Introducción

El cuidado renal integral es un concepto importante e interesante; a continuación se hablará de sus indicaciones y contraindicaciones.

Como primer punto, se debe señalar que la cantidad de recursos que se invierte en diálisis es muy alta y que sería mucho más ventajoso que se invirtiera en medidas preventivas dirigidas a frenar la progresión, de manera que los pacientes lleguen a diálisis más tarde y en mejores condiciones.

En cuanto a la progresión, en la enfermedad renal crónica en la fase pre-diálisis, lo más importante es preservar la función renal residual, evitar las complicaciones urémicas y entregar información y educación a los pacientes y a sus familias sobre lo que significa la terapia de reemplazo renal.

La decisión de ingresar a un paciente a diálisis se debe tomar en conjunto con el paciente, su familia y el equipo tratante; si no hay contraindicación médica, la decisión de la terapia que se va a utilizar debe ser tomada por el paciente; si éste opta por una hemodiálisis, se debe programar y realizar una fístula. Esto último es muy importante, porque si bien la causa principal de mortalidad en pacientes en diálisis son los problemas cardiovasculares, en los primeros 90 días la primera causa son las infecciones, fundamentalmente en relación con los catéteres.

El inicio de la terapia dialítica se debe planificar con el propósito de capacitar al paciente en la terapia, tanto por hemodiálisis como por peritoneodiálisis, realizando simulacros en horarios determinados y fijos, con el objetivo de lograr adaptación y disciplina en los pacientes.

En relación con los tratamientos, la terapia que ofrece mayor probabilidad de éxito es el trasplante, aunque hoy una de las causas más importantes de ingreso a diálisis es el rechazo crónico en pacientes trasplantados.

Modalidades de diálisis

En el transcurso de su vida, los pacientes pueden elegir entre tres modalidades terapéuticas, cuando sea necesario: hemodiálisis, peritoneodiálisis o trasplante, pues, más que el tipo de terapia, al paciente le importa vivir con una buena calidad de vida. Si confía en su médico, optará por la terapia que éste le indique, de modo que, a diferencia de los cardiólogos y los hepatólogos, los nefrólogos tienen la posibilidad de manejar las tres modalidades terapéuticas mencionadas. Esta situación tiene la ventaja de que, si la fístula de la hemodiálisis no funciona, queda la alternativa de usar peritoneodiálisis y lo mismo ocurre si el paciente que está en peritoneodiálisis tiene peritonitis a repetición. El objetivo para los nefrólogos, en particular para los que trabajan en diálisis, es complementar los tres tipos de tratamiento.

La hemodiálisis y la peritoneodiálisis son complementarias entre sí y con el trasplante, y en el transcurso de su vida el paciente requerirá los tres tipos de terapia. Un aspecto importante es que los pacientes que están en peritoneodiálisis no sobreviven menos que los que están en hemodiálisis: en un registro danés de 2001 se demostró que la mortalidad en hemodiálisis es mayor que la mortalidad en peritoneodiálisis durante los dos primeros años, lo cual no significa que la peritoneodiálisis sea mejor, porque dicha relación se invierte después de los dos primeros años (Fig. 1).

Figura 1. Los pacientes en peritoneodiálisis tienen una ventaja en la sobrevida inicial en relación a los pacientes en hemodiálisis (1)

En un estudio retrospectivo realizado en 2000 en 417 pacientes, se comparó peritoneodiálisis versus hemodiálisis. A algunos pacientes en hemodiálisis se les traspasó a peritoneodiálisis, a otros se les trasplantó y otros se mantuvieron en hemodiálisis; con los pacientes en peritoneodiálisis se hizo lo mismo (Fig. 2). Se observó que en los pacientes que comenzaron con peritoneodiálisis y que luego cambiaron a hemodiálisis, la sobrevida fue mayor que en los pacientes que habían comenzado y continuado con hemodiálisis (Fig. 3). De lo anterior se puede concluir que la terapia integrada es buena. Sin embargo, este estudio tiene un sesgo y es el hecho de que los pacientes no se parearon. La conclusión es que utilizar terapia integral, partiendo con cualquiera de las modalidades de diálisis y luego cambiar a la otra en el momento en que sea necesario, es la mejor alternativa que se puede ofrecer a los pacientes. Esto, en términos de diálisis, no de trasplante.

