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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2015;15(Suppl 2):e6254 doi: 10.5867/medwave.2015.6254

�Litotricia extracorp�rea, nefrolitotom�a percut�nea o cirug�a intrarrenal retr�grada para la nefrolitiasis de polo inferior?

Shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery or percutaneous nephrolithotomy for lower pole renal stones?

Alejandro Rojas, H�ctor Gallegos, Jos� A. Salvad�

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Resumen

Dentro de las alternativas terap�uticas disponibles para el tratamiento de la litiasis renal de polo inferior se encuentran la litotricia extracorp�rea, la nefrolitotom�a percut�nea y la cirug�a intrarrenal retr�grada. Existe controversia sobre cu�l de estas t�cnicas es m�s efectiva, sobre todo en c�lculos menores de 20 mil�metros. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cu�l es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos cuatro revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen 19 estudios. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. La nefrolitotom�a percut�nea probablemente aumenta la tasa libre de c�lculos, pero no es claro si disminuye la necesidad de retratamiento comparada con la litotricia extracorp�rea. En comparaci�n con cirug�a intrarrenal retr�grada podr�a aumentar la tasa libre de c�lculos, pero no es claro si disminuye la necesidad de retratamiento. La cirug�a intrarrenal retr�grada podr�a aumentar la tasa libre de c�lculos, y probablemente disminuye la necesidad de retratamiento, comparada con la litotricia extracorp�rea.

Problema

La litiasis de la vía urinaria es una patología muy frecuente en la práctica clínica urológica. La probabilidad de eliminar el cálculo de manera espontánea depende principalmente de su tamaño y ubicación. Los cálculos ubicados en el polo inferior del riñón tienen muy baja probabilidad de ser eliminados por lo que requieren ocasionalmente tratamiento activo. Las alternativas terapéuticas que más frecuentemente se plantean para estos casos son la litotricia extracorpórea, la nefrolitotomía percutánea y la cirugía intrarrenal retrógrada. Existe controversia acerca de cuál de estas técnicas es más efectiva, sobre todo en aquellos cálculos que miden menos de 20 milímetros.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cuál es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes claves, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

La nefrolitotomía percutánea probablemente aumenta la tasa libre de cálculos comparada con la litotricia extracorpórea, pero no es claro si disminuye la necesidad de retratamiento porque la certeza de la evidencia es muy baja.
La nefrolitotomía percutánea podría aumentar la tasa libre de cálculos comparada con la cirugía intrarrenal retrógrada, pero no es claro si disminuye la necesidad de retratamiento porque la certeza de la evidencia es muy baja.
La cirugía intrarrenal retrógrada podría aumentar la tasa libre de cálculos comparada con la litotricia extracorpórea, y probablemente disminuye la necesidad de retratamiento.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4], que incluyen 19 estudios primarios reportados en 25 referencias [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14], [15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24],[25],[26], [27],[28], entre ellos 11 estudios controlados aleatorizados, reportados en 17 referencias [6],[8],[9], [10],[15],[16],[17],[18],[21],[22],[23],[24],[25],[26], [27],[28]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	En todos los estudios se incluyeron pacientes con nefrolitiasis del polo renal inferior. La distribución fue igual para hombre y mujeres, de edad variable, todos mayores de 18 años. El diámetro promedio de los cálculos pre tratamiento varió entre 4 mm y 30 mm.
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Cuatro estudios compararon litotricia extracorpórea con nefrolitotomía percutánea [6],[8],[23],[27],[28], cinco compararon litotricia extracorpórea con cirugía endoscópica intrarrenal retrógrada [15],[16],[17],[21],[22],[24],[25],[26], y solo uno comparó nefrolitotomía percutánea con cirugía endoscópica intrarrenal retrógrada [18].
Qué tipo de desenlaces midieron	Éxito de la intervención como tasa libre de cálculos a distintos periodos de seguimiento, tasa de retratamiento, tiempo operatorio, estadía hospitalaria, tasa de complicaciones (definido como hematuria, fiebre, sepsis, íleo, etcétera) y calidad de vida. El seguimiento en los estudios randomizados fue de 1 mes a 16 meses en los distintos estudios.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de la comparación de los distintos tratamientos para la nefrolitiasis de polo inferior está basada en 11 estudios que incluyen 885 pacientes.

