Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Los pacientes con insuficiencia renal crónica poseen riesgo cardiovascular mayor que la población general, algo que ha sido relacionado con niveles altos de homocisteína. El uso de ácido fólico se ha propuesto como una medida que podría disminuir la hiperhomocisteinemia, y por esta vía disminuir los eventos cardiovasculares. Sin embargo, existe controversia sobre la verdadera utilidad de esta medida. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen 13 estudios aleatorizados que responden la pregunta de interés. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que la suplementación con ácido fólico no disminuye el riesgo de infarto agudo al miocardio ni de accidente vascular encefálico en pacientes con insuficiencia renal crónica, y que podría no tener efecto sobre la mortalidad.
Está claramente identificado que los pacientes con insuficiencia renal crónica poseen riesgo cardiovascular mayor que la población general. No obstante, pese al control de los factores de riesgo clásicos (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaco, entre otros) aún existe una diferencia sobre la población con estas patologías sin insuficiencia renal crónica. Paralelamente, se ha observado que los niveles de homocisteína se encuentran elevados en insuficiencia renal crónica y existe correlación con los eventos cardiovasculares y la respectiva mortalidad.
Debido a esto, se ha propuesto el uso de ácido fólico como terapia para reducir el riesgo cardiovascular y su mortalidad asociada, fundamentado en el mecanismo fisiopatológico de reducción de niveles de homocisteína.
Sin embargo, la evidencia sobre si esto realmente se traduce en algún beneficio clínico aún es controvertida.
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], [5],[6] que incluyen 13 estudios controlados aleatorizados, reportados en 24 referencias [7],[8],[9],[10],[11],[12], |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Características generales: El promedio de edad de los pacientes de los estudios fue de 58,7 años. El porcentaje promedio de hombres fue 66%. Caracterizando tipo de nefropatía y su etapa:Tres estudios [23],[30],[32] incluyeron pacientes en cualquier etapa de insuficiencia renal, cuatro estudios [7],[24],[27],[29] en etapa previa a diálisis, cinco en diálisis [22],[25],[26], [28],[31] y uno en trasplantados [9]. Diez estudios [9],[22],[23],[25],[26],[27],[28],[29],[31], [32] incluyeron cualquier tipo de nefropatía, dos estudios [7],[30] incluyeron sólo nefropatía diabética y un estudio [24] incluyó nefropatía diabética o vascular. Respecto a los antecedentes de los pacientes incluidos: El porcentaje promedio de pacientes con antecedente de infarto agudo al miocardio correspondió al 40,9%, con un estudio que tenía este antecedente como criterio de inclusión [27]. El porcentaje promedio de pacientes diabéticos fue de 40,9%, con dos estudios con criterio de inclusión correspondiente a este antecedente [7],[30]. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Cinco estudios [25],[28],[30],[31],[32] evaluaron la intervención de ácido fólico como monoterapia, ocho estudios [7],[9],[22],[23],[24],[26],[27],[29] en combinación con vitamina B6 y B12. La dosis utilizada de ácido fólico en promedio fue 8,8 mg/día, con rango entre 2-40 mg/día. Ocho estudios [7],[23],[24],[27],[28],[29], [30],[32] compararon contra placebo, dos estudios [25], [26] compararon contra cuidado habitual, un estudio [9] contra vitamina B y dos estudios [22],[31] contra dosis menores de ácido fólico con o sin complemento de vitamina B. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Las diferentes revisiones sistemáticas agruparon los desenlaces de la siguiente manera:
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La información sobre los efectos del ácido fólico en pacientes con insuficiencia renal crónica está basada en trece estudios aleatorizados que incluyen 11 049 pacientes.
Nueve estudios (8500 pacientes) midieron el desenlace de mortalidad general [7],[9],[22],[23],[24],[26],[28],[31],[32], siete estudios (7718 pacientes) midieron infarto agudo al miocardio [7],[9],[22], [23],[26],[31],[32] y siete estudios (8536 pacientes) midieron el desenlace accidente vascular encefálico [9],[22],[23],[24],[26],[31],[32].
El resumen de los resultados es el siguiente:
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Qué piensan los pacientes y sus tratantes |
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| Consideraciones de recursos |
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| Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Suplementación con ácido fólico para la insuficiencia renal crónica
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
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Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
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Patients with chronic kidney disease have higher cardiovascular risk than general population, a fact that has been linked to high homocysteine levels. Folic acid supplementation can reduce homocysteine levels, which would reduce cardiovascular events. However, there is controversy about the clinical effects of this measure. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified six systematic reviews comprising 13 trials addressing the question of this article. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded folic acid supplementation does not reduce the risk of myocardial infarction or stroke in patients with chronic kidney disease, and might have no effect on mortality.
Autores:
Gonzalo A. Bravo-Soto[1,2], Trinidad Madrid[2,3]
Citación: Bravo-Soto GA, Madrid T. Is folic acid supplementation useful for chronic kidney disease?. Medwave 2016;16(Suppl 5):e6591 doi: 10.5867/medwave.2016.6591
Fecha de publicación: 7/11/2016
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Estudios originales