Reumatología y dolor

El dolor es el síntoma más importante de las enfermedades musculoesqueléticas (ME) y es la principal razón por la cual los pacientes solicitan ayuda médica, sobre todo cuando el malestar se hace crónico. El dolor crónico típico de los “reumatismos” provoca grandes desequilibrios, ya que disminuye la capacidad física y mental y evoca la posibilidad de limitación e invalidez; por lo tanto, el dolor crónico no controlado es autodestructivo por sí mismo y afecta drásticamente la calidad de vida. Pese a los avances actuales en el manejo de las enfermedades reumatológicas, es poco frecuente lograr el alivio completo del dolor gracias a las terapias; por otra parte, las variaciones y cambios en el dolor crónico no se pueden explicar sólo por la enfermedad subyacente: pacientes con una enfermedad de la misma gravedad suelen diferir en cuanto a sus niveles de dolor, por lo que se debe aplicar un modelo biopsicosocial para comprender mejor la respuesta individual de cada paciente a este síntoma.

El dolor en reumatología puede ser provocado por factores biológicos, como inflamación y destrucción, pero también por factores psicosociales como depresión, ansiedad, falta de apoyo y dificultades en el ambiente de trabajo; no es raro que enfermedades que cursan con menos daño tisular objetivo se manifiesten con más dolor que otras que causan mayor destrucción de tegumentos. Por esto, la primera actitud que debe tener un médico que quiere actuar sobre el dolor es aceptarlo; y en segundo lugar debe medirlo, para así poder determinar la eficacia de las medidas que va a adoptar para suprimirlo. El dolor es difícil de cuantificar, especialmente porque los médicos suelen tener una actitud netamente biologicista; pero si no se mide el dolor será muy difícil conocer el resultado de las terapias. El objetivo de la presente exposición es revisar algunos instrumentos que permiten medir el dolor en la práctica clínica diaria.

En los estudios experimentales en modelos animales se define el dolor como una “experiencia sensorial y emocional aversiva que evoca acciones motoras protectoras, las que resultan en evitación aprendida y que pueden modificar rasgos de conducta especie específicos, incluyendo el comportamiento social”. Existen muchos modelos experimentales de dolor en animales: pruebas algesimétricas, pruebas de estimulación fásica (térmica, mecánica, eléctrica), pruebas de estimulación tónica (prueba de formalina, de capsaicina, de contorsiones abdominales); además existen modelos animales de dolor agudo, somático o visceral y modelos de dolor crónico, inflamatorio, neuropático u oncológico. Lo importante es saber que existe gran variabilidad entre estos modelos, ya que las observaciones dependen del tipo de dolor, la especie, el sexo del animal, la edad y el ciclo ovárico, entre otras características; por lo tanto, es difícil estandarizar y extrapolar los resultados de los modelos animales a la clínica, donde además se agrega la subjetividad del paciente.

Medición del dolor en la práctica clínica

El dolor es un fenómeno complejo y si es difícil estudiarlo, comprenderlo y medirlo en animales, por su variabilidad, es mucho más difícil en el ser humano, por su subjetividad. Para medir el dolor siempre se ha utilizado una sola dimensión, la intensidad, pero para evaluarlo en forma adecuada se le debe considerar como un fenómeno subjetivo, multidimensional, “una experiencia personal y única” que afecta a la persona en diferentes dimensiones:

• Sensorial, que da cuenta de la intensidad y cualidad de éste.
• Fisiológica, que se refiere a la localización, inicio, duración y tipo.
• Conductual, dada por la aparición de un comportamiento determinado según la intensidad del dolor.
• Afectiva, que determina la aparición de depresión, ansiedad y temor debido al dolor.
• Cognitiva, que se refiere a las opiniones y pensamientos que se generan en el individuo con respecto a la sensación dolorosa.
• Sociocultural, que incluye los aspectos étnicos, demográficos, espirituales, sociales y ambientales de este fenómeno; por ejemplo, algunas personas piensan que es normal tener dolor.

