Obesidad y diabetes, por su prevalencia y por el dramático incremento de su incidencia, constituyen desafíos serios para la medicina y salud pública.

Las repercusiones de la dieta mediterránea sobre la salud pueden ser fuente de información y eventualmente de recomendaciones para enfrentar el desafío de obesidad y diabetes.

Un primer punto que es necesario considerar es que los médicos estamos acostumbrados a indicar la restricción de las grasas, de modo que parece bastante difícil enfrentar el tema obesidad en una dieta alta en grasas.

Los componentes clásicos descritos en la literatura para la dieta mediterránea típica son:

• Elevada razón grasa monoinsaturada/saturada; el aceite de oliva va de entre un tercio a la mitad de la grasa total consumida.
• El porcentaje de las calorías derivado de las grasas es superior a 30 (incluso > 40%).
• Consumo moderado de etano (vino) con las comidas.
• Elevado consumo de legumbres.
• Elevado consumo de cereales y granos, incluso pan.
• Alto consumo de frutas y vegetales.
• Bajo consumo de carnes rojas y productos derivados.
• Consumo moderado de leche y lácteos, según el país: en Grecia consumen más yogurt y queso, en España más leche.
• Consumo de pescado moderado a alto, también según el país.

Hay clara evidencia de que la dieta mediterránea reduce el riesgo cardiovascular y el de cáncer, aumenta la longevidad, mejora la resistencia insulínica y disminuye la reactividad del endotelio, que son en el fondo los mecanismos por los que disminuye la mortalidad cardiovascular y los efectos de los lípidos en la pared vascular.

Por todo esto, parece lógico suponer que también disminuye la prevalencia de diabetes, pero no hay que olvidar que está demostrado, sin la menor duda, que el mayor predictor de diabetes tipo 2 es la obesidad. Por lo tanto, habría que preguntarse si hay alguna asociación entre dieta mediterránea y obesidad, y entre dieta mediterránea y diabetes, y en el caso de haberla, de qué tipo sería. Aquí empiezan los problemas, porque cuando se buscan en la literatura estudios que enfrenten el tema de obesidad y dieta mediterránea no se encuentran más que dos o tres, y realizados en grupos pequeños.

Equilibrio energético

No hay que olvidar que la ecuación del equilibrio energético sigue absolutamente vigente: cuando la ingesta es menor que el gasto se recurre a las reservas energéticas y, si la ingesta es mayor, se produce obesidad, de modo que ésta parece que fuera el resultado lógico y previsible en una persona cuya dieta es alta en grasas y, por ende, en aporte energético. Sin embargo, esto no es tan absoluto, ya que el consumo de grasas no es el único predictor de obesidad, sino que existe una gran cantidad de otros factores cuya influencia está bastante bien demostrada.

Al revisar las recomendaciones nutricionales habituales, que se deben hacer según las características de la persona, en un individuo de peso e índice de masa corporal normal se indica que un 20% a 30% de la energía debe provenir de las grasas totales; 8%, de los ácidos grasos saturados; 10% a 12%, de los monoinsaturados; y 10%, de los poliinsaturados, además de una relación omega6/omega3 de 5:1 a 10:1 (Tabla I).

Tabla I.

Sin embargo, eso no es lo que se describe en la dieta mediterránea y, por otro lado, hay evidencias probadas (de tipo A) en el sentido de que el balance calórico es el mayor determinante de la pérdida de peso y de que, en ausencia de actividad física, la dieta óptima para perder peso contiene 1400 a 1500 calorías, independientemente de la composición de macronutrientes, de modo que si se disminuye el aporte energético se va a obtener una disminución del peso. Sin embargo, esto es difícil de conseguir a largo plazo, ya que el paciente debe mantener un tipo de ingesta para el resto de su vida y el problema de las dietas muy bajas en grasa es que son de baja palatabilidad.

Densidad energética
Otro elemento que afecta la ingesta energética es la densidad energética, que también influye en la saciedad. La densidad energética afecta la cantidad (peso, volumen) que se puede consumir, por medio de señales visuales y cognitivas relacionadas con el tamaño de las porciones y por medio de la plenitud y vaciamiento gástrico. La densidad energética, influye en el peso corporal independientemente del contenido de grasa.

Todos los snacks son bajos en grasa, al igual que las galletas de agua, pero son muy densos, y por su bajo contenido de agua tienen un alto contenido energético. De hecho, en los Estados Unidos, el consumo de grasa ha disminuido de 40% a cerca de 30% de las calorías diarias, y sin embargo la obesidad sigue aumentando.

