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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2016;16(Suppl3):e6496 doi: 10.5867/medwave.2016.6496

�Deben realizarse medidas profil�cticas para evitar el sangrado postpolipectom�a luego de resecar p�lipos colorrectales grandes?

Should prophylactic measures to prevent postpolypectomy bleeding after resection of large colorectal polyps be used?

Estanislao J. G�mez, Ariel Izcovich

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Resumen

Luego de resecar p�lipos colorrectales grandes por v�a endosc�pica, existen medidas hemost�ticas profil�cticas que podr�an disminuir el riesgo de sangrado postpolipectom�a, y as� evitar nuevos procedimientos, transfusiones u hospitalizaciones innecesarias, con el deterioro en la calidad de vida de los pacientes y el aumento de los costos que esto implica. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos dos revisiones sistem�ticas que incluyen 10 estudios controlados aleatorizados. Los combinamos mediante un metan�lisis y generamos tablas de resumen de resultados utilizando el m�todo GRADE. Concluimos que las medidas hemost�ticas endosc�picas profil�cticas reducen el riesgo de sangrado postpolipectom�a luego de resecar p�lipos colorrectales grandes.

Problema

El cáncer colorrectal representa la tercera causa de muerte por cáncer en poblaciones occidentales [1],[2]. La existencia de lesiones precursoras que pueden ser extirpadas hacen que este tumor pueda prevenirse a través de la pesquisa. En los últimos años, la colonoscopía con eventual polipectomía se ha convertido en el método preferido para realizar prevención de cáncer colorrectal, ya que ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad por esta neoplasia [3],[4],[5],[6],[7],[8].

El sangrado es el evento más frecuentemente observado luego de la polipectomía, pudiendo presentarse en forma temprana (durante y hasta dentro de las primeras 24 horas del procedimiento) o en forma tardía (desde las 24 horas hasta cuatro semanas posteriores). El sangrado postpolipectomía es un problema que puede requerir de hospitalización, transfusiones y necesidad de repetir la colonoscopía para identificar y tratar el sitio de sangrado. Esto incurre en un significativo aumento de los costos e impacta negativamente en la calidad de vida a corto plazo de los pacientes.

El principal predictor de sangrado postpolipectomía es el tamaño de los pólipos. Por ejemplo, para pólipos mayores de 20 mm, particularmente localizados en colon derecho, se han reportado tasas de sangrado postpolipectomía que podrían superar el 10% [9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17].

Es por lo previamente dicho que se han estudiado variadas medidas hemostáticas profilácticas como la inyección de adrenalina, colocación de ansas desmontables o clips hemostáticos, o coagulación con argón plasma. No obstante, la incertidumbre acerca de su verdadero beneficio y los costos de utilizarlas de manera rutinaria han llevado a que no sean adoptadas universalmente por los endoscopistas y tampoco se observa consenso en las recomendaciones acerca de su uso en las guías de práctica clínica [18],[19],[20],[21],[22],[23],[24].

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tablas con otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Las medidas hemostáticas profilácticas (inyección de adrenalina, colocación de ansas desmontables, clips hemostáticos, coagulación con argón plasma) disminuyen la probabilidad de presentar sangrado postpolipectomía y posiblemente llevan a una disminución en el tiempo de estadía hospitalaria sin asociarse a efectos adversos importantes.
La indicación de medidas hemostáticas profilácticas (inyección de adrenalina, colocación de ansas desmontables, clips hemostáticos, coagulación con argón plasma) posiblemente se asocie a un aumento considerable en la utilización de recursos.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos dos revisiones sistemáticas [25],[26], que incluyen 10 estudios primarios controlados aleatorizados [19],[20],[21],[22],[23],[24],[27],[28],[29],[30].
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Pacientes adultos sometidos a colonoscopía a los cuales se les realizó resección endoscópica de lesiones colorrectales con un tamaño > 10 mm.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Hemostasia endoscópica profiláctica con inyección de adrenalina, colocación de ansas desmontables, colocación de clips hemostáticos y/o coagulación con argón plasma.
Qué tipo de desenlaces midieron	Sangrado posterior a la polipectomía (temprano [sangrado intraprocedimiento o < 24 horas] y/o tardío [>24 horas hasta 30 días]. Definido por: hematoquezia, descenso del hematocrito > 10% y/o hemoglobina > 1 g/dl). Tiempo de estadía hospitalaria. Dolor abdominal/síndrome postpolipectomía (definido como la presencia de dolor abdominal, fiebre, leucocitosis, aumento de PCR, o signos de irritación peritoneal 4 a 24 horas luego de una polipectomía con electrocoagulación. En ausencia de perforación visualizada en tomografía computada de abdomen).

Resumen de los resultados

La información sobre el beneficio de las medidas hemostáticas profilácticas para evitar el sangrado postpolipectomía está basada en 13 estudios controlados aleatorizados que incluyen 4899 pacientes.

