Introducción

El concepto de adecuación de la terapia en diálisis peritoneal (DP) ha cambiado. El primer gran problema de la DP fueron las infecciones; una vez que éstas se controlaron y la sobrevida del paciente aumentó, surgió el problema de la adecuación de la terapia, que ya se hacía en hemodiálisis (HD), por lo que muchas acciones de la HD se trasladaron a la DP. En un comienzo la adecuación se basaba en la clínica: el parámetro para decir que la DP del paciente era adecuada era la sensación de bienestar que refería el paciente. Posteriormente se planteó la necesidad de utilizar ciertos valores para definir una terapia adecuada, en forma similar a lo que se hacía en HD y así se inició la búsqueda de valores de Kt/V y depuración de creatinina, que es la principal preocupación de los nefrólogos. Por mucho tiempo y debido especialmente al estudio CANUSA (1), el manejo se enfocó en administrar soluciones y realizar recambio; hoy, ese criterio ha cambiado.

Prescripción adecuada de la DP

Una prescripción en DP es adecuada cuando permite obtener el máximo beneficio clínico en términos de depuración, ultrafiltración y nutrición, lo que finalmente se refleja en la calidad de vida. Por lo tanto, dos factores primordiales se han agregado al manejo de los pacientes: el control de la ultrafiltración y el estado nutricional. La razón de esto es que tanto la morbilidad como la mortalidad del paciente en diálisis, tanto DP como HD, continúa siendo muy alta: según datos del registro estadounidense de diálisis, la expectativa de vida de una persona sana de 20 a 29 años de edad es de alrededor de 60 años más, pero si ese mismo paciente cae en insuficiencia renal y necesita una terapia de reemplazo, la expectativa de vida promedio disminuye en 12 años. Por eso es importante evaluar cuándo iniciar la diálisis, qué modalidad utilizar, cómo combinar las terapias, cuándo cambiar de HD a DP y cómo manejar los trasplantes y la etapa posttrasplante, con el objetivo de que los pacientes vivan más tiempo y en mejores condiciones (Fig. 1).

Figura 1. Expectativas de vida en pacientes con insuficiencia renal crónica

Se puede decir que un tratamiento es adecuado: si logra que el paciente viva más tiempo y con una buena calidad de vida; si aumenta el bienestar del paciente; si permite mantener la presión arterial controlada; si logra una masa corporal estable, lo que significa que el estado nutricional, la cantidad de proteínas y la alimentación son adecuados para el paciente; si mantiene un balance de líquidos adecuado y valores de laboratorio adecuados y si hay ausencia de anorexia, insomnio y letargo. Antes, si el paciente tenía 2 de Kt/V o 60 de depuración de creatinina, se consideraba que estaba bien dializado y se dejaban de lado los demás aspectos.

La mortalidad de los pacientes en diálisis se debe principalmente a problemas cardiovasculares. En la población general, el riesgo de morir por patología cardiovascular aumenta en función de la edad; en cambio, en los pacientes dializados este riesgo siempre es elevado, independientemente de la edad del paciente. Por lo tanto, para adecuar una terapia se debe manejar y disminuir los riesgos cardiovasculares. Los síntomas que avisan que un paciente está en subdiálisis son la anorexia, las náuseas y los vómitos; a causa de ellos disminuye la ingesta de proteínas, se produce pérdida de músculo, disminuye la masa magra corporal y la funcionalidad, aumentando el riesgo de mortalidad.

Otro aspecto importante es que la diálisis tiene dos componentes: renal y peritoneal. Este aspecto también se olvidó en algún momento, pero los estudios demostraron que, si realmente se quiere tener a un paciente bien dializado, se debe cuidar la función renal residual; sin ella el paciente fallece más rápidamente, y hay problemas para manejar el volumen y la presión arterial.

