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Res�menes Epistemonikos

Medwave 2015 Mar;15(2):e6101 doi: 10.5867/medwave.2015.02.6101

�Son efectivos los inhibidores de enzima convertidora o los antagonistas del receptor de angiotensina 2 en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracci�n de eyecci�n conservada?

Are angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin 2 receptor antagonists effective in heart failure with preserved ejection fraction?

Carmen Rain, Gabriel Rada

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Resumen

Los Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA2), constituyen el tratamiento de primera l�nea para pacientes con insuficiencia cardiaca con fracci�n de eyecci�n disminuida, sin embargo el rol en pacientes con fracci�n de eyecci�n conservada es controvertido. Utilizando la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante b�squedas en 30 bases de datos, identificamos cinco revisiones sistem�ticas que en conjunto incluyen cinco estudios aleatorizados. Realizamos un metan�lisis y tablas de resumen de los resultados utilizando el m�todo GRADE. Se concluye que los IECA o ARA2 no disminuyen la mortalidad ni el riesgo de hospitalizaciones en este grupo de pacientes.

Problema

Los IECA/ARA2 disminuyen la progresión de la enfermedad y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección disminuida. Se considera que el mecanismo de acción más importante es la modificación del proceso de remodelación cardiaca, el cual también ocurre en pacientes con fracción de eyección conservada, por lo que su beneficio podría extenderse a este grupo.

Métodos

Utilizamos la base de datos Epistemonikos, la cual es mantenida mediante búsquedas en 30 bases de datos, para identificar revisiones sistemáticas y sus estudios primarios incluidos. Con esta información generamos un resumen estructurado, siguiendo un formato preestablecido, que incluye mensajes clave, un resumen del conjunto de evidencia (presentado como matriz de evidencia en Epistemonikos), metanálisis del total de los estudios, tablas de resumen de resultados con el método GRADE, y tabla de otras consideraciones para la toma de decisión.

Mensajes clave

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina no disminuyen la mortalidad ni el riesgo de hospitalizaciones en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada.
Las conclusiones de este resumen son concordantes con las revisiones sistemáticas identificadas y con las recomendaciones de las principales guías clínicas.

Acerca del conjunto de evidencia para esta pregunta

Cuál es la evidencia. Véase matriz de evidencia en Epistemonikos más abajo.	Encontramos cinco revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] que incluyen 12 estudios [6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16], entre ellos cinco estudios controlados aleatorizados [6],[9],[14],[15],[16]. Esta tabla y el resumen en general se basan en estos últimos.
Qué tipo de pacientes incluyeron los estudios	Dos estudios incluyeron pacientes mayores de 18 años [14],[16] aunque el promedio de edad en estos fue de 67 y 73 años. Los otros tres estudios incluyeron solo a mayores de 60 [9], 65 [16] y 70 años [6]. Todos los estudios consideraron insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, y una fracción de eyección mayor de 40% en tres estudios [6],[15],[16] y mayor de 45% en dos [9],[14].
Qué tipo de intervenciones incluyeron los estudios	Dos estudios evaluaron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina perindopril [6] y quinapril [16], y dos los antagonistas del receptor de angiotensina irbesartán [9] y candesartán [15] Un estudio [14] incluyó una rama con cada uno de los fármacos (irbesartán y ramipril). Todos los estudios compararon contra placebo o tratamiento estándar, el cual generalmente incluyó un diurético.
Qué tipo de desenlaces midieron	Muerte por cualquier causa o por causa cardiovascular, hospitalización por causa cardiaca, calidad de vida, test de caminata, parámetros ecocardiográficos y hemodinámicos.

Resumen de los resultados

La información sobre los efectos de IECA o ARA 2 está basada en cinco estudios aleatorizados [6],[9],[14],[15],[16] que incluyen 8226 pacientes. Todos los estudios reportaron mortalidad total y solo tres reportaron hospitalización por cualquier causa [9],[15],[16].