El efecto del contenido de agua y grasa sobre la densidad energética de los alimentos es muy importante. A mayor contenido de grasa de los alimentos, la densidad es mayor, con una correlación de 0,67, y a menor contenido de agua, la densidad energética también es mayor, con una correlación más fuerte que el contenido de grasa (-0,82). Por lo tanto, no sólo la grasa aumenta la densidad energética, sino también el bajo contenido de agua de los alimentos (no el agua agregada a ellos). De ahí la importancia del consumo de frutas y verduras frescas. O sea, el volumen es muy importante, pero hay que considerar el aspecto de la densidad energética y el contenido de agua (Figura 1).

Figura 1.

Tamaño de las porciones
También es muy importante. Si se mira a un niño norteamericano y a un niño italiano frente a su plato, el del primero es más grande, el segundo tiene menor cantidad y además se ingiere en forma más fina, acompañado de muchas verduras. Es decir, el tamaño de la porción desempeña un papel fundamental (Figura 2).

Figura 2.

Alcohol
En este aspecto hay mucha información, pero es contradictoria. Con respecto al vino, hay estudios que demuestran que produce aumento de peso y otros que no, pero en general se dice que el alcohol, por su alta densidad energética (7 Kcal/gr), facilita el sobreconsumo calórico, sobre todo si se asocia con comidas grasas, porque las calorías se van a sumar a los demás alimentos. Sin embargo, hay estudios que demuestran que el vino es diferente de la cerveza, en el sentido de que ésta tiene un índice glicémico mucho más alto, por lo que el efecto sobre el apetito es mucho menor y provoca mayor consumo total.

El más importante es un estudio de cohorte en el que participaron 85.000 enfermeras y en el cual no se encontró relación con diabetes ni con obesidad, frente a una ingesta moderada, una vez que se ajustaba por las otras variables. El riesgo relativo era de 0,8 y 0,6 para los consumos de 15 y 30 g diarios de alcohol, lo que no era importante en cuanto a disminución del riesgo (1).

En un estudio controlado hecho con buena metodología, publicado en el año 97, se hizo una intervención en la que se administró dos vasos de vino tinto diariamente durante 6 semanas a ambos grupos, y no se detectó ningún efecto sobre el peso corporal (2).

Otro estudio, también bastante serio, con una muestra grande y representativa, fue el de los franceses, que encontró que la ingesta de vino se relacionaba con un mayor índice cintura/cadera, tanto en hombres como en mujeres, y esto tuvo importancia después de los ajustes. No hubo influencia sobre el índice de masa corporal, pero sí sobre la relación cintura/cadera (3).

Fibra
No hay ninguna duda acerca de su beneficio. El aumento de la fibra se relaciona con la saciedad, provocando disminución de la ingesta; incluso se ha llegado a cuantificar que el agregado de 14 gr de fibra al día se asocia con una disminución del 10% de la ingesta energética diaria, porque el volumen que ocupan los alimentos ricos en fibra es muy alto. Existe acuerdo en que el aumento de la fibra es una estrategia muy eficaz para bajar de peso.

Diabetes tipo 2

Lo primero que se encuentra son estudios que asocian distintos tipos de grasas e hidratos de carbono con diabetes y resistencia insulínica, en los cuales se ha encontrado que los ácidos grasos poliinsaturados, específicamente los omega-3, son protectores. El mecanismo fundamental es la modulación que ejercen estos ácidos grasos sobre las citoquinas inflamatorias, que son las que inician prácticamente todos los procesos patológicos, de modo que, a nivel de los vasos, no solamente son protectores, sino que también disminuyen la agresividad de la ateroesclerosis que se produce en los diabéticos, precisamente porque disminuyen estas citoquinas inflamatorias.

Estos estudios también han dejado en claro que la ingesta elevada de ácidos grasos saturados y de ácidos grasos trans afecta el metabolismo de la glucosa y aumenta la insulinorresistencia.

Con respecto a los hidratos de carbono, se ha visto que las dietas con bajos índices glicémicos y con alto contenido de fibra y granos no procesados reducen la glicemia y la respuesta insulínica y reducen el riesgo de diabetes tipo 2.

Por lo tanto, estos estudios estarían indicando que la dieta de tipo mediterráneo tradicional sería una excelente alternativa para disminuir el riesgo de diabetes, ya que tiene un alto contenido de ácidos grasos omega-3 y poliinsaturados, y alta cantidad de fibra y granos no procesados.

Parámetros metabólicos
Hay evidencias tipo A, es decir, provenientes de estudios clínicos controlados y aleatorios, que demuestran que la dieta de bajas calorías y baja o moderada en grasas, que es la que se prescribe habitualmente, en realidad mejora los parámetros metabólicos, pero la misma evidencia existe para la dieta de tipo mediterráneo.

