Revista Biomédica Revisada Por Pares
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología durante los días 5 y 6 de Octubre de 2007 y cuyo director fue el Dr. Carlos Fuentealba.
En una revisión del rol de la fisioterapia en patologías que se manifiestan por dolor crónico, efectuada por quien expone en el año 2001 en las bases de datos disponibles: PEDro (Physical Evidence Database), Cochrane Library y Medline, se encontró que la calidad de la evidencia era mala y que ésta se contradecía con lo que se realizaba en la práctica clínica; no obstante, el ejercicio estaba surgiendo como una terapia importante y positiva en el manejo de estos pacientes. La conclusión que se obtuvo en ese entonces fue que la evidencia era pobre y que los estudios clínicos en rehabilitación tenían que mejorar su metodología, sin dejar de reconocer que es muy difícil lograr que tanto pacientes como terapeutas sean ciegos. Había muchos estudios con resultados negativos debido a falta de poder de la evidencia, a fallas metodológicas o a características físicas inadecuadas de los elementos fisioterapéuticos utilizados.
La base de datos PEDro (Physiotherapy Evidence Database), creada por un grupo de fisioterapeutas clínicos y académicos con centro en la Escuela de Fisioterapia de la Universidad de Sydney, empezó a acumular evidencia en 1958 y en el año 2007 ya contenía más de 11.000 trabajos sobre fisioterapia y rehabilitación, la mayoría de ellos estudios de tipo clínico controlado, de los cuales la mitad se realizó en los últimos seis años y la otra mitad en los 40 años previos. Contiene 2.802 trabajos sobre dolor musculoesquelético: 80% de ellos son estudios clínicos, 3% guías para la práctica clínica y 17% revisiones sistemáticas o metaanálisis, acerca de todas las modalidades terapéuticas: electroterapia, aplicación de calor superficial y profundo, ultrasonido, láser, hidroterapia, manejo ortésico, ejercicios de fuerza muscular, ejercicio aeróbico y medicina manual (Fig. 1).
Figura 1. Base de datos PEDro. Modalidad terapéutica en 2.802 trabajos. 1958-2007.
Los segmentos del aparato locomotor que más han generado investigación son el segmento lumbar y el segmento cervical, ya que son las áreas que más sufren de este tipo de patología (Fig. 2).
Figura 2. Base de datos PEDro: Distribución de los estudios por segmento afectado.
La calidad de la evidencia se clasifica de 1 a 10. En general, los estudios se distribuyen como muchos fenómenos normales: la mitad tiene promedio 5, que se asocia a escasa validez interna de los trabajos. Por ello, en cualquier análisis se debe aceptar sólo aquellos trabajos que tengan puntaje 7 o mayor (Fig. 3).
Figura 3. Base de datos PEDro: Calidad de la evidencia.
El análisis de la base de datos PEDro entre 1976 y 2000 demuestra que en dicho período 70% de la evidencia era de pésima calidad metodológica y sólo 4,8% estaba en el rango de 7 a 9, que se asocia a una validez interna de los trabajos aceptable. En el análisis de la segunda cohorte, entre 2001 y 2007, la calidad de los trabajos cambia: los trabajos de mala calidad representan 48% y 13% de los trabajos tienen buena calidad metodológica, fruto de los esfuerzos realizados por la comunidad científica internacional para mejorar los resultados en esta área del conocimiento.
En octubre de 2001 se publicó en la revista Physical Therapy un análisis realizado por el Panel de Filadelfia, convocado por un grupo de investigadores de la Universidad de Ottawa que invitó a representantes de diferentes sociedades científicas relacionadas con el tratamiento del dolor musculoesquelético a hacer un análisis basado en la evidencia, con la metodología Cochrane, con el objetivo de determinar la verdadera eficacia de los procedimientos de rehabilitación en cuatro patologías musculoesqueléticas: dolor cervical, dolor de hombro, dolor de rodilla y dolor de columna. Dicho Panel analizó las revisiones disponibles hasta 2000; sus conclusiones se resumen a continuación.
Sobre patología cervical, de los 3.476 artículos disponibles sobre dolor cervical sólo ocho tuvieron calidad suficiente para entrar en el análisis. Se dividió a los pacientes en aquéllos con dolor cervical agudo y dolor cervical crónico y se estableció diferentes tipos de evidencia, siendo la evidencia de tipo A cuando la actividad produce un beneficio demostrado. La única evidencia que existe en dolor cervical, para todas las modalidades de fisioterapia, es el ejercicio; incluso hay al menos dos actividades para las cuales se ha demostrado, con evidencia sólida, que no son de utilidad: la tracción en dolor cervical agudo y crónico y el ultrasonido terapéutico en el manejo del dolor cervical agudo. El beneficio de todas las otras terapias en esta patología específica no está demostrado.