Figura 2. Diagrama de flujo de pacientes (2)

Figura 3. Análisis de sobrevida. Demuestra ventajas en la sobrevida con peritoneodiálisis como terapia inicial (2)

Manejo renal integral

El cuidado integral es un enfoque planificado para mejorar el tiempo de vida de los pacientes en esta terapia; en consecuencia, hay un tiempo dedicado a la preparación, que contempla la educación previa a la diálisis y la preparación de un acceso vascular. La educación prediálisis es un aspecto muy importante y no sólo los médicos, sino también las enfermeras y el equipo en general, deben participar en la entrega de información a los pacientes y a sus familias sobre hemodiálisis, peritoneodiálisis y enfermedad renal terminal. Al entregar una buena información y educación a los parientes del paciente, disminuye la ansiedad y estrés de las familias.

En un clásico estudio italiano se comparó a los pacientes que recibieron información prediálisis por parte de su médico tratante y a los pacientes que no la recibieron (Fig. 4) y se encontró que gran parte de los pacientes que no cuentan con esta información inician hemodiálisis porque no saben que existe otra posibilidad; en cambio, cuando se les ha informado, más pacientes escogen la peritoneodiálisis. Esto es importante desde el punto de vista personal de los pacientes y también desde el punto de vista del pronóstico, ya que cuando los pacientes cuentan con información, mayor número de ellos inician terapia de manera planificada, ya sea con fístula o con catéter peritoneal; en cambio, los pacientes que no reciben educación previa son los que llegan al hospital con indicación de diálisis de urgencia. El inicio no planificado aumenta no sólo los costos, sino también la morbilidad; por lo tanto, lo ideal es iniciar la terapia en forma planificada, pues esto influye en los resultados y el desenlace de dichos pacientes.

Figura 4. Influencia de la educación prediálisis oportuna y estructurada, en Italia (3)

En otro estudio multidisciplinario italiano, que duró tres años, se observó que el cuidado de los pacientes durante el período 1999-2000 no se hizo con una estructura planificada y, a partir de ese año, se empezó a implementar un programa de educación en diálisis. Entonces, se dividió a los pacientes en un grupo que se derivó en forma temprana, antes de 3 meses (36,7% de los pacientes) y otro que se derivó tardíamente, después de 3 meses (63,3% de los pacientes); éstos se subdividieron en pacientes que recibieron educación prediálisis (40,6%) y pacientes que tuvieron un manejo no estructurado (22,7%). La supervivencia de los pacientes que recibieron educación fue mejor que la de los pacientes que no fueron informados y que no tuvieron un comienzo programado; asimismo, se observó que los pacientes derivados tardíamente iniciaron hemodiálisis con mayor frecuencia que con peritoneodiálisis, lo que confirma que más pacientes eligen la peritoneodiálisis, en la medida en que cuentan con la información apropiada. Por otra parte, los pacientes derivados tardíamente iniciaron hemodiálisis en forma aguda; en cambio, muy pocos de los que tuvieron educación prediálisis iniciaron tratamiento agudo y muchos de ellos ya tenían un catéter o una fístula al momento de comenzar la terapia de reemplazo renal. Por último, alrededor de la mitad de los pacientes eligieron la peritoneodiálisis.