También está demostrado que la dieta moderada en grasa, como se recomienda normalmente, disminuye el LDL, mejora la razón HDL/colesterol total y disminuye los triglicéridos plasmáticos, y lo mismo se ve cuando se analiza el efecto de la dieta mediterránea sobre estos mismos parámetros.

Chile y países mediterráneos

Es importante conocer esto para ver si realmente es posible recomendar o aproximarse a una indicación de este tipo en el país. Datos publicados por Martínez en el último número del año 2000 del European Journal of General Nutrition y datos de España, Francia, Italia y Grecia, con respecto a la prevalencia de obesidad en estos países, demuestran que ésta es bastante alta en Grecia y que es superior a otros grupos (4). De hecho, en el estudio de los siete países también se encontró una prevalencia alta (Figura 3).

Figura 3.

Respecto a la prevalencia de la diabetes en estos países, ésta oscila entre 5% y 7%, similar a la que se encuentra en otros países; sin embargo, si se revisa la mortalidad en el grupo de menores de 75 años, se puede ver que es menor, lo que habla de una menor gravedad de la patología. Por lo tanto, hay prevalencias elevadas de obesidad en relación con los otros países europeos y prevalencias similares de diabetes, pero con menor mortalidad en los grupos menores de 75 años, lo que indica que la enfermedad es menos grave.

Algunos datos de la FAO del año 99, sobre el consumo de grasas totales en estos países, muestran que en todos ellos, incluso Grecia, Italia y España, este consumo pasa largamente de 30%, y en España incluso pasa de 40%. Dentro de ellas, sigue siendo más frecuente el uso de aceites poliinsaturados y grasas vegetales, a pesar de que, al analizar las tendencias, se encuentra que efectivamente ha aumentado el consumo de grasas saturadas (Figura 4).

Figura 4.

Si se compara el aporte energético porcentual de algunos nutrientes, en Grecia, España Italia y Chile en el año 61, pensando en alimentos de consumo frecuente, se observa que el aceite de oliva constituía más de 8% del aporte energético total diario en algunos países, que España era el país con mayor consumo de productos del mar y que el consumo de porotos (frijoles) era similar en todos. En cuanto al consumo de vino, España era el país que tenía más (Figura 5).

Al analizar el año 99, se ve que hubo un gran aumento del consumo de aceite de oliva y de leche en los países de Europa y que en Chile el consumo seguía muy bajo (Figura 6).

Figuras 5 y 6.

Nuestra prevalencia de obesidad también es mucho mayor. El porcentaje de obesas entre las embarazadas en Chile aumentó, entre 1988 y 1999, hasta llegar a 32,7% (Figura 7). Asimismo, actualmente, 22% de los niños de la Junta Nacional de Jardines Infantiles, de 2 a 5 años de edad, tienen sobrepeso u obesidad (Figura 8).

Figuras 7 y 8.

Por otra parte, la prevalencia de sobrepeso y obesidad, entre los niños de primero básico, tuvo un ascenso casi en línea recta, con una alta pendiente, entre 1987 y 2000, con una cifra actual del orden de 24% (Figura 9).

Figura 9.

En adolescentes de primer año medio, también ha habido un aumento de las cifras, tanto en hombres como en mujeres, lo que se puede ver en los datos del 93, 96 y 2000, y si se suman obesidad y sobrepeso, en este grupo etario, se obtiene una cifra actual cercana a 18%. Por lo tanto, hay un aumento de la obesidad en todos los grupos etarios. En Santiago y Valparaíso, la cifra sube de 20% en mujeres y alcanza a 18% en hombres (Figura 10).

Figura 10.

En nuestro estudio del adulto mayor, realizado en una muestra representativa de la ciudad de Santiago, que reunió a 1.300 personas de 60 años y más, se encontró que la prevalencia de obesidad, definida como un índice de masa corporal de 30% o más, en el grupo de mujeres de 60 a 69 años pasaba de 40% (Figura 11).

Figura 11.

Chile ha mantenido, en los últimos años, un total de consumo de calorías grasas del orden del 28% e incluso el último dato del 99 es de 26,6%. Sin embargo, el aumento más importante se ha producido en la fracción de grasas de tipo animal (Figura 12).

Figura 12.

Si se analiza la tendencia en el consumo de algunos alimentos en Chile y se compara el año 80 con el 99, se ve que las papas están relativamente iguales, los porotos han bajado casi a la mitad, la leche ha tenido un aumento importante y el cambio más notorio está en el consumo de carnes, que aumentó de 30 a 64 kg por habitante al año, dado principalmente por un aumento muy importante del consumo de aves. Con respecto al pan, en el lapso estudiado, disminuyó de 107 kg/habitante/año a 97, a pesar de que es un alimento de alto consumo (Figura 13).