En dolor de hombro, la tendinitis cálcica es la única patología en que se ha demostrado beneficio de alguna modalidad terapéutica: en el estudio clásico publicado en 1999 por un grupo de rehabilitación de Austria se demostró que el ultrasonido tiene efecto, al menos a corto plazo, con evidencia adecuada; en el resto de las patologías de hombro el ultrasonido no sirve y no hay evidencia clara sobre su utilidad en tendinitis de otras localizaciones.
En patología de rodilla, de 2.496 artículos se eligió a 23 para el análisis. Se buscó diferentes síndromes de dolor de rodilla: dolor patelo-femoral, dolor postquirúrgico, osteoartritis y tendinitis de rodilla. En la osteoartritis el ejercicio tiene evidencia tipo A, al igual que la estimulación transcutánea (TENS); para el resto de las modalidades terapéuticas -ultrasonido, termoterapia y estimulación eléctrica- hay evidencia poco sólida. La estimulación transcutánea es útil en el manejo de la artrosis de rodilla (1, 2). Con respecto a ultratermia y ultrasonido, existe evidencia sólida de que estas modalidades terapéuticas no cumplen ningún rol en artrosis de rodilla.
Para analizar el dolor lumbar se dividió este síntoma en cuatro tipos: dolor agudo, crónico, subagudo y postquirúrgico. Hay escasa evidencia tipo A. En los tres últimos grupos lo único que sirve es el ejercicio. El TENS, el ultrasonido y la tracción no sirven; y lo demás no está demostrado.
El Panel de Ottawa publicó, en 2004, una revisión de las intervenciones de fisioterapia, termoterapia y electroterapia en la artritis reumatoidea del adulto y encontró que: el ultrasonido bajo agua es de utilidad en estos pacientes; el láser es eficaz en la patología de pie, rodilla y mano; la estimulación transcutánea es útil siempre que se utilice la modalidad de baja frecuencia y alta intensidad; y el calor superficial o baño de parafina acompañado de ejercicio es útil en el alivio sintomático de la artrosis de mano (3). En 2005 se publicaron las dieciséis recomendaciones del Panel de Ottawa para el manejo de la osteoartritis, en las que se estableció que el ejercicio es eficaz en el dolor, la función y calidad de vida en los pacientes con artrosis de manos y rodillas, mientras que la medicina manual requiere más investigación, aunque la asociación de la medicina manual con la fisioterapia y el ejercicio clásico tendrían cierta sinergia (4). Sobre el ejercicio en el manejo de la artritis reumatoidea, en esta patología el ejercicio tiene seis recomendaciones de uso (grado 1): fuerza muscular en rodillas, fuerza muscular global, ejercicios generales aeróbicos de baja intensidad. No hay evidencia sobre ejercicios en manos y hombros. El ejercicio de alta intensidad se debe realizar con mucho cuidado, especialmente en los pacientes crónicos o en pacientes con algún grado de actividad de la enfermedad (3).
A continuación se revisará las nuevas evidencias que han aparecido sobre patologías específicas.
Después de Filadelfia ha aparecido evidencia tipo B sobre los siguientes aspectos: es mejor hacer ejercicio que no hacer nada; es mejor ejercicio más movilización que ejercicio solamente; se debe preferir el ejercicio sobre cirugía como primer tratamiento, ya que ambos tienen eficacia similar en la patología del manguito rotador y los estudios a mediano y largo plazo demuestran que el tratamiento farmacológico y de rehabilitación adecuado tiene similar resultado que el tratamiento quirúrgico; el láser no es útil y el ultrasonido no se debe aplicar bajo ninguna circunstancia. La acupuntura como intervención aislada no se recomienda ni se rechaza (5).
Otros niveles de evidencia son: Un estudio sobre la patología del manguito rotador (6) plantea que la electroterapia interferencial sería eficaz (1b); la electroterapia magnética también sería efectiva (2b); y una revisión Cochrane de 2004 establece que el ejercicio es efectivo en comparación con la cirugía artroscópica (2b) a corto plazo en la patología del manguito rotador, que el láser es más eficaz que el placebo y que el ultrasonido es mejor que el placebo en el manejo de la tendinitis cálcica, no así en el de la capsulitis y los problemas del manguito rotador o problemas mixtos. Realizar sólo fisioterapia en pacientes con capsulitis no es útil si no se realiza un buen programa de ejercicios de liberación de hombro (7).