Estas dimensiones no se pueden separar fácilmente, ya que se mezclan en forma muy variable en el momento de realizar una medición; sin embargo, se han desarrollado algunos instrumentos y exámenes clínicos con el fin de evaluar los distintos componentes del fenómeno doloroso.

Medición de la intensidad del dolor

La intensidad del dolor es el aspecto que con mayor frecuencia se mide en la práctica clínica, a través de una serie de escalas que se ha desarrollado con este objetivo y que se describirán a continuación.

La escala de categoría verbal (ECV) es simple y fácil de utilizar. Se solicita al paciente que califique la magnitud del dolor que siente en uno de cuatro niveles: nada, leve, moderado o intenso, aunque se puede agregar más niveles, por ejemplo, casi nada o muy intenso. La ventaja de este tipo de escalas es que se pueden utilizar sin dificultad en la práctica clínica diaria, pero sólo miden una de las dimensiones del dolor y es difícil especificar si cada uno de los niveles está a la misma distancia que el anterior, es decir, si una disminución del dolor de intenso a moderado es lo mismo que una disminución de leve a nada.

La escala de categoría numérica (ECN) permite asignar un puntaje a la intensidad del dolor, por ejemplo, de 0 a 10 ó de 0 a 100. Aparentemente, si aumenta el puntaje mejora la sensibilidad del método. Estas escalas se pueden presentar al paciente en forma horizontal o vertical y se correlacionan bien con la escala visual análoga (EVA), pero se recomienda que si el dolor es de columna no se presente la escala en forma vertical, ya que el paciente la puede asociar con el nivel vertebral (Fig. 1).

Figura 1. Escalas de categoría numérica (ECN) del dolor ¿Cuánto dolor ha sentido usted en la última semana?

Estos dos métodos se pueden combinar, como se hace en la encuesta de salud SF-36 (Short form - 36 health survey), que se comenta más adelante (Fig. 2).

Figura 2. Combinación de una escala de categoría verbal con una escala de categoría numérica en cuestionario SF-36.

La escala visual análoga (EVA) es el instrumento que más se utiliza en los estudios clínicos para evaluar la intensidad del dolor. Se muestra al paciente una línea horizontal o vertical con los extremos marcados para ausencia de dolor y peor dolor posible o imaginable; se le solicita que marque un punto en la línea que refleje su dolor y luego se mide la distancia en milímetros desde el extremo de no dolor hasta el punto que marcó el paciente. Teóricamente la EVA tiene mayor sensibilidad que los métodos anteriores, porque tiene un número infinito de puntos entre los extremos, pero algunos autores han comunicado una agrupación de resultados alrededor de una zona que han denominado sección áurea, que se ubica a 6,2 cm de ambos extremos.

Un aspecto que se discute es si cuando se aplican estas escalas se debe mostrar al paciente sus evaluaciones previas; algunos autores argumentan que esto introduce un sesgo a la evaluación, pero es recomendable hacerlo en estudios de larga duración. Otra situación difícil de resolver es aquella en que el paciente marca el extremo de peor dolor y después experimenta un dolor aún mayor; en este caso se recomienda mantener la marca en el mismo lugar. Las fuentes de error más importantes de la EVA son los problemas de comprensión por parte de los pacientes y el uso de fotocopias de la escala, que pueden distorsionar su tamaño hasta en 1 cm y alterar las mediciones posteriores. Sin embargo, a pesar de las dudas y desventajas, se considera que la EVA es un buen instrumento, confiable, sensible y universal.

La escala de categoría gráfica (ECG) corresponde a una EVA modificada, con un descriptor verbal o numérico a un costado de la línea. Este sistema es más fácil de comprender para los pacientes, pero tiene la desventaja de que las respuestas tienden a acumularse en los lugares de los descriptores verbales o numéricos (Fig. 3).

Figura 3. Escala de categoría gráfica para medición del dolor

La escala continua análoga cromática (ECAC) es una regla graduada que muestra desde rosado pálido a rojo intenso. El paciente mueve un cursor indicando la intensidad de su dolor. Es una verdadera escala continua, posiblemente más sensible que la EVA. Su principal desventaja es la dificultad para reproducir en forma precisa los gradientes de color.