En diez estudios se evalúa realizar al menos una medida hemostática profiláctica versus no realizar ninguna medida (cinco comparan adrenalina versus ninguna medida o placebo [inyección de solución salina], uno compara ansa desmontable versus ninguna medida, otro compara ansa desmontable o adrenalina versus ninguna medida y tres estudios comparan clips versus ninguna medida). Los restantes tres estudios evalúan medidas hemostáticas profilácticas versus inyección de adrenalina solamente (clip + ansa desmontable versus adrenalina, ansa + adrenalina versus adrenalina solamente y argón plasma + adrenalina versus adrenalina solamente).

Todos los estudios incluidos evaluaron sangrado postpolipectomía global (temprano + tardío), en siete estudios también es posible evaluar los eventos correspondientes a sangrado postpolipectomía tardío solamente. En tres estudios se evaluó el tiempo de estadía hospitalaria pero la información solo pudo ser extractada de dos de ellos. Un estudio también evaluó el dolor abdominal/síndrome postpolipectomía [19],[20],[21],[22],[23],[24],[27],[28],[29],[30],[31],[32].

El resumen de los resultados es el siguiente:

La utilización de al menos una medida hemostática profiláctica (inyección de adrenalina, colocación de ansas desmontables o clips hemostáticos) disminuye el riesgo de sangrado postpolipectomía global (temprano + tardío). La certeza de la evidencia es alta.
La utilización de al menos una medida hemostática profiláctica (inyección de adrenalina, colocación de ansas desmontables o clips hemostáticos) podría disminuir el tiempo de estadía hospitalaria. La certeza de la evidencia es baja.
La utilización de alguna medida profiláctica mecánica (colocación de ansas desmontables o clips hemostáticos), o coagulación con argón plasma, cuando se combina con inyección de adrenalina posiblemente sea mejor que realizar solamente inyección con adrenalina para disminuir el riesgo de sangrado postpolipectomía global (temprano + tardío). La certeza de la evidencia es baja.
No está claro si la utilización de hemoclips podría disminuir el riesgo de dolor abdominal/síndrome postpolipectomía porque la certeza de la evidencia es muy baja.
Las medidas hemostáticas profilácticas posiblemente no se asocien a complicaciones significativas. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Esta evidencia se aplica a todos aquellos pacientes a los que se les realiza una colonoscopía por pesquisa de cáncer colorrectal, u otro motivo que no sea sangrado digestivo bajo, y ante el hallazgo de lesiones colorrectales mayores a 10 mm (independientemente de la morfología de la lesión o riesgo de sangrado del paciente) se plantea la resección endoscópica.
Esta evidencia no aplica para pacientes que se presentan con sangrado colónico, activo o reciente, y se plantea realizar terapéutica por éste motivo. Y tampoco es aplicable en pacientes a los que se les resecarán lesiones colorrectales menores a 10 mm. Debe aclararse que en la mayoría de los estudios de nuestro análisis se incluyeron a pacientes con lesiones mayores a 10 mm, excepto en dos estudios [28],[30], en donde también se incluyó a pacientes con lesiones levemente más pequeñas pero que consideramos importante incluir ya que no agregan heterogeneidad en el análisis y aportan información relevante acerca de la intervención. En uno de los estudios [33] se analizó solamente la información del subgrupo de pacientes con lesiones > 10 mm.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces sangrado mayor y requerimiento de cirugía no fueron incluidos en la tabla de resumen de resultados, ya que en ninguno de los estudios publicados hasta el momento se informa acerca de dichos eventos en el grupo intervención y control.
En tres estudios se informó el tiempo de estadía hospitalaria. Los tres estudios sugieren una disminución de entre uno y dos días en el tiempo de estadía hospitalaria aunque solo fue posible combinar los resultados de dos de ellos por la forma en que los mismos fueron informados.
Un solo estudio informó “dolor abdominal/síndrome postpolipectomía” [32].
Todos los estudios valoraron la incidencia de sangrado postpolipectomía, incluyendo eventos de sangrados tempranos y tardíos, como desenlace principal. La importancia de este desenlace podría definirse como relativa ya que aunque no fue informado por ninguno de los trabajos, es altamente probable que la gran mayoría de los sangrados reportados hayan sido menores (solo 6,8% requirió transfusiones) y por lo tanto de dudoso significado clínico.
En ocho de los estudios incluidos en el análisis se informaron los eventos de sangrado postpolipectomía tardío [20],[23],[24],[28],[30],[31],[32],[33]. Este desenlace podría considerarse como de mayor relevancia ya que los sangrados tardíos se han relacionado con un exceso de coagulación que produce daño térmico profundo durante la polipectomía. Con el destechamiento de la escara que se produce días posteriores, se exponen a los vasos de mayor calibre de la submucosa y esto conllevaría riesgo de sangrados más importantes. Además en estos casos la consulta es más tardía lo que podría implicar más riesgo en la salud de estos pacientes.
Efectos adversos asociados a las medidas hemostáticas profilácticas: aunque asumimos que todos los estudios incluidos evaluaron efectos adversos de la intervención, solo un estudio [31] informó que con la utilización de clips hemostáticos se observó daño térmico de la mucosa colónica en tres (4,5%) y perforación en un paciente (1,5%). Debe aclararse que la técnica utilizada en este estudio no es la habitual, ya que los endoscopistas colocaban el clip y luego realizaban la resección con ansa, pudiendo asociarse dichos efectos adversos al daño que produjo la corriente por conducción a través del clip metálico. De esta forma se interpretó que la inconsistencia en el riesgo de efectos adversos observada entre el mencionado estudio y los demás, tiene explicaciones en la técnica inadecuada por lo que se excluyó del análisis para este desenlace.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La utilización de alguna medida profiláctica disminuye el riesgo de sangrado postpolipectomía y posiblemente tenga impacto sobre el tiempo de estadía hospitalaria, con una certeza de la evidencia moderada a alta para riesgo de sangrado y baja para estadía hospitalaria. El riesgo de complicaciones graves probablemente sea bajo lo que determina que el balance se incline hacia los beneficios.
La utilización de alguna medida profiláctica mecánica (como la colocación de clips hemostáticos o ansa desmontable), o coagulación con argón plasma, combinados con la inyección de adrenalina posiblemente sea mejor (menor riesgo de sangrado y menor riesgo de síndrome postpolipectomía) que realizar solamente inyección con adrenalina para disminuir el riesgo de sangrado postpolipectomía. Aunque la certeza de la evidencia es baja (análisis no incluido en la tabla de resumen de resultados).

