses y 18 años de edad).

Todos los estudios incluyeron sólo pacientes con clínica compatible y diagnóstico microbiológico de Estreptococo grupo A (por cultivo o test rápido). Un estudio además incluyó anticuerpos Anti-EstreptoLisina O (ASO) como examen posible para la certificación microbiológica del Estreptococo grupo A [34].

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Todos los estudios incluidos compararon el uso de tratamiento antibiótico acortado (de tres a siete días) versus un tratamiento antibiótico estándar de 10 días de duración.

Sólo cinco estudios [15],[24],[34],[37],[46] utilizaron el mismo antibiótico como tratamiento estándar y acortado. Uno de éstos utilizó cefaclor [15], uno cefuroximo [24], uno cefetamet [34], uno cefpodoximo [37] y uno penicilina V [46].

Diecinueve estudios utilizaron un macrólido como tratamiento acortado, 16 los compararon con un betalactámico [13],
[14],[19],[23],[30],[31],[41],[43],[44],[48],[49],[50],[52] y tres con un macrólido [32],[56],[57]. 

Dieciséis estudios usaron un betalactámico como tratamiento acortado, todos los compararon con un betalactámico [6],
[7],[8],[10],[12],[15],[21],[24],[25],[34],[37],[45],[46],[52],
[53].

Un estudio comparó el uso de un macrólido o betalactámico versus un tratamiento estándar de penicilina [9].

Un estudio permitió el uso de analgésicos como cointervención [15], dos no permitieron el uso de analgésicos concomitantes [23],[34], y el resto no reportó las cointervenciones.

Todos los estudios, salvo uno [34], reportan haber realizado un seguimiento precoz de los pacientes entre los días 0 a 15 de terminado el tratamiento antibiótico. La mayoría [6],[7],[9],
[10],[12],[13],[19],[21],[23],[25],[30],[31],[37],[41],[43],[44],
[45],[52],[53],[56], además reporta haber realizado un seguimiento tardío, de duración variable, con hasta un año de seguimiento de los pacientes luego de terminado el tratamiento. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Las revisiones sistemáticas identificadas agruparon los desenlaces de la siguiente manera:

  1. Duración de la sintomatología.
  2. Éxito clínico, definido como cese de la sintomatología al final de la terapia antibiótica.
  3. Falla clínica precoz, definida como la presencia de fiebre y/o dolor faríngeo persistente dentro de dos semanas post finalizado el tratamiento antibiótico.
  4. Falla clínica tardía, definida como la presencia de fiebre y/u odinofagia persistente después de dos semanas luego de finalizado el tratamiento antibiótico. 
  5. Cura clínica, definida como el cese o atenuación importante de la sintomatología al final de la terapia, asociado a la erradicación del estreptococo grupo A.
  6. Erradicación microbiológica del estreptococo grupo A.
  7. Complicaciones supurativas y no supurativas.
  8. Efectos adversos de la terapia antibiótica como diarrea, malestar gastrointestinal, exantema, infecciones por hongos.
  9. Tasa de abandono de los estudios por efectos adversos de la terapia.
  10. Tasa de cumplimiento del tratamiento antibiótico.
  11. Recurrencia, definida como el crecimiento de una cepa distinta de estreptococo grupo A luego de la erradicación al final de la terapia antibiótica.
  12. Recaída, definida como el crecimiento de la misma cepa de estreptococo grupo A, luego de su erradicación microbiológica.
Resumen de los resultados

La información sobre los efectos del tratamiento acortado de la faringoamigdalitis bacteriana en niños está basada en 36 estudios aleatorizados. Todos los estudios (15 869 pacientes) midieron la erradicación microbiológica, tres estudios (8135 pacientes), complicaciones del estreptococo grupo A [9],[44],[45] y 21 estudios [6],[7],[10],[12],[13],[19],[21],[23],[29],[30],[31],[37],[41],[43],[44],[45],[52],[53] (7997 pacientes) midieron los efectos adversos de la terapia. El resumen de los resultados es el siguiente:

  • Un esquema antibiótico acortado es probablemente similar, o con diferencias mínimas, con un esquema más largo en cuanto a la erradicación del estreptococo grupo A. La certeza de la evidencia es moderada.
  • Un esquema antibiótico acortado podría no hacer diferencias en cuanto a las complicaciones del estreptococo grupo A, pero la certeza de esta evidencia es baja.
  • No está claro si un esquema antibiótico acortado disminuye los efectos adversos porque la certeza de la evidencia es muy baja.


Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia
  • La totalidad de los estudios incluidos en está revisión correponden a niños cursando con cuadro de faringoamigdalitis por estreptococo grupo A.
  • No aplica a adultos, tampoco a niños cursando con faringoamigdalitis de otra etiología, ni otras infecciones por estreptococo grupo A. 
Sobre los desenlaces incluidos en este resumen
  • Se incluyeron los desenlaces más relevantes para la toma de decisión clínica de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen.
Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia
  • No existirían diferencias en cuanto a erradicación del estreptococo grupo A al realizar un curso acortado de antibióticos, y podría no haber diferencias tampoco en la tasa de complicaciones, aunque la certeza sobre esto último es baja. Cabe destacar que de todos modos su ocurrencia es muy poco frecuente en ambos grupos.
  • Considerando la evidencia y otros beneficios potenciales de una terapia antibiótica acortada, como la disminución de costos y la mejora en la adherencia, el análisis riesgo/beneficio resulta a favor de la intervención. 
Qué piensan los pacientes y sus tratantes
  • La evidencia presentada en este resumen debiera llevar a a la mayoría de los pacientes y tratantes a inclinarse a favor del tratamiento acortado.
  • Sin embargo, la existencia de recomendaciones internacionales a favor de un tratamiento estándar podría disuadir a algunos clínicos.
Consideraciones de recursos
  • Acortar la duración del tratamiento antimicrobiano supone menores costos para los pacientes, por lo que es probablemente una intervención costo/efectiva.
Diferencias entre este resumen y otras fuentes
  • Este resumen concuerda con las conclusiones de las revisiones sistemáticas identificadas.
  • Las conclusiones de este resumen discrepan con algunas de las principales guías clínicas internacionales sobre el tratamiento de faringoamigdalitis en niños [60],[61],[62], las cuales aún recomiendan un esquema antibiótico de 10 días de duración, ante la incertidumbre con respecto a la no inferioridad de un curso acortado en la prevención de complicaciones del estreptococo grupo A con una terapia acortada. 
¿Puede que cambie esta información en el futuro?
  • La probabilidad de que cambien las conclusiones de este resumen, sobre la efectividad de un esquema antibiótico acortado en comparación al estándar de diez días para la faringoamigdalitis en niños, es baja, dada la certeza de la evidencia actualmente disponible.
  • No se identificaron estudios adicionales en curso que estén evaluando esta pregunta, por lo que es improbable que aparezca a corto plazo nueva información relevante.
Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Tratamiento antibiótico acortado para la faringoamigdalitis

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

 

Acute bacterial tonsillopharyngitis in children has been classically treated with long courses of antibiotic, usually 10 days, with the intention to prevent the occurrence of complications. However, it has not been clarified whether a shortened treatment could be equally effective in fulfilling that purpose. To answer this question, we searched in Epistemonikos database, which is maintained by screening multiple databases. We identified five systematic reviews including 59 randomized trials overall. We extracted data, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach. We concluded that a shortened antibiotic regimen is probably similar, or with minimal differences, to a longer course, and might not make any difference regarding complications related to Streptococcus group A infection.

Autores: Camila Rojas-Ramírez[1,2], Tomás Kramer-Urrutia[1,2], Lorena Cifuentes[2,3,4]

Filiación:
[1] Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[2] Proyecto Epistemonikos, Santiago, Chile
[3] Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
[4] Programa de Salud Basada en Evidencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile

E-mail: lorena.cifuentes@uc.cl

Correspondencia a:
[1] Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile
Diagonal Paraguay 362
Santiago Centro
Chile.

Citación: Rojas-Ramírez C, Kramer-Urrutia T, Cifuentes L. Is a short-course antibiotic treatment effective for streptococcal tonsillopharyngitis in children?. Medwave2017;17(Suppl1):e6873 doi: 10.5867/medwave.2017.6873

Fecha de envío: 29/12/2016

Fecha de aceptación: 29/12/2016

Fecha de publicación: 24/3/2017

Ficha PubMed

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