Revista Biomédica Revisada Por Pares
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En la búsqueda de nuevas terapias para resolver la resistencia a los diuréticos en insuficiencia cardiaca aguda se ha planteado la adición de suero hipertónico. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, identificamos dos revisiones sistemáticas que en conjunto incluyen nueve estudios aleatorizados. Realizamos un metanálisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. Se concluye que el suero hipertónico asociado a furosemida probablemente disminuye la mortalidad, estadía y reingreso hospitalario en pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada.
Un pilar fundamental del tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda es la depleción de volumen, principalmente con diuréticos de asa, como furosemida. Sin embargo, en algunos pacientes se produce resistencia a los diuréticos. Entre las alternativas que se han planteado como solución a este problema clínico se encuentra el uso de suero hipertónico. El aumento de la osmolaridad plasmática permitiría la movilización del líquido extracelular hacia el intravascular. Concomitantemente, al aumentar el líquido intravascular, por medio del los barorreceptores, disminuiría la resistencia periférica, mejorando la fracción de eyección, aumentando el flujo sanguíneo renal y de los demás órganos, lo que a su vez mejoraría la respuesta a diuréticos. Además, estudios en animales muestran que el suero hipertónico por sí mismo podría mejorar la contractilidad miocárdica y disminuir factores proinflamatorios.
Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.
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Mensajes clave
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Cuál es la evidencia. |
Encontramos dos revisiones sistemáticas [1],[2] que incluyen nueve estudios controlados aleatorizados reportados en diez artículos [3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. |
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Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios |
Todos los estudios incluyeron pacientes con insuficiencia cardiaca. Seis estudios exigieron como criterio de inclusión una fracción de eyección disminuida: tres con < 45% [4],[6],[7], tres con < 40% [8],[11],[12] y uno < 35% [9],[10]. Tres estudios exigieron que los pacientes fueran refractarios a tratamiento estándar [4],[7],[9],[10]. Siete estudios solicitaron función renal conservada: tres de ellos con un límite de creatinina plasmática de 2 mg/dl y sin el antecedente de consumo de antinflamatorios no esteroidales [4],[7],[9],[10]. |
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Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios |
Se utilizó suero hipertónico en distintas concentraciones, ajustado en cinco estudios según natremia [4],[6],[8],[9],[10],[11], sumado a furosemida endovenosa en dosis que oscilaban entre 250 a 2000 mg/día, administrada tanto en forma de bolo como infusión continua. Todos los estudios compararon contra furosemida que era administrada en la misma forma y dosis que en el grupo intervenido. |
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Qué tipo de desenlaces midieron |
Mortalidad por cualquier causa, mortalidad por falla cardiaca, necesidad de hospitalización, estadía hospitalaria, cambio en clasificación de la New York Heart Association (NYHA), función renal, marcadores cardiacos, peso corporal. |
La información sobre los efectos de la adición de suero hipertónico al tratamiento con furosemida en insuficiencia cardiaca está basada en nueve estudios aleatorizados que incluyen 2566 pacientes. Sólo cuatro estudios reportaron mortalidad total [4],[8],[10],[12], tres estudios reportaron rehospitalizaciones [4],[8],[10], seis estudios reportaron estadía hospitalaria [4],[6],[7],[8],[10],[11] y siete estudios reportaron cambio en la creatinina [3],[4],[6],[7],[8],[10],[12].
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A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia |
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| Sobre los desenlaces incluidos en este resumen |
| Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia |
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| Consideraciones de recursos |
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Diferencias entre este resumen y otras fuentes |
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| ¿Puede que cambie esta información en el futuro? |
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Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.
Matriz de evidencia (versión estática).
Siga el enlace para acceder a la versión interactiva: Suero hipertónico más furosemida para la insuficiencia cardiaca aguda
Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.
Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.
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Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.
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Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.
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In search of new therapies to solve diuretic resistance in acute heart failure, the addition of hypertonic saline has been proposed. Searching in Epistemonikos database, which is maintained by screening 30 databases, we identified two systematic reviews including nine pertinent randomized controlled trials. We combined the evidence and generated a summary of findings following the GRADE approach. We concluded hypertonic saline associated with furosemide probably decrease mortality, length of hospital stay and hospital readmission in patients with acute decompensated heart failure.
Autores:
Patricio Zepeda[1,3], Carmen Rain[1,3], Paola Sepúlveda[2,3]
Citación: Zepeda P, Rain C, Sepúlveda P. What are the effects of hypertonic saline plus furosemide in acute heart failure?. Medwave 2015 Ago;15(Suppl 2):e6233 doi: 10.5867/medwave.2015.6233
Fecha de publicación: 27/8/2015
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Nombre/name: Jose Luis Morales
Fecha/date: 2016-10-29 20:06:03
Comentario/comment:
Sin duda es una terapia interesante para el manejo de la insuficiencia cardiaca agudizada en pacientes que ya están recibiendo diuréticos de asa.
Nuestra experiencia clÃnica es muy favorable y subjetivamente es una terapia que cuesta no aplicar una vez se inicia. Incluso es percibido por el propio paciente.
Llama la atención que con el grado de evidencia que hay no se haya desarrollado nada al respecto en las últimas guÃas de práctica clÃnica para insuficiencia cardiaca europeas de 2016 - la certeza de la evidencia serÃa suficiente.
Hay un detalle a comentar, si nos fijamos en la bibliografÃa los autores son siempre los mismos por lo tanto el valor de los metaanalisis a nuestro juicio es relativo dado que parece que son los mismos autores replicando resultados en poblaciones similares.
Gracias por esta excelente revisión.
Saludos.
José Luis Morales-Rull
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario Arnau de Vilanova
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Región Sanitaria de Lleida
España
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