Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Las fracturas metafisarias de tibia distal se producen generalmente por traumatismos de alta energía, como accidentes automovilísticos, y pueden causar discapacidad severa por dolor y deformidad. En el manejo de estas fracturas existen múltiples alternativas quirúrgicas, sin embargo es incierto cuál es la mejor opción. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos seis revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen tres estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Concluimos que no está claro si existe superioridad de una intervención quirúrgica sobre la otra porque la certeza de la evidencia disponible es muy baja. Existen dos estudios clínicos aleatorizados en curso que podrían resolver esta interrogante.
La metáfisis distal de la tibia es la zona que se define al construir un cuadrado cuyos lados tienen un largo igual a la porción más ancha del pilón tibial. Las fracturas extraarticulares de tibia distal (43A según la clasificación AO/OTA), debido a su posición relativamente expuesta, presentan mayor daño de partes blandas que las fracturas diafisiarias, y por su proximidad a la articulación del tobillo resulta técnicamente demandante lograr un alineamiento aceptable.
Los clavos endomedulares son el tratamiento de elección para las fracturas diafisiarias de la tibia. Sus ventajas incluyen la preservación de partes blandas y la posibilidad de movilización precoz, sin embargo la reducción de la fractura en la zona distal puede ser difícil de mantener por el tamaño del canal endomedular a nivel de la metáfisis. La osteosíntesis con placa podría mejorar el alineamiento pero puede tener las desventajas de complicación de la herida operatoria, infección, inadecuada cobertura de partes blandas y daño vascular durante la cirugía. De esta manera, existe incertidumbre respecto a cuál es el tratamiento quirúrgico óptimo para las fracturas metafisarias de tibia distal.
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos seis revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5],[6], que incluyen 22 estudios primarios [7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17], [18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28], de los cuales tres corresponden a estudios controlados aleatorizados [17],[21],[23]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos. |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Todos los estudios incluyeron pacientes adultos con fractura de tibia distal extraarticular AO/OTA 43-A1, A2 o A3 [17],[21],[23] con o sin fractura de fíbula asociada. Un estudio incluyó además fracturas intraarticulares no desplazadas AO/OTA 43-C1 [23]. Todos los estudios analizados incluyeron pacientes con fracturas cerradas o Gustilo y Anderson tipo I [17],[21],[23]. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Un estudio utilizó clavos de tibia S2 Stryker [21], un estudio utilizó clavos de tibia ACE [23] y un estudio utilizó clavos de tibia asegurados con un mínimo de dos tornillos distales no bloqueados [17]. Un estudio comparó clavos contra placas bloqueadas (LCP) [21], un estudio comparó contra placas bloqueadas con tornillos de ángulo variable [17] y un estudio comparó contra placas anatómicas [23]. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Los estudios evaluaron el desenlace funcional reportado por el paciente como el American Orthopaedic Foot and Ankle Surgery Score (AOFAS) o el Olerud and Molander Ankle Functional Score (OMAS), necesidad de reoperación, no unión, mal unión, tiempo hasta la consolidación, dolor, complicaciones de la herida incluyendo infección superficial, infección profunda y osteomielitis, tiempo de cirugía y tiempo de radiación. |
La información sobre los efectos de la osteosíntesis con clavo endomedular comparada con osteosíntesis con placa bloqueada está basada en tres estudios aleatorizados que incluyen 173 pacientes. Los tres estudios midieron scores de funcionalidad, necesidad de revisión o intervención secundaria, no unión o mal unión, infección superficial, profunda u osteomielitis y tiempo hasta la consolidación. Un estudio evaluó dolor al año de seguimiento.
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
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| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Consideraciones de recursos |
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Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Fijación con placa versus con clavo endomedular para la fractura de tibia distal extraarticular
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).
Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
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Distal tibial metaphyseal fractures are generally produced by high-energy trauma such as car accidents and can cause severe disability due to pain and deformity. In the management of these fractures, there are multiple surgical alternatives, but it is uncertain which the best option is. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified six systematic reviews including three randomized trials. We combined the evidence using meta-analysis and generated a summary of findings table following the GRADE approach. We concluded it is not clear whether one surgical option is better than the other, because the certainty of the evidence is very low. Two ongoing randomized trials might help solving this uncertainty.
Autores:
Jorge Cabrolier[1,3], Marcelo Molina[2,3]
Citación: Cabrolier J, Molina M. Is intramedullary nailing superior to plating in patients with extraarticular fracture of the distal tibia?. Medwave 2015;15(Suppl 3):e6306 doi: 10.5867/medwave.2015.6306
Fecha de publicación: 6/11/2015
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Estudios originales