Cuando se prescribe diálisis, se debe considerar que hay parámetros fijos y variables. Entre los primeros están la superficie corporal, la FRR y la membrana peritoneal, que no se pueden cambiar en el paciente, aunque esto es relativo, porque la superficie corporal cambia con el tiempo; la mayoría de los pacientes que ingresan a diálisis aumentan de peso, lo que muchas veces se debe a aumento de la grasa, y la diálisis se debe ajustar a medida que aumentan el peso y la FRR. Con frecuencia llegan pacientes con función renal residual mínima y con un tipo de membrana y no se puede elegir, a diferencia de lo que ocurre en la HD, el tipo y tamaño de la membrana o si es de alta o baja eficiencia.

Entre los parámetros variables, que se pueden cambiar cuando se prescribe a un paciente, están el volumen de diálisis, los tiempos de permanencia, las concentraciones de glucosa y el uso de soluciones alternas con agentes osmóticos diferentes de la glucosa. En México, estas soluciones alternas dependen mucho de las políticas de gobierno y de las licitaciones del Instituto; hasta el momento no se ha logrado que se liciten como parte del tratamiento.

Cuando se prescribe a un paciente y se define a qué modalidad va a entrar, un punto importante que hay que considerar es la membrana, según la cual los pacientes pueden ser de 4 tipos:

1. Transportadores altos: mueven muy rápidamente la creatinina y, junto con ella, la urea y ciertas moléculas de peso molecular medio. El grave problema de estos pacientes es que la glucosa, que es el agente osmótico en las soluciones, también se mueve muy rápidamente desde el peritoneo a la sangre, lo que hace difícil lograr una ultrafiltración adecuada; estos pacientes suelen estar edematizados y necesitan modalidades específicas de terapia o soluciones con características especiales.
2. Transportadores promedio alto: corresponde a la mayoría de los pacientes y son aquellos que ultrafiltran y depuran bien, de modo que la mayoría de las veces pueden iniciar cualquier modalidad de diálisis sin dificultades.
3. Transportadores promedio bajo: son los que tienen menor movimiento de solutos, con la gran ventaja de que conservan la glucosa; es muy difícil que estos pacientes tengan sobrecarga de volumen, si tienen una buena FRR y la prescripción es adecuada.
4. Transportadores bajos: mueven muy lentamente la glucosa y los solutos. Los pacientes de este tipo, con superficie corporal alta y sin FRR, necesitan dosis de diálisis muy altas o son candidatos para manejarse con terapias distintas a la DP.

En clínica, cuando se trata de graficar las curvas de PET (test de equilibrio peritoneal), es muy importante considerar en qué parte de la curva está ubicado el paciente. Por ejemplo si un paciente tiene 0,79 de creatinina después de 4 horas de DP, se clasificará como un paciente transportador promedio alto, pero su comportamiento clínico se parecerá mucho más al comportamiento de un transportador alto que si tuviera 0,66. Las curvas de DP de 4 horas sirven para clasificar las membranas y, con el tiempo, evaluar lo que está ocurriendo con los pacientes; el lugar donde éstos se ubican en la curva es muy importante: cuando un paciente que clínicamente es un transportador alto tiene 0,79, para efectos de manejo se le debe considerar más bien como un transportador alto y a veces va a ser muy difícil manejarlo con diálisis normal o con bajas concentraciones de dextrosa. Lo mismo ocurriría con los pacientes que están en la parte baja de la curva, es decir, los transportadores promedio bajos, los cuales van a tender a comportarse más como transportadores bajos: hay que tener mucho cuidado con las concentraciones de glucosa que se utilizarán, para no deshidratarlos y hay que vigilar lo que ocurre con su FRR en el tiempo, ya que cuando ésta se pierde se puede producir subdiálisis, mientras que, al aumentar el volumen, también aumenta el aporte de glucosa y se ultrafiltra más a los pacientes (Fig. 2).