Tabla I. En pacientes tratados en centros con educación pre diálisis (PEP) hubo menos casos de inicio de diálisis no planificado (4)

Ventajas de la peritoneodiálisis

La importancia de escoger la peritoneodiálisis está en la preservación del acceso vascular. La incidencia de bacteremia por catéteres de venas yugular y subclavia es un problema muy grande, que ha sido muy bien estudiado; otro problema son las estenosis y las hospitalizaciones, sobre todo en los primeros años, por complicaciones infecciosas de la fístula. Los pacientes que inician hemodiálisis con catéter venoso central están mucho más expuestos a problemas infecciosos y de trombosis; por lo tanto, el cuidado integral es un enfoque planificado para lograr que un paciente inicie la diálisis de una manera adecuada y se mantenga un tiempo con esta terapia, o reciba un trasplante, disfrutando de una buena calidad de vida.

En el ciclo trasplante-peritoneodiálisis-hemodiálisis, los resultados de la supervivencia con peritoneodiálisis están en el mismo nivel que los resultados con hemodiálisis; asimismo, la peritoneodiálisis es el tratamiento de elección en niños y los problemas de peritonitis e infecciones no tienen hoy la misma repercusión que tenían antiguamente (Fig. 5).

Figura 5. Cuidado integral en la insuficiencia renal crónica terminal

Algunos beneficios de la peritoneodiálisis son: preservación de la función renal residual; reducción del tiempo de anemia; menores necesidades de eritropoyetina y mejoramiento del acceso vascular, entre otros.

La preservación de la función renal residual es muy importante. 1 ml de clearance renal corresponde a 10 litros por semana de depuración renal de creatinina, de modo que 1 ml de clearance significa mucho para los pacientes. En un trabajo del Dr. Pérez Fontán, de La Coruña, España (5) respecto al trasplante renal, se comprobó que los injertos funcionan más rápidamente en pacientes que están en peritoneodiálisis que en los que están en hemodiálisis y que la función del injerto tiene un inicio tardío en 50% de los pacientes en hemodiálisis que son trasplantados. De la misma manera, los registros daneses demuestran que los injertos empiezan a funcionar mucho más rápidamente en pacientes que están en peritoneodiálisis versus los que están en hemodiálisis.

En diversos estudios realizados en España y Holanda se observa que la calidad de vida es mejor en los pacientes sometidos a peritoneodiálisis, si bien los pacientes que escogieron dicha modalidad terapéutica eran pacientes más jóvenes. La calidad de vida es importante, lo cual no significa que el paciente no asuma ciertas restricciones; así, por ejemplo, si un paciente tiene problemas de volúmenes significa que no puede beber todo lo que quiera. La sal también es un problema y se debe luchar para que los pacientes reduzcan su ingesta.

En relación con la hepatitis B y C, se sabe que la prevalencia, en términos de anticuerpos antivirus de hepatitis B, es mucho mayor en hemodiálisis que en peritoneodiálisis, hecho que ocurre en distintas regiones del mundo. En cuanto al impacto sobre otras comorbilidades: en caso de anemia se necesita menos eritropoyetina en los pacientes que están en peritoneodiálisis que en los que están en hemodiálisis; en los diabéticos, el resultado es similar con ambas modalidades; y lo mismo se observa en ancianos, los que hoy día disponen de una nueva modalidad de diálisis, la diálisis peritoneal automática asistida (AAPD), en la cual una persona capacitada va a la residencia del paciente para realizar la terapia dialítica, de modo que la persona ya no necesita salir de su hogar para realizar el tratamiento. En relación con la enfermedad cardiovascular, la diálisis peritoneal se asocia a mejor control continuo del volumen, reducción de la presión arterial, de acuerdo con la disminución de la ingesta de sal, mayor estabilidad hemodinámica, estabilización de niveles de potasio, menor incidencia de arritmias.

Cuidado integral: transferencia oportuna

Si un paciente viaja constantemente, una excelente alternativa terapéutica sería la diálisis peritoneal automática asistida, porque permite llevar una vida más independiente y, en consecuencia, realizar actividades como viajar. De igual forma, si un paciente que está en hemodiálisis presenta problemas cardiovasculares y hemodinámicos, en lo posible, se debe cambiar a peritoneodiálisis. Por otra parte, si un paciente que está en peritoneodiálisis presenta peritonitis a repetición o bien presenta problemas de adecuación a la ultrafiltración, se le debe transferir a hemodiálisis. De lo anterior se desprende que es importante saber transferir a un paciente en el momento correcto.

El papel de la peritoneodiálisis como terapia inicial en el cuidado integral radica en que: preserva la función renal; conserva los accesos vasculares; mejora el uso de recursos; permite controlar la presión y volumen sanguíneo; puede posponer el inicio de la amiloidosis; reduce el riesgo de infecciones; mejora la calidad de vida y reduce los costos.

Los pilares del cuidado renal integral son: considerar la derivación a otro nivel de atención y preparación e inicio temprano, lo que constituye un inicio planificado de la terapia. Posteriormente se debe utilizar las tres modalidades de tratamiento: primero el trasplante, luego la peritoneo y hemodiálisis cuando sea necesario, sin dejar de transferir a los pacientes cuando el caso lo requiera (Fig. 6).

Figura 6. Cuidado integral: transferencia oportuna

No hay razones médicas para que los pacientes no puedan elegir entre peritoneo o hemodiálisis. La peritoneodiálisis está indicada en todos los pacientes, excepto los que no tengan un peritoneo viable o los que por decisión propia no quieran someterse a ese tipo de tratamiento. Es importante señalar que no hay contraindicaciones para la peritoneodiálisis en pacientes diabéticos, ancianos, con insuficiencia hepática crónica (con ascitis), obesidad, riñón poliquístico, anuria o insuficiencia respiratoria.

Entre las contraindicaciones absolutas están: la presencia de un defecto mecánico que no se pueda corregir y que impida llevar a cabo una peritoneodiálisis efectiva, por ejemplo, una hernia y la pérdida documentada de la función peritoneal, lo cual no comprende a los pacientes que tengan una cicatriz por una cirugía abdominal, como muchos médicos piensan.

En niños, la peritoneodiálisis es la terapia de elección frente a la hemodiálisis, ya que no necesita acceso vascular, se puede emplear en un amplio abanico etario, asegura la estabilidad hemodinámica, permite manejar la hipertensión arterial, preserva la función renal, exige menos visitas al hospital y permite una mejor rehabilitación. Un hospital en México tiene la mejor experiencia del mundo; allí se controla a 300 niños en peritoneodiálisis automatizada y 85% de los niños en edad escolar siguen asistiendo a la escuela.

Se puede concluir que todos los pacientes son ideales para peritoneodiálisis y, en todo caso, si hay duda siempre se puede intentar esta modalidad terapéutica.

Referencias

1. James G. Heaf, Hans Lokkegaard, and Melvin Madsen. Initial survival advantage of peritoneal dialysis relative to haemodialysis. Nephrol Dia Transplant, Jan 2002; 17: 112 – 117.
2. Wim Van Biesen, Raymond C. Vanholder, Anholder, Nic Veys, Annemieke Dhondt, and Norbert H. Lamiere. An Evaluation of an Integrative Care Approach for End-Stage Renal Disease Patients. J Am Soc Nephrol, Jan 2000; 11: 116 - 125.
3. Ballarini L.et al. Modalità di accesso precoce e tardivo all’inizio del trattamento dialitico in 1137 pazienti di 15 centri dialisi italiani. G Ital Nefrol 2002; 19:419-24.
4. Pietro Ravani, Giancarlo Marinangeli, Lorella Stacchiotti, Fabio Malberti. Structured pre-dialysis programs: More than just timely referral? J Nephrol 2003; 16: 862-869.
5. M. Pérez Fontán, A. Rodríguez-Carmona, T. García Falcón, C. Tresancos, C. Fernández Rivera y F. Valdés. Determinantes precoces de supervivencia en hemodiálisis hospitalaria y diálisis peritoneal. Nefrologia, Vol. XIX, Núm1, 1999.