El ejercicio es una modalidad terapéutica que ha ido ganando reconocimiento en la comunidad médica, no sólo como factor de mejoría de una serie de patologías en las que el sedentarismo juega un papel importante, sino también en el manejo del dolor musculoesquelético, entendiendo por ejercicio a un tipo de actividad física cuyo objetivo específico es: mantener y mejorar el rango articular; mejorar fuerza, resistencia y potencia muscular; mejorar coordinación y mejorar y mantener la capacidad aeróbica. A continuación se analizará la evidencia disponible sobre la utilidad del ejercicio físico en el tratamiento de la patología lumbar, fibromialgia y artrosis de rodilla.
En la revisión de la base de datos Cochrane del año 2001 se encontró que el ejercicio no es eficaz en el tratamiento del lumbago agudo y que no hay diferencias entre los ejercicios en flexión y extensión; tampoco hay evidencia de que el ejercicio sirva como profilaxis de futuros cuadros dolorosos. En cambio, hay fuerte evidencia de que el ejercicio es mejor en el manejo del dolor lumbar crónico que cualquier otro tipo de tratamiento. No está claro qué tratamientos inactivos son mejores y tampoco qué tipo de ejercicio es mejor: primero se utilizaron los ejercicios en flexión o de Williams; luego los ejercicios en extensión de la escuela de McKenzie y ahora se utilizan los de estabilización pélvica, pero no hay evidencia clara de cuál es superior. Lo que sí está claro es que hay que hacer ejercicio con el objetivo de restaurar la función normal y la conducta, y que no hay claridad sobre el tipo de ejercicio que se debe realizar (8).
La Guía Clínica Europea para el Manejo del Dolor Crónico no Específico, publicada en 2005 (9), establece que: hay evidencia moderada de que el ejercicio es más eficaz que los tratamientos pasivos (B); es mejor hacer ejercicio que tratar a un paciente sólo con medidas generales (A); hay evidencia conflictiva cuando se compara el ejercicio con todas las estrategias de manejo multidisciplinario (C); hay fuerte evidencia de que los ejercicios de fuerza y reacondicionamiento son más eficaces que otro tipo de ejercicios en los cuales no hay este tipo de actividad, como los ejercicios de elongación (A); hay evidencia conflictiva entre ejercicios en extensión y flexión (C); hay evidencia moderada de que los ejercicios individuales no son más efectivos que los ejercicios grupales (B); y existe fuerte evidencia de que el alivio del dolor y la discapacidad no se relacionan con la mejoría de la aptitud fisica (A).
La guía del American College of Physicians and the American Pain Society para el manejo del lumbago crónico, publicada en 2007, establece que el nivel de evidencia para el manejo con ejercicio es bueno, pero el beneficio y la magnitud del efecto son moderados, de manera que su uso en los pacientes es una recomendación tipo B (10). Asimismo, en un metaanálisis realizado en una revisión Cochrane de trabajos de dolor lumbar agudo, subagudo y crónico, en diferentes seguimientos, se plantea que el ejercicio no es de utilidad en el dolor agudo ni en la actividad funcional, es decir, hay evidencia sólida de que el ejercicio no tiene utilidad en el manejo del dolor lumbar agudo no específico (11); en el dolor subagudo, definido como aquél que tiene una duración de 1 a 3 meses, tampoco tendría utilidad, pero sí habría una tendencia a disminuir el dolor (11); en cambio, en la población crónica, el ejercicio tiene un efecto positivo importante, tanto en la mejoría del dolor a corto, mediano y largo plazo como en la mejoría de la capacidad funcional (11). En resumen, sólo se ha demostrado en forma clara la utilidad del ejercicio en el manejo del dolor lumbar crónico, en el cual el paciente debe seguir un programa regular de ejercicios dirigido a disminuir la recidiva y el dolor (11).
En relación con la fibromialgia se puede encontrar diferentes análisis de la literatura; el más reciente es uno de la base Cochrane, publicado en 2006, en el que se establece que el ejercicio aeróbico tiene beneficio sobre el dolor en los pacientes con fibromialgia, pero la magnitud del efecto es pequeña y se debe incluir como parte de un manejo integral. El ejercicio disminuye la presencia de los “puntos gatillo” en estos pacientes, que por lo general tienen un desacondicionamiento cardiovascular; el hecho de seguir un programa de ejercicios mejora su capacidad física, mejora el dolor y disminuye los “puntos gatillos” de dolor (12).