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Teniendo en cuenta que la intervención difícilmente se asocie a efectos adversos severos y tampoco presenta molestias significativas, asumimos que todos los pacientes elegirían recibir la intervención si esta fuera efectiva. En uno de los estudios incluidos en este resumen se realizó una encuesta de satisfacción, en la que se observa que los pacientes a los que se les colocó clips estuvieron significativamente más satisfechos luego de la endoscopía que aquellos a los que no se les realizó ninguna medida [32].

Consideraciones de recursos

La intervención implica aumento directo de los costos y posiblemente este aspecto resulte de mayor relevancia al momento de tomar la decisión. Según un análisis básico de costo-beneficio realizado por los autores de una de las revisiones sistemáticas incluidas [26], el uso de medidas hemostáticas profilácticas de rutina para prevenir el sangrado postpolipectomía podría ser costo efectivo en algunos sistemas de salud. Por lo que se deberá evaluar este aspecto en el medio en que cada profesional ejerce su práctica.
Teniendo en cuenta este probable aumento de la utilización de recursos y considerando además que es posible que este tipo de intervenciones no se encuentre disponible en todos los medios, es posible que algunos tratantes decidan no realizar rutinariamente medidas hemostáticas profilácticas a todos los pacientes a los que les realizan polipectomías de lesiones > 10 mm, y prefieran adoptar una estrategia selectiva considerando los casos según su riesgo individual (lesiones de mayor tamaño, localización en colon proximal, antiagregados/anticoagulados, etcétera).

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Las conclusiones de las revisiones sistemáticas incluidas en el análisis son consistentes entre sí. Los mensajes clave de nuestro resumen son concordantes con dichas revisiones, las cuales concluyeron que las pruebas existentes sugieren beneficios de la intervención.
Las guías de práctica clínica coinciden en que se debe reducir al mínimo posible el riesgo de sangrado postpolipectomía. Aunque las recomendaciones que se realizan en dichas guías no sugieren el uso rutinario de las medidas endoscópicas profilácticas luego de resecar lesiones > 10 mm, y dejan librada la decisión de su uso a la experiencia, preferencias y evaluación del riesgo de sangrado que los médicos endoscopistas consideren en cada caso individual [18],[34],[35],[36],[37],[38].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que la certeza de la evidencia sobre la intervención global (utilización de alguna medida hemostática profiláctica) cambie en el futuro es baja.
Sin embargo, existen estudios controlados aleatorizados en curso que aportarán nueva evidencia fundamentalmente acerca de las diferencias en las distintas intervenciones que se encuentran disponibles como por ejemplo la colocación de hemoclips profilácticos para disminuir el riesgo de sangrado postpolipectomía [39],[40].
Identificamos tres estudios controlados aleatorizados adicionales no incluidos en ninguna de las revisiones sistemáticas [31],[32],[33], por lo que una nueva revisión sistemática podría aportar información relevante.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Tratamientos endoscópicos para prevenir el sangrado postpolipectomía colorrectal

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

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Edici�n Julio 2022

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