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina no disminuyen la mortalidad ni el riesgo de hospitalizaciones. La certeza de la evidencia es alta.

Renin-angiotensin system blockade in heart failure with preserved ejection fraction

Otras consideraciones para la toma de decisión

A quién se aplica y a quién no se aplica esta evidencia

Los estudios incluyeron a pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada sin distinción de etiología, utilizando una definición inclusiva (fracción de eyección mayor de 40%) y sin ninguna exclusión importante, por lo que esta evidencia se aplica al total de pacientes con esta condición.
Podría existir algún subgrupo de pacientes que se beneficiara de estos fármacos, y que no esté bien representado en los estudios incluidos en este resumen, como aquellos con disfunción diastólica severa. Sin embargo, ninguna de las fuentes evaluadas sugiere beneficio en algún subgrupo específico.

Sobre los desenlaces incluidos en este resumen

Los desenlaces presentados en este resumen son aquellos considerados críticos para la toma de decisión. Ninguna de las revisiones sistemáticas identificadas encontró beneficio sobre otros desenlaces.

Balance riesgo/beneficio y certeza de la evidencia

Se trata de una intervención de bajo riesgo, pero que con alta certeza no ofrece ningún beneficio.

Qué piensan los pacientes y sus tratantes

Este resumen, al igual que las principales guías, considera los desenlaces más frecuentemente utilizados. Sin embargo, estos no parecen ser los más importantes para la toma de decisión, por lo que los pacientes y sus tratantes enfrentarán un nivel importante de incertidumbre.

Consideraciones de recursos

Se trata de una intervención de bajo costo, pero al no ofrecer ningún beneficio, su relación costo/beneficio no es favorable.

Diferencias entre este resumen y otras fuentes

Esta información es concordante con otras revisiones sistemáticas [1],[2],[3],[4],[5] y con las recomendaciones de las principales guías clínicas [17],[18],[19],[20].

¿Puede que cambie esta informacióoacute;n en el futuro?

Debido a la alta certeza de esta evidencia, la probabilidad de que esta cambie con futuros estudios es muy baja.
No identificamos estudios adicionales que estén en curso, por lo que es improbable que aparezca nueva información relevante para esta pregunta en el futuro.

Cómo realizamos este resumen
Mediante métodos automatizados y colaborativos recopilamos toda la evidencia relevante para la pregunta de interés y la presentamos en una matriz de evidencia.

Matriz de evidencia

Siga el enlace para acceder a la versión interactiva Renin-angiotensin system blockade in heart failure with preserved ejection fraction

Notas

Si con posterioridad a la publicación de este resumen se publican nuevas revisiones sistemáticas sobre este tema, en la parte superior de la matriz se mostrará un aviso de “nueva evidencia”. Si bien el proyecto contempla la actualización periódica de estos resúmenes, los usuarios están invitados a comentar en Medwave o contactar a los autores mediante correo electrónico si creen que hay evidencia que motive una actualización más rápida.

Luego de crear una cuenta en Epistemonikos, al guardar las matrices recibirá notificaciones automáticas cada vez que exista nueva evidencia que potencialmente responda a esta pregunta. El detalle de los métodos para elaborar este resumen están descritos aquí: http://dx.doi.org/10.5867/medwave.2014.06.5997.

La Fundación Epistemonikos es una organización que busca acercar la información a quienes toman decisiones en salud, mediante el uso de tecnologías. Su principal desarrollo es la base de datos Epistemonikos (www.epistemonikos.org).

Los resúmenes de evidencia siguen un riguroso proceso de revisión por pares interno.

Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de conflictos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo, y no tener conflictos de intereses asociados a la materia del mismo. Los formularios pueden ser solicitados al autor responsable o a la dirección editorial de la Revista.

Licencia Creative Commons

Esta obra de Medwave est� bajo una licencia Creative Commons Atribuci�n-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribuci�n y reproducci�n del art�culo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el cr�dito correspondiente al autor del art�culo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.

Edici�n Julio 2022

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