Figura 4. Escala continua análoga cromática para medición del dolor.

La escala de rostros tiene seis a ocho categorías señaladas con dibujos que representan distintas expresiones faciales, asociadas a diversas intensidades de dolor. Resulta muy útil en pacientes con deterioro intelectual y en niños pequeños.

Figura 5. Escala de rostros para medición de la intensidad del dolor.

Localización del dolor

Los mapas del dolor sirven para determinar la localización y extensión espacial del síntoma; sin embargo, los mapas sólo son instrumentos de ayuda y no reemplazan a una buena evaluación clínica.

En la siguiente imagen se muestra, a modo de ejemplo, un mapa con los puntos sensibles de la fibromialgia, en donde se puede evaluar de manera seriada si el dolor disminuye o aumenta en los controles sucesivos, en cada uno de estos puntos. Estos mapas son muy útiles para hacer el seguimiento del dolor en pacientes con cuadros articulares (Fig. 6).

Figura 6. Mapas de dolor para pacientes con fibromialgia o cuadros de dolor articular.

Medición de la conducta dolorosa

La evaluación de la conducta dolorosa es importante, pues constituye la expresión total del dolor y el sufrimiento. La conducta dolorosa puede ser de dos tipos: conducta refleja que se da como respuesta incondicional a un estímulo, como por ejemplo, retirar rápidamente la mano al quemarse en la estufa; o conducta operante, que es un proceso aprendido, bien o mal adaptativo, con respecto al dolor. Por ejemplo, un paciente con lumbago se da cuenta de que su dolor disminuye con el reposo y genera una conducta mal adaptativa que consiste en tratar de estar siempre en reposo.

La medición de las conductas dolorosas se efectúa en distintos aspectos: actividades de la vida diaria, medición del tiempo que permanece de pie, sentado o recostado, patrones de sueño, actividad sexual, desempeño en tareas específicas como subir escaleras, tiempo que tarda en caminar un trecho, consumo o demanda de medicamentos, participación en actividades recreativas, etc. Asimismo, existe una serie de cuestionarios para medir las conductas dolorosas. El cuestionario de salud breve SF-36 es el más difundido para medir calidad de vida asociada a salud; evalúa funcionamiento físico y permite comparar entre diferentes enfermedades. Otro cuestionario es el perfil de impacto de enfermedad SIP (Sickness Impact Profile), pero éste evalúa estado de salud más que dolor. La mayoría de los cuestionarios disponibles son demasiados engorrosos como para aplicarlos en la práctica diaria, excepto el Cuestionario para Graduación del Dolor Crónico CPQ (Chronic pain grade questionnaire), que se utiliza en pacientes con enfermedad ME (1) desde el año 1992 y ha sido validado en varios países, aunque no en Chile. En la siguiente imagen se muestra una versión abreviada del instrumento CPQ, que mide tanto la intensidad del dolor como la limitación que éste produce (2). En cuanto a intensidad, este cuestionario mide tres aspectos: dolor actual, peor dolor en los últimos seis meses, u otro período que se quiera medir, y dolor promedio en el mismo lapso. Luego se pregunta por la limitación que la dolencia produce en distintos aspectos de la vida diaria, trabajo, recreación, etc. (Fig. 7).

Figura 7. CPQ (Chronic pain grade questionnaire), versión abreviada.

Existen otras aproximaciones para evaluar la dimensión conductual del dolor:

• Observación directa de conductas del paciente por el personal de salud.
• Grabación en video de las conductas, lo cual es poco práctico.
• Reporte de conductas durante el examen físico, por ejemplo, si la molestia persiste al distraer al paciente.
• Índice de Ritchie: especialmente útil en pacientes con artritis reumatoide y artrosis, se obtiene presionando la articulación y asignando un puntaje a la respuesta del paciente: 0 si no hay dolor; 1 si hay dolor; 2 si el paciente hace una mueca asociada al dolor y 3 si el paciente retira la articulación. Si se miden varias articulaciones se puede obtener un índice útil para seguir la evolución de la enfermedad.
• Medición de algunas conductas auto-reportadas, como el consumo de medicamentos de rescate y su aumento o disminución durante el tiempo.

