Problema

Los betabloqueadores constituyen el tratamiento estándar en  pacientes con insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica debido a su comprobada disminución de mortalidad y morbilidad. Algunas guías han recomendado el uso de cualquiera de los betabloqueadores “basados en evidencia”, es decir, tres de ellos (bisoprolol, carvedilol y metoprolol) con los que se han realizado estudios grandes que han probado disminución de la  mortalidad. Se ha postulado que el carvedilol, un betabloqueador no selectivo, tendría efectos pleiotrópicos, como por ejemplo, aumento de la sensibilidad a la insulina, efecto vasodilatador, antioxidante y antiarrítmico, que podrían conferirle superioridad frente a los otros betabloqueadores mencionados. Desde hace algunos años, el nebivolol, un nuevo betabloqueador con efectos pleiotrópicos también se ha planteado dentro de las opciones.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia.  Véase matriz de evidencia enEpistemonikos más abajo.	Encontramos cuatro revisiones sistemáticas [1-4] que incluyen 14 estudios primarios, reportados en 15 artículos [5-19], de los cuales ocho (reportados en nueve artículos) corresponden a estudios controlados aleatorizados pertinentes a la pregunta [5],[7],[9],[11-13], [15],[16],[19]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los   estudios	El promedio de edad de los distintos estudios varió entre 57 y 73 años. Todos los estudios consideraron insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, excepto uno [15] que tuvo como criterio de inclusión la etiología isquémica. Todos los estudios excepto uno [5] incluyeron sólo pacientes con fracción de eyección disminuida, definida como < 45% en uno [7], < 40% en dos [11],[12] y < 35% en cuatro [9],[13],[15],[16],[19].
Qué tipo de intervenciones incluyeron   los estudios	Todos los estudios evaluaron el uso de carvedilol, comparado con metoprolol en cuatro estudios [9],[13],[15],[16],[19],  bisoprolol en dos [5,[7] y nebivolol en dos[11],[12].
Qué tipo de desenlaces   midieron	Muerte por cualquier causa, muerte por causa cardiovascular o súbita, hospitalización por cualquier causa o por causa cardiaca, eventos cardiovasculares no fatales, signos vitales, calidad de vida, tolerancia al ejercicio, parámetros ecocardiográficos, clasificación NYHA.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de carvedilol está basada en ocho estudios aleatorizados [5],[7],[9],[11],[12],[13],[15],[16],[19]. Todos los estudios reportaron mortalidad total, tres reportaron hospitalización por cualquier causa [7],[12],[16],[19] y uno sólo hospitalización por falla cardiaca [11].

 1)      Carvedilol versus otros betabloqueadores “basados en evidencia” (bisoprolol, metoprolol)

 Seis estudios evaluaron esta comparación, incluyendo a 4333 pacientes [5],[7],[9],[13],[15],[16],[19].

• Existe poca o nula diferencia en cuanto a hospitalizaciones por cualquier causa entre carvedilol, y bisoprolol o metoprolol. La certeza de la evidencia es alta.
• Carvedilol podría disminuir la mortalidad por cualquier causa. La certeza de la evidencia es baja.

2) Carvedilol vs nebivolol

Dos estudios evaluaron esta comparación, incluyendo a 191 pacientes [11],[12].

•  Existe incertidumbre sobre si nebivolol lleva a mayor o menor mortalidad u hospitalizaciones que carvedilol. La certeza de la evidencia es muy baja. 

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los estudios incluyeron prácticamente sólo a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida, por lo que la evidencia presentada se aplica sólo a este grupo. Existe representación de todas las etiologías y grados de severidad de insuficiencia cardiaca sin ninguna exclusión importante. No se aplica a pacientes con reactividad de la vía aérea, pues estos por recomendación de las principales guías clínicas deben utilizar un betabloqueo Beta 1 selectivo. Existe otro estudio que no se incluye, que compara carvedilol contra betaxolol (BETACAR [8]), sin embargo al incluirlo en el análisis de betabloqueadores basados en evidencia, el resultado es similar (riesgo relativo de 0,86 para mortalidad; intervalo de confianza 95%: 0,78 a 0,94).

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión, tanto del paciente como del tratante. Además son aquellos incluidos en las principales  guías clínicas [20],[21],[22],[23].

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

La principal diferencia encontrada es que carvedilol podría disminuir la mortalidad si se le compara con bisoprolol o metoprolol. Esto, sumado a que los betabloqueadores estudiados poseen un perfil de seguridad similar permitiría suponer que carvedilol tiene un balance riesgo/beneficio favorable. Sin embargo, es importante destacar que esta diferencia está basada en evidencia de baja certeza.

Consideraciones de recursos

El uso de carvedilol no significa un costo adicional si se le compara con los bloqueadores incluidos en esta revisión. Podría tener un balance costo/beneficio favorable, pero nuevamente es importante destacar que la certeza de la evidencia para el principal beneficio es baja.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Nuestro resumen es parcialmente concordante con las revisiones sistemáticas identificadas, las cuales concluyen que no hay diferencias entre ellos [2], o que podría existir superioridad de carvedilol [1],[3],[4]. Nuestras conclusiones difieren parcialmente de las principales guías clínicas, las cuales recomiendan bisoprolol, metoprolol o carvedilol, sin inclinación por ninguno de ellos [22],[23], o recomiendan el uso de betabloqueadores sin inclinación por algún grupo [20],[21].  Todas las guías incorporan una proporción muy baja de la evidencia identificada.

¿Puede que cambie esta información en el futuro?

La probabilidad que la información sobre el efecto de carvedilol comparado con las alternativas cambie en el futuro es alta, debido a la baja certeza de la evidencia existente. Existen al menos dos estudios controlados aleatorizados en curso que podrían aportar información relevante [24],[25].

Cómo realizamos este resumen

Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Carvedilol versus cardioselective betablockers or nebivolol for heart failure

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”.  Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses con la materia de este artículo.

Matriz de evidencia

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