Mensajes clave

• El uso de racecadotrilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda en población pediátrica.
• La terapia con racecadotrilo probablemente es segura en población pediátrica y no se asociaría a un mayor riesgo de eventos adversos.
• Si bien sería una intervención beneficiosa y de bajo riesgo en el tratamiento de la diarrea aguda, aún tiene alto costo en relación a los beneficios que otorgaría.

Cuál es la evidencia. 
Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.

Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que incluyen diez estudios controlados aleatorizados, reportados en nueve referencias [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14] (una referencia reporta 2 estudios [12]). Uno de los estudios incluidos en una de las revisiones [14] compara racecadotrilo con loperamida, razón por la cual no fue incorporado en el análisis.

Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios

Todos los estudios incluyeron exclusivamente pacientes pediátricos, entre 3 y 71 meses de vida, con diarrea aguda de etiología bacteriana o viral. Cuatro estudios consideraron exclusivamente pacientes hospitalizados [6], [7],[10],[12] y cinco sólo pacientes ambulatorios [8],[9], [11],[12],[13]. Se registró el volumen y número de deposiciones el día previo al inicio de la intervención, sin mostrar diferencias entre los grupos incluidos.

Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios

Los estudios evaluaron la intervención racecadotrilo oral, seis en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas [6],[7],[8],[9],[10],[11], dos administraron 10 mg o 20 mg cada 8 horas ajustado por peso (mayor o menor a 9 kg) [12] y uno no especifica la dosis utilizada [13].

Todos los estudios incluidos en el análisis compararon la adición de racecadotrilo a  tratamiento estándar (sales de rehidratación oral). Tres agregaron placebo al grupo control [6],[7],[10]. 

Qué tipo de desenlaces midieron

Se midió la proporción de respondedores a tratamiento (definido como duración de la diarrea menor a 48 hrs), proporción de pacientes no curados al quinto día de terapia, volumen y tasa diaria de deposiciones, número de vómitos en las primeras 48 horas de tratamiento y efectos adversos reportados durante el tratamiento.

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

• Esta evidencia se aplica a pacientes pediátricos con diagnóstico clínico de diarrea aguda, de etiología bacteriana o viral, tanto hospitalizados como ambulatorios.
• En los estudios incluidos en las revisiones sistemáticas incorporadas en el presente resumen se excluyeron los pacientes inmunocomprometidos o con comorbilidades importantes. 

• Se seleccionó el desenlace “proporción de respondedores” porque se consideró crítico para la toma de decisiones, de acuerdo a la opinión de los autores de este resumen. Se trata además del único reportado en todos los estudios clínicos aleatorizados disponibles, y se encuentra metanalizado en una de las revisiones [5] incluidas en este resumen.
• Se incorporó en esta actualización un metanálisis con el reporte de efectos adversos del uso de racecadotrilo versus placebo, que proporciona datos cuantitativos sobre la seguridad del tratamiento.
• Podría ser relevante analizar desenlaces como la necesidad de hospitalización, hidratación endovenosa, reconsulta en servicios de urgencia, entre otros.

• Racecadotrilo probablemente es un fármaco seguro en población pediátrica [15]. No se identificaron diferencias significativas en la tasa de efectos adversos reportados con o sin terapia. Las manifestaciones descritas con o sin el uso de racecadotrilo incluyeron vómitos, dolor abdominal, distensión, rash cutáneo y un caso de elevación transitoria de transaminasas (con racecadotrilo) [1].
• En ninguno de los estudios se reportaron efectos adversos importantes con el uso de racecadotrilo y constituye un fármaco aprobado para población pediátrica [14].
• La certeza de la evidencia es moderada, pero sería una terapia beneficiosa y de bajo riesgo para disminuir la duración de la diarrea aguda. 

• Racecadotrilo es una terapia complementaria para la diarrea aguda que no reemplaza el uso de sales de rehidratación oral.
• Dado que la consulta pediátrica involucra a los padres y/o cuidadores del paciente, es importante considerar las preocupaciones o aprensiones que pudiesen tener sobre la enfermedad. En este escenario y recalcando que la diarrea aguda tiene un curso habitualmente autolimitado, podría sugerirse como un tratamiento coadyuvante que puede ser beneficioso, pero que tiene costos asociados.

• Racecadotrilo aún es un fármaco poco distribuido y añade costo al tratamiento estándar de la enfermedad. Sin embargo, considerando que puede disminuir la duración del cuadro y si esto se asociara a un menor riesgo de deshidratación, podría disminuir el consumo de recursos del sistema de salud (uso de camas hospitalarias, reconsulta en servicios de urgencia). Sin embargo, no es posible realizar un adecuado balance costo/beneficio con la evidencia existente, en especial por no contar con información de otros desenlaces importantes.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

• Las conclusiones expuestas son concordantes con las que se desprenden de las revisiones sistemáticas publicadas sobre el uso de racecadotrilo en población pediátrica.
• Las revisiones sistemáticas incorporadas no modifican las conclusiones expuestas en el resumen previamente publicado. Una de ellas [1] incorpora una estrategia de metanálisis de tratamientos múltiples que propone además de la eficacia de racecadotrilo, una posible superioridad - a través de análisis indirecto - en comparación a los otros tratamientos coadyuvantes disponibles. Sin embargo, su metodología no permite compararla con las otras revisiones incluidas en este resumen ni calificar la certeza de la evidencia que expone.
• Se revisó la Guía Clínica Basada en Evidencia para el Manejo de Gastroenteritis Aguda de la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) y la European Society for Pediatric Infectious Diseases [16]. La información concuerda con la expuesta en el presente resumen. 

• La certeza de la evidencia disponible es moderada, aunque sólo se evaluó un desenlace respecto a la efectividad de la terapia con racecadotrilo.
• Existen estudios aleatorizados en curso sobre el uso de racecadotrilo en diarrea aguda. Además identificamos una revisión sistemática en desarrollo que propone la realización adicional de un metanálisis en red (network meta-analysis) con el objetivo de determinar el efecto relativo de intervenciones farmacológicas y nutricionales para reducir la duración de la diarrea en población pediátrica [17]. Considerando lo anterior, es probable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta en el futuro.