Figura 2. DP de creatinina

Desde el punto de vista de las características de la membrana y del transporte de solutos:

• Los transportadores altos tienen un problema de ultrafiltración: depuran de manera adecuada y son candidatos ideales para manejarse con diálisis intermitente, es decir, con máquinas cicladoras durante la noche y con diálisis seca durante el día, o con cicladoras y soluciones externas con agentes osmóticos diferentes, como pudiera ser la codextrina.
• El transportador promedio alto depura adecuadamente, su ultrafiltración es adecuada y generalmente se pueden manejar con dosis estándar, con 4 recambios de 2 litros, regularmente.
• Los transportadores promedio bajos tienen buena ultrafiltración, pero sufren problemas de adecuación, con frecuentes problemas de subdiálisis y se deben manejar con volúmenes altos.
• Los transportadores bajos tienen ultrafiltración excelente y el problema de ellos es la depuración de solutos. Habitualmente, estos pacientes pierden FRR y es preciso trasladarlos de DP a HD. La depuración de solutos se mide por medio del Kt/V y de la depuración de creatinina (Tabla I).

Tabla I. Características de transporte y UF

Dos estudios han cambiado el concepto de la adecuación de la terapia: el estudio ADEMEX y el estudio longitudinal que se hizo en Hong Kong (3).

En ninguna otra parte del mundo, con los antecedentes disponibles en la literatura, se habría podido realizar un estudio como el ADEMEX, en que al grupo control se le aumentó la dosis de diálisis para compararlo con un grupo experimental, al que se dejó con una dosis inadecuada. En México no se podía hacer otra cosa, ya que todos los pacientes se manejaban con 4 litros de solución, con 4 recambios de 2 litros y el grupo experimental recibió el beneficio de utilizar mayores volúmenes y aparatos para realizar un cambio nocturno con máquinas especiales; por lo tanto, no hubo problema desde el punto de vista ético. El estudio de Hong Kong se inició después de aquél, porque se filtraron algunos datos y los investigadores se dieron cuenta de que se podía distribuir a los pacientes aleatoriamente y probablemente los resultados no serían tan malos como se pensaba. La característica del estudio ADEMEX, a diferencia de los que se estaban realizando en otros lugares del mundo, es que era un ensayo clínico controlado y prospectivo, en que había un grupo de tratamiento y un grupo control, que se diseñó para probar la hipótesis de que el incremento en la depuración peritoneal de solutos pequeños mejora la supervivencia de pacientes en diálisis peritoneal. Se escogió este parámetro porque habitualmente alcanzar valores de depuración de creatinina en DP es más difícil que alcanzar valores de Kt/V.

El resultado primario que se midió específicamente fue mortalidad y se midieron también resultados secundarios, entre ellos hospitalizaciones, nutrición, calidad de vida y otra serie de mediciones. Al estudio ingresaron 965 pacientes, que se distribuyeron aleatoriamente, 1 a 1, en los grupos control y experimental. Parte de la distribución aleatoria se hizo central. Luego de la asignación de los pacientes, a los que estaban en el grupo control se les dejaba en ese grupo y no se les hacía visitas; en cambio, a los pacientes ingresados en ADEMEX se les hicieron tablas de prescripción y entraban a dos prescripciones, con la intención de que los pacientes alcanzaran una depuración peritoneal de 60 litros/semana, independientemente de la FRR. Se consideró un tiempo mínimo de seguimiento de 2 años, pero el estudio duró en realidad 4 años y el último paciente se siguió por 2 años. Cerca de 55% de los pacientes eran anéfricos, 45% de los pacientes tenía FRR y el análisis primario abarcó a los pacientes que tenían FRR. La meta de depuración de creatinina que se buscó fue de 60 litros/semana en el grupo de intervención. Se incluyó a pacientes que no estuvieran en DPA (diálisis peritoneal automatizada), que utilizaran más de 5 cambios al día y cuya depuración peritoneal medida fuera de 60 litros/semana. La depuración de creatinina en el grupo control fue de 1,62 y en el grupo en el cual se intervino fue de 2,1, lo cual constituye una diferencia estadísticamente significativa. Los resultados más interesantes del estudio fueron que no había diferencias en la sobrevida, independiente del nivel al que se llevara la depuración (Fig. 3).

