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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2016;16(Suppl 5):e6593 doi: 10.5867/medwave.2016.6593

�Son efectivos los betabloqueadores en la insuficiencia cardiaca con fracci�n de eyecci�n preservada?

Are beta-blockers effective in heart failure with preserved ejection fraction?

Javier Alegr�a, Gabriel Rada

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Resumen

Los betabloqueadores tienen un beneficio demostrado en el tratamiento de la insuficiencia card�aca con fracci�n de eyecci�n disminuida. Sin embargo, su rol en pacientes con fracci�n de eyecci�n preservada no est� tan claro. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en m�ltiples bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 19 estudios primarios, entre ellos siete estudios aleatorizados que responden la pregunta de este resumen. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que el uso de betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracci�n de eyecci�n preservada probablemente resulta en poca o nula diferencia en el riesgo de muerte u hospitalizaci�n por cualquier causa.

Problema

La fracción de eyección se encuentra preservada, ya sea con o sin disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, en alrededor del 50% de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca. No existe ninguna terapia cuya utilidad esté claramente establecida en estos casos.

Los betabloqueadores tienen un beneficio demostrado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección disminuida. Se postula que al reducir la frecuencia cardíaca también podrían disminuir la disfunción diastólica, y por tanto constituir una opción para los pacientes con fracción de eyección conservada. Sin embargo, su rol en estos pacientes no está claro.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

El uso de betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada probablemente resulta en poca o nula diferencia en el riesgo de muerte u hospitalización por cualquier causa.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4] que incluyen 19 estudios primarios, reportados en 20 referencias [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14], [15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24]. Siete de ellos corresponden a estudios controlados aleatorizados, reportados en ocho referencias [8],[9],[10],[11],[13],[16],[17],[24], sin embargo cuatro no miden ningún desenlace importante para el paciente (sólo medidas ecocardiográficas y hemodinámicas) [11],[13],[16],[24]. Esta tabla y el resumen en general se basan en los tres estudios aleatorizados que reportan desenlaces críticos para la toma de decisión; J-DHF [8], SWEDIC [10] y SENIORS [9].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	La fracción de eyección normal fue definida como > de 35% en un estudio [9], > de 40% en un estudio [8] y > de 45% en un estudio [10]. La fracción de eyección promedio en los estudios estuvo en un rango de 49% a 63%. Si bien los estudios no establecieron una determinada capacidad funcional como criterio de inclusión, la mayoría de los pacientes tenían capacidad funcional II-III de la clasificación NYHA. Todos los estudios incluyeron adultos. El estudio SENIORS restringió el ingreso a pacientes mayores de 70 años [9]. La edad promedio varió entre 66 y 76 años en los distintos estudios. Entre un 66 y 86% de los pacientes presentaban hipertensión como comorbilidad en los distintos estudios, entre 3 y 24% diabetes, y entre 37 y 41% fibrilación auricular. En el estudio SWEDIC se excluyeron estos últimos [10]. El 77% de los pacientes tenía insuficiencia cardiaca de etiología isquémica en el estudio SENIORS [9], el 15% en el J-DHF [8] y no se reportó esto en SWEDIC [10].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Dos estudios utilizaron carvedilol [8],[10] y uno nebivolol [9]. En un estudio el carvedilol se inició a 2,5 mg/día, para llegar a 20 mg/día [8], y en el otro no se reportó la dosis inicial, pero sí la dosis objetivo de 25 o 50 mg, según peso [10]. La dosis inicial de nebivolol fue de 1,25 mg/día, llegando a 10 mg/día [9]. Todos los estudios compararon contra placebo.
Qué tipo de desenlaces midieron	Las distintas revisiones sistemáticas identificadas agruparon los desenlaces de la siguiente manera: Mortalidad por cualquier causa Hospitalizaciones por cualquier causa Hospitalizaciones por causa cardiovascular Mortalidad por causa cardiovascular

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de los betabloqueadores en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada está basada en tres estudios aleatorizados que incluyen 1094 pacientes. Todos los estudios midieron el desenlace mortalidad, pero en uno de ellos no hubo ningún evento [10]. Sólo un estudio midió hospitalización por cualquier causa [9]. El resumen de los resultados es el siguiente:

El uso de betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada probablemente resulta en poca o nula diferencia en la mortalidad. La certeza de la evidencia es moderada.
El uso de betabloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada probablemente resulta en poca o nula diferencia en el riesgo de hospitalización por cualquier causa. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia presentada en este resumen se aplica a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada definida como > de 35-40%, en general de edad avanzada, sintomáticos y en su mayoría hipertensos. Se incluyeron solo dos tipos de betabloqueadores: carvedilol y nebivolol.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces seleccionados en la tabla de resumen de resultados son aquellos considerados críticos para la toma de decisión por los autores de este resumen. Coinciden con aquellos más frecuentemente mencionados en las revisiones identificadas y en las principales guías clínicas.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Considerando que probablemente no existe beneficio, y que los betabloqueadores tienen efectos adversos potencialmente severos, el balance beneficio/riesgo es desfavorable.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Frente a la evidencia existente, la mayoría de los pacientes y tratantes deberían inclinarse en contra de la utilización de esta intervención.
Sin embargo, debido a que no existe un tratamiento farmacológico efectivo en estos casos, algunos pacientes podrían optar por su utilización. En estos casos es particularmente importante informar acerca de la evidencia existente.

Consideraciones de recursos

Los betabloqueadores son fármacos de fácil acceso y de bajo costo, por lo que este factor no debería ser relevante en la toma de decisión.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de este resumen concuerdan con las revisiones identificadas que se basan en estudios aleatorizados [1] y discrepan de aquellas que consideran principalmente estudios observacionales [3].
Nuestro resumen es parcialmente concordante con las principales guías clínicas. Algunas de ellas plantean que el tratamiento farmacológico no tiene un rol demostrado en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada [25], y otras lo recomiendan en pacientes con comorbidilidades, tales como infarto reciente, fibrilación auricular o hipertensión arterial [26]. Nuestro resumen discrepa en cuanto a su recomendación cuando existe comorbilidad con hipertensión arterial, ya que el riesgo/beneficio de los betabloqueadores es probablemente desfavorable. Es importante considerar que ninguna de las guías incorpora la evidencia analizada en este resumen.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie de manera sustantiva las conclusiones de este resumen es baja, debido a la certeza de la evidencia.
No existen estudios en curso evaluando esta pregunta, al menos de acuerdo a la International Controlled Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Betabloqueadores para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Edici�n Julio 2022

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