Figura 13.

Las carnes son una gran fuente de grasas saturadas. Los 30 kg por persona al año que se consumían en 1975 estaban compuestos casi en 70% por vacuno; en cambio, en 1998 éste constituía sólo un tercio, con aumento importante del consumo de ave y de cerdo, que son muy ricos en grasas saturadas (Figura 14).

Figura 14.

En la estructura del gasto en alimentos, por quintiles de ingreso, de los años 97 y 98, basada en las encuestas de presupuestos familiares del Instituto Nacional de Estadísticas y elaborada por Crovetto, del INTA, se puede apreciar que los principales ítems de gasto en alimentos de la población chilena son el pan, que es el primer gasto en alimentos para los tres primeros quintiles, y la carne de vaca, que aparece como el segundo ítem de gasto en todos los quintiles. El tercer ítem son las gaseosas, y esto es muy importante porque las gaseosas dulces agregan calorías sin reemplazar otros alimentos, por lo tanto significan un plus de energía en la alimentación (Tabla II).

Tabla II.

La comparación entre la encuesta de presupuesto y gasto del 88 y del 98 demuestra que ha aumentado todo en todos los quintiles, excepto en el quinto quintil, que es el más rico. Éste es el único que ha disminuido la proporción de grasas dentro del cómputo calórico diario, lo que demuestra con toda claridad la importancia que tiene la educación en nutrición y salud. Todos los deltas son positivos, en especial el de la cantidad de grasa consumida, que ha aumentado considerablemente y ha originado un gran aumento en la disponibilidad de energía.

En un trabajo realizado por Sonia Olivares, del INTA, se demostró la importancia del porcentaje de grasa que consumen las personas, al comparar dos dietas de 2000 calorías diarias, que es una ingesta normocalórica para los sedentarios, categoría en la que cae 80% de la población. Una de las dietas tenía carne, que es lo que más consume la población chilena, y aceite de maravilla, que también es de gran consumo en esta población; el cómputo calórico de grasas demostró una relación de ácidos grasos omega-6/omega-3 de 61: 1, claramente inadecuada. Al cambiar la carne por pescado y el aceite de maravilla puro por maravilla más oliva, la relación, que es la que protege de los efectos metabólicos perjudiciales, mejoró a 5:1. Con esto quedó clara la importancia de preocuparse, no sólo de las grasas en general, sino también del tipo de grasas.

En otro estudio de Sonia Olivares, realizado en el año 2000, en escolares de quinto a octavo básico, en Copiapó, Melipilla y Dalcahue, se concluyó que el consumo de verduras y frutas tenía un déficit tremendo frente a la recomendación (Figura 15).

Figura 15.

Vale la pena llamar la atención sobre un problema con respecto de las recomendaciones. En ellas van juntos las verduras y las frutas, y aunque, tanto en los estudios europeos como en el descrito, las dietas son deficitarias en ambos tipos de alimentos, son mucho más deficitarios en verduras que en frutas. Quizá habría que distinguirlos con el fin de enfatizar el consumo de verduras.

Conclusiones

2. La dieta de tipo mediterráneo tradicional es una opción saludable y tiene la ventaja de la alta palatabilidad.
3. Aunque la reducción exagerada de la grasa es poco realista, porque disminuye la palatabilidad de los alimentos, se debe considerar la restricción de la energía total como estrategia de prevención de la obesidad. Es decir, no porque la dieta sea mediterránea se puede comer a destajo, porque igual se va a engordar. Siempre hay que recordar la ecuación del equilibrio energético y, dentro de las dietas equilibradas, la opción de la dieta mediterránea es saludable.
4. Siempre se debe estimular la reducción de las grasas saturadas para prevenir las enfermedades cardiovasculares.
5. Es obligatorio destacar las propiedades específicas de los diferentes tipos de grasa; no todas las grasas son iguales.
6. Un elemento central es el aumento de la actividad física y ninguna indicación aislada será útil si no se completa con la actividad física. De hecho, el MINSAL está en la campaña “Viva Chile” de promoción de la salud, porque sin esto no habrá ninguna posibilidad de mejorar las enormes prevalencias de obesidad en la población infantil. La promoción de la salud es una política de estado, en la cual todos debemos cooperar.

Referencias

2. Stampfer MJ et al. Am J Epidmiol 1988;128:549-58.
3. Suter PM. J Am Coll Nutr 1997; 16:105-6.
4. Dallongeville J. Int J Obes Relat Metab Disord 1998 ;22:1178-83.
5. Martinez JA. Eur J Clin Nutr 2000;54 Suppl 1:S56-60.

Medwave, Año 2, No. 7, Edición Agosto 2002. Derechos Reservados.