1.- Nefrolitotomía percutánea versus litotricia extracorpórea

Cuatro estudios controlados aleatorizados realizaron esta comparación [6],[8],[23],[27],[28], incluyendo 340 pacientes en total. Todos los estudios reportaron la tasa libre de cálculos a tres meses y sólo dos de estudios reportaron retratamiento.

La nefrolitotomía percutánea probablemente aumenta la tasa libre de cálculos comparada con la litotricia extracorpórea. La certeza de la evidencia es moderada.
No es claro si la nefrolitotomía percutánea disminuye la necesidad de retratamiento comparada con la litotricia extracorpórea porque la certeza de la evidencia es muy baja.

2.- Nefrolitotomía percutánea versus cirugía intrarrenal retrógrada

Un estudio controlado aleatorizado realizó esta comparación [18], incluyendo 33 pacientes en total, en quienes se reportó tanto la tasa libre de cálculos a 3 meses como el retratamiento.

La nefrolitotomía percutánea podría aumentar la tasa libre de cálculos comparada con la cirugía intrarrenal retrógrada, pero no es claro si disminuye la necesidad de retratamiento porque la certeza de la evidencia es muy baja.

3.- Cirugía intrarrenal retrógrada versus litotricia extracorpórea

Cinco estudios controlados aleatorizados realizaron esta comparación [15],[16],[17],[21],[22],[24],[25],[26], incluyendo 508 pacientes en total. Todos los estudios reportaron la tasa libre de cálculos a tres meses y retratamiento.

La cirugía intrarrenal retrógrada podría aumentar la tasa libre de cálculos comparada con la litotricia extracorpórea, pero la certeza de la evidencia es baja.
La cirugía intrarrenal retrógrada probablemente disminuye la necesidad de retratamiento comparada con la litotricia extracorpórea. La certeza de la evidencia es moderada.

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

La evidencia incluida en este resumen se aplica a todos aquellos pacientes que presenten nefrolitiasis de polo inferior, independiente del sexo y edad, siempre y cuando sean mayores de 18 años. En cuanto a las dimensiones de los cálculos, tuvieron un diámetro mínimo de 4 mm y máximo de 30 mm siendo en la mayoría de los estudios entre 10-20 mm promedio.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Se seleccionaron los desenlaces tasa libre de cálculos (stone free) y la necesidad de retratamiento, los cuales son críticos para la toma de decisión a juicio de los autores de este resumen.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

No es posible realizar una adecuada estimación del beneficio/riesgo, debido a la muy baja certeza de la evidencia para algunos desenlaces críticos para la toma de decisión.

Consideraciones de recursos

No es posible realizar una adecuada estimación del costo/beneficio, debido a la muy baja certeza de la evidencia para algunos desenlaces críticos para la toma de decisión.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

La principal conclusión de este resumen, es decir, que la nefrolitotomía percutánea presenta mayor tasa de éxito para el tratamiento de litiasis renal de polo inferior es concordante con lo expresado en las cuatro revisiones sistemáticas identificadas.
La conclusión es concordante también con las principales guías clínicas [29].

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad de que futura evidencia cambie la información presentada en este resumen es alta, debido a la muy baja certeza de la evidencia para algunos desenlaces críticos para la toma de decisión.

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia (versi�n est�tica).

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Litotricia extracorpórea, nefrolitotomía percutánea o cirugía intrarrenal retrógrada para la nefrolitiasis de polo inferior

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Licencia Creative Commons

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Edici�n Julio 2022

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