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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2016;16(Suppl5):e6602 doi: 10.5867/medwave.2016.6602

�Cu�ndo debe iniciarse la di�lisis cr�nica en pacientes con insuficiencia renal terminal?

At which stage of end-stage kidney disease should chronic dialysis be started?

Gonzalo A Bravo-Soto, Trinidad Madrid

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Resumen

El n�mero de pacientes que requiere terapia de reemplazo renal ha aumentado de forma exponencial en los �ltimos a�os. No obstante, a�n persiste controversia sobre cu�ndo es el mejor momento para iniciar la di�lisis como terapia cr�nica. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 21 estudios, de los cu�les s�lo uno corresponde a un estudio aleatorizado. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que retrasar el inicio de di�lisis probablemente no incrementa la mortalidad en insuficiencia renal cr�nica terminal y hace poca o ninguna diferencia en el riesgo de requerir un cat�ter temporal o de tener que revisar el acceso vascular.

Problema

Desde la aparición de la terapia de reemplazo renal, tanto el uso de diálisis peritoneal como el de hemodiálisis han aumentado de forma exponencial.

Tradicionalmente se ha planteado su inicio de manera precoz, como forma de evitar el deterioro sobre el estado general del paciente, especialmente sobre su estado nutricional. Sin embargo, la diálisis conlleva un alto costo, y también lleva a complicaciones y riesgos, por lo que también existen argumentos a favor de retrasar su inicio.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Retrasar el inicio de diálisis probablemente no incrementa la mortalidad en la insuficiencia renal crónica.
El momento de inicio de diálisis hace poca o ninguna diferencia en el riesgo de requerir un catéter temporal o de tener que revisar el acceso vascular.
Los costos que podrían reducirse retrasando el inicio de la diálisis son enormes, pero la factibilidad de esta medida puede ser variable en distintos sistemas de salud.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que incluyen 21 estudios reportados en 23 referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18], [19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28]. De estos, sólo un estudio corresponde a un estudio controlado aleatorizado, reportado en tres referencias [10],[11],[14]. Esta tabla y el resumen en general se basan en este último, dado que los estudios observacionales no aumentaban la certeza de la evidencia existente, ni entregaban información adicional relevante.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Las características de los pacientes incluidos en el estudio aleatorizado [10] son: El promedio de edad de los pacientes fue 60 años y el 66% era del sexo masculino. El porcentaje de diabéticos fue 43%. No se discriminó por modalidad de la primera diálisis (hemodiálisis o peritoneodiálisis).
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	El estudio aleatorizado [10] definió diálisis precoz como VFG 10-14 ml/min y diálisis tardía como VFG 5-7 ml/min.
Qué tipo de desenlaces midieron	Los desenlaces medidos por las revisiones sistemáticas son: Mortalidad general. Mortalidad por cada 1ml/min en descenso en VFG (no reportado en el estudio aleatorizado). Hospitalizaciones (no reportado en el estudio aleatorizado). Cateterismo temporal. Necesidad de revisión del acceso.

Resumen de los resultados

La información sobre el momento de inicio de diálisis está basada en un único estudio aleatorizado [10] que incluye 828 pacientes. El resto de los estudios corresponde a estudios observacionales, y su inclusión no incrementaba la certeza de la evidencia existente.

El resumen de los resultados es el siguiente:

Retrasar el inicio de diálisis probablemente no incrementa la mortalidad en insuficiencia renal crónica. La certeza de la evidencia es moderada.
Retrasar el inicio de diálisis hace poca o ninguna diferencia en el riesgo de requerir un catéter temporal. La certeza de la evidencia es alta.
Adelantar el inicio de diálisis hace poca o ninguna diferencia en el riesgo de tener que revisar el acceso vascular. La certeza de la evidencia es alta.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a todos los pacientes con insuficiencia renal crónica que están contemplando el inicio de diálisis como terapia crónica de reemplazo renal.
Esta evidencia no se aplica a pacientes con requerimiento de diálisis en contexto agudo o pacientes con sintomatología de insuficiencia renal crónica.
Este resumen no compara entre hemodiálisis y peritoneodiálisis.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se decidió seleccionar mortalidad, necesidad de cateterismo temporal y necesidad de revisión del acceso para la tabla de resumen de resultados, ya que son los desenlaces críticos para la toma de decisión sobre el momento de inicio de diálisis. Esta selección se basa en la opinión de los autores del resumen, pero en general coincide con los desenlaces mencionados por las revisiones sistemáticas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

El retraso del inicio de diálisis probablemente no conlleva mayores riesgos para el paciente. Dado que la realización de diálisis implica una carga importante para los pacientes, y muchas veces un deteriorio en su calidad de vida, el balance beneficio/riesgo probablemente es favorable a la diálisis tardía.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

La mayoría de los pacientes y tratantes debieran optar por la modalidad de diálisis tardía al considerar la evidencia presentada en este resumen.
Sin embargo, algunos médicos tratantes podrían inclinarse a favor de la diálisis precoz ya que se trata de la modalidad predominante, y aún recomendada en la mayoría de las guías. La consideraciones de factibilidad también pueden influir sobre la decisión.

Consideraciones de recursos

Actualmente, existe un alto costo asociado al uso de la diálisis como terapia de reemplazo renal a nivel mundial. El inicio más tardío podría provocar grandes ahorros a nivel del sistema de salud.

Factibilidad e implementación

El inicio tardío de la diálisis requiere un sistema de salud capaz de controlar de manera cercana al paciente y responder de manera rápida ante cualquier situación de emergencia. Esta podría ser la principal limitante en muchos sistemas, y en su ausencia, es posible que los riesgos de la díalisis tardía sean mayores a los observados en el estudio.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen concuerdan con las revisiones sistemáticas identificadas, a pesar que algunas de ellas dan más peso a los estudios observacionales. Algunos de ellos muestran diferencias en mortalidad, pero al ajustar por factores confundentes, el efecto en mortalidad es similar al observado en el estudio aleatorizado.
Las conclusiones de este resumen son parcialmente concordante con las principales guías clínicas, como la guía KDIGO [29], la guía de la National Kidney Foundation (KDOQI) [30] y la guía de la Canadian Society of Nephrology [31]. Se señalan tres circunstancias para el inicio de dialisis: cuadro clínico sintomático atribuible a la insuficiencia renal crónica, incapacidad de regulación de volumen o presión arterial y desnutrición clínica. Se menciona que esto ocurre cercano al valor de velocidad de filtración glomerular de 15 ml/min, pero no recomiendan el inicio de diálisis a un determinado valor numérico.
Adicionalmente, las tres guías reconocen la tendencia general a favor a la diálisis precoz, pero sin un claro sustento en evidencia, sino más bien fundamentado en la razón historica de ingresar a los pacientes a dialisis en mejores condiciones generales. Sólo la guía KDIGO [29] cita al estudio aleatorizado [10] incluido en este resumen.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura investigación cambie las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia existente.
No identificamos estudios en curso en el International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud ni estudios publicados no incluidos en ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Iniciación temprana versus tardía de diálisis en enfermedad renal crónica en etapa terminal

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons

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Edici�n Julio 2022

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