Medición de la cualidad del dolor

El cuestionario de dolor de McGill (CDM), que permite medir la cualidad del dolor, está compuesto por 20 escalas de categoría verbal que evalúan las dimensiones sensitivas, emocionales y de intensidad del dolor. El paciente debe elegir un descriptor de cada escala que represente mejor su experiencia dolorosa. Tiene la desventaja de que es complejo para el paciente y difícil de validar para los profesionales de distintos países, pero existe una forma acortada que tiene en primer lugar una categoría sensitiva, en la cual el paciente debe decidir si su dolor es palpitante, tirante, punzante, etc. y una segunda categoría en la que se mide el componente emocional, para lo cual el paciente describe su dolor eligiendo entre adjetivos como “cansado”, “penoso” o “asqueroso”, entre otros términos (Fig. 8).

Figura 8. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) parte I.

En las siguientes etapas del cuestionario de dolor de McGill se aplica una EVA y finalmente se hace una evaluación global subjetiva de la sensación dolorosa, con lo que se obtiene el puntaje final. No es un método muy adecuado para los pacientes con enfermedad ME; es más útil para fines de investigación (Fig. 9).

Figura 9. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) partes II, III y IV.

Exámenes de laboratorio para medición del dolor clínico

En la evaluación del dolor neuropático podría tener alguna utilidad la electromiografía y la medición de la velocidad de conducción nerviosa. En el caso de las enfermedades ME las pruebas sensoriales cuantitativas pueden aportar información, pero se debe recordar que estas pruebas miden la intensidad del estímulo necesario para provocar dolor y no la intensidad del dolor en sí. Un ejemplo es la estimulación del umbral de presión por algómetro o dolorímetro, instrumentos que permiten aplicar una presión estandarizada, de 4 kg/cm2, para la búsqueda de dolor.

Otras pruebas sensoriales cuantitativas son: estimulación táctil por los filamentos
de Von Frey, que mide umbral de dolor táctil y áreas de alodinia; estimulación del umbral vibratorio, que suele estar disminuido en pacientes con dolor crónico, de modo que presentan hiperalgesia frente a la vibración; potenciales evocados cerebrales con láser; prueba térmica cuantitativa somatosensorial: estímulo con calor y frío; estimulación térmica basada en tecnología de calor por capas; estímulo de fibras con tecnología láser; y tomografía por emisión de positrones.

¿Cómo medir el dolor en la práctica clínica diaria?

En la siguiente imagen se resume la forma en que se recomienda evaluar los distintos aspectos del dolor en la práctica clínica diaria:

• Se debe medir intensidad del dolor mediante al menos una ECV de 4 a 6 puntos y una ECN, preguntando por el momento actual, el promedio del último periodo y el peor dolor percibido en ese mismo lapso.
• Luego se debe medir la dimensión conductual del dolor preguntando al paciente por la repercusión de éste en actividades de la vida diaria, actividades sociales o recreativas y en el trabajo, mediante una escala numérica.
• Finalmente, se debe evaluar la presencia de dolor durante el examen físico, aplicando mapas de dolor e índice de Ritchie (Fig. 10).

Figura 10. Cómo medir el dolor en la práctica clínica diaria.

Figura 1. Escalas de categoría numérica (ECN) del dolor ¿Cuánto dolor ha sentido usted en la última semana?

Figura 2. Combinación de una escala de categoría verbal con una escala de categoría numérica en cuestionario SF-36.

Figura 3. Escala de categoría gráfica para medición del dolor

Figura 4. Escala continua análoga cromática para medición del dolor.

Figura 5. Escala de rostros para medición de la intensidad del dolor.

Figura 6. Mapas de dolor para pacientes con fibromialgia o cuadros de dolor articular.

Figura 7. CPQ (Chronic pain grade questionnaire), versión abreviada.

Figura 8. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) parte I.

Figura 9. Versión acortada del cuestionario de dolor de McGill (CDM) partes II, III y IV.

Figura 10. Cómo medir el dolor en la práctica clínica diaria.

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