La EULAR (The European League Against Rheumatism) entrega las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia en el manejo de la fibromialgia: la hidroterapia con o sin ejercicios es efectiva (IIa B), de hecho uno de los ejercicios fundamentales en el manejo de la fibromialgia es la natación; por otra parte, los ejercicios aeróbicos de fuerza pueden ser beneficiosos en un grupo de pacientes (IIb C). No obstante, se debe recordar que en los pacientes con fibromialgia el ejercicio se debe realizar en forma estructurada y bien planificada, de lo contrario puede aumentar las molestias y el dolor (13).
Uno de los pilares del tratamiento de la artrosis de rodilla es el ejercicio, que permite mejorar tanto el dolor como la funcionalidad, lo que no es tan claro en el manejo de pacientes con artrosis de cadera (14). El consenso MOVE, publicado en 2005, establece que el ejercicio en patología de rodilla tiene recomendación 1b-A, con tamaño de efecto importante; en cadera la recomendación es 4-C y sólo se basa en el consenso, ya que no hay evidencia clara de que el ejercicio sea positivo en el tratamiento de la artrosis de cadera (15). La EULAR publicó una recomendación sobre el ejercicio en el manejo de la osteoartritis de rodilla, con base en 40 estudios, de tipo 1b-A (16). Por lo tanto, el ejercicio es tan importante como el manejo farmacológico y los cambios de estilo de vida en el tratamiento de la artrosis de rodilla; de hecho, la aplicación de ejercicio en este tipo de pacientes ha permitido reducir la necesidad de artroplastía. Con respecto al tipo de ejercicio más útil en artrosis de rodilla, se ha observado que el ejercicio aeróbico tiene un efecto importante, al igual que el ejercicio de fuerza muscular. El ejercicio estructurado sobre el cuerpo para mejorar la capacidad física en general, así como el aumento de la fuerza muscular de los músculos de la rodilla, principalmente el cuádriceps, y los isquiotibiales, reducen tanto el dolor como la discapacidad (16).
La utilidad de la fisioterapia es motivo de controversia en la actualidad. Algunos consensos establecen que es útil en algunos aspectos de la patología musculoesquelética y que no tiene eficacia en otros; sin embargo, hay muchos campos sobre los cuales no existe suficiente investigación.
El número y calidad de los trabajos ha ido mejorando progresivamente, con un importante aumento de la metodología tipo estudio clínico controlado, que es la única que permite evaluar la eficacia y magnitud del efecto de los tratamientos. Muchos de los trabajos disponibles son de baja potencia debido al pequeño tamaño de la muestra.
Por otra parte, si se analiza los trabajos disponibles desde un punto de vista más técnico que epidemiológico, muchos de ellos presentan problemas en cuanto a homologación de dosis, regulación de las dosis que aplica el equipo y/o técnica que se utiliza para aplicar la dosis, que podrían influir en que no se logre demostrar eficacia.
El ejercicio es la terapia más consistente en cuanto a su efecto protector, no sólo en patología musculoesquelética, sino que en Medicina en general. El tipo de ejercicio, la dosis y el tamaño del efecto son aspectos importantes.
Es diferente que exista evidencia sobre ausencia de efectividad, a ausencia de evidencia sobre efectividad. Que no exista evidencia no significa que no sirva, de modo que todavía se podría demostrar la utilidad de la ultratermia, pero se debe hacer mediante estudios metodológicamente correctos.
Figura 1. Base de datos PEDro. Modalidad terapéutica en 2.802 trabajos. 1958-2007.
Figura 2. Base de datos PEDro: Distribución de los estudios por segmento afectado.
Figura 3. Base de datos PEDro: Calidad de la evidencia.
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Actualizaciones en Dolor e Inflamación en Reumatología, organizado por la Sociedad Chilena de Reumatología durante los días 5 y 6 de Octubre de 2007 y cuyo director fue el Dr. Carlos Fuentealba.
Expositor:
Carlo Paolinelli[1]
Citación: Paolinelli C. Updates on pain and inflammation in rheumatology: pain, physical therapy and exercise. Medwave 2009 Ene;09(1):e3700 doi: 10.5867/medwave.2009.01.3700
Fecha de publicación: 1/1/2009
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