Figura 3. Estudio ADEMEX: sobrevida (2)

Asimismo, los valores de DP no predijeron la sobrevida del paciente, mientras que la FRR sí fue predictora de sobrevida. Con esto, ADEMEX erradicó la idea de que lo único que había que considerar era la medición de la depuración y del Kt/V y confirmó que se debe empezar a considerar otros factores en la adecuación de la terapia de diálisis

El estudio de adecuación Hong Kong tuvo una variable diferente: en lugar de medir la depuración de creatinina se midió el Kt/V peritoneal y, a partir de eso, se formaron tres grupos: uno con Kt/V mayor de 2, otro con Kt/V entre 1,7 y 2 y un tercero con Kt/V entre 1,5 y 1,7. Se excluyó a los pacientes con Kt/Vurea mayor de 1,0. Entre los resultados de este estudio, como era de esperar, el Kt/V renal se fue perdiendo de manera similar en los tres grupos con el paso del tiempo, sin diferencias significativas (Fig. 4).

Figura 4. Estudio Hong Kong: Kt/Vurea renal (3)

En este estudio se trató de mantener a los pacientes en el Kt/V que se quería para cada grupo y se puede ver que en cada uno de los grupos esto se logró, para luego comprobar que había tres grupos claramente diferentes desde el punto de vista de la depuración (Fig. 5). En este estudio se encontró que un Kt/V bajo 1,5 predecía mayor morbimortalidad, pero sobre este valor no había diferencias.

Figura 5: Estudio Hong Kong: Kt/V urea peritoneal (3)

Adecuación de la terapia

Con base en estos dos estudios, las guías DOQI (Dyalisis Outcomes Quality Initiative) de adecuación (4) que se publicaron en 2006 cambiaron algunos de los conceptos, establecieron que el incremento de la depuración peritoneal no estaría asociado con una disminución del riesgo de muerte y recomendaron una dosis total entre 1,7 y 2,3. En el estudio de Hong Kong, los autores encuentran un mínimo de 1,5 y un máximo de 1,7, y en ADEMEX se recomienda un Kt/V de 1,62. Al parecer, se tendría un margen de seguridad en torno a estos valores.

El grupo DOQI establece que sería razonable una dosis mínima en la que deben estar los pacientes y que, dependiendo de la sintomatología de éstos, se deben efectuar cambios. Por otra parte, las actuales guías DOQI eliminan la depuración de creatinina en sus recomendaciones y sólo dejan el Kt/V como la medida para hacer el seguimiento de los pacientes; establece también que al momento de adecuar la terapia se debe considerar no sólo la depuración, sino también otros factores. Las metas se deben alcanzar por depuración peritoneal y se elimina la parte de la FRR, pero se dice que ésta puede contribuir y se pone una meta mínima de 1,7/semana. Asimismo, no se separa diálisis manual de diálisis por automatización. Si el paciente está bien y no tiene datos de sobrecarga se puede manejar con transportadores bajos con DP automatizada, y se recomienda una depuración de creatinina de 45 litros/semana; los niveles de evidencia no son muy fuertes y son sólo recomendaciones.

Para adecuar a un paciente, necesariamente se debe considerar el balance de líquidos y se debe controlar la presión arterial, ya que son factores de riesgo cardiovascular; asimismo, es necesario cuidar la función renal residual, porque de ella dependerá la supervivencia. Por otra parte, se debe evaluar estado nutricional, equilibrio ácido-base, anemia, manejo del fósforo, Kt/V y síntomas de los pacientes (Fig. 6).

Figura 6. ¿Qué es una diálisis adecuada?

El bienestar y supervivencia del paciente dependen básicamente de 5 parámetros:

• Comorbilidad previa a la diálisis (diabetes, enfermedad vascular): en el Hospital del Seguro Social de México, 75% de los pacientes que ingresan son diabéticos.
• Control dietético de los pacientes: calorías, proteínas, minerales, carbohidratos.
• Balance adecuado de líquidos: relacionar con gasto urinario y ultrafiltración y compensarlo cuando se vaya perdiendo con el tiempo.
• Diálisis adecuada en valores y recomendaciones, considerando el nivel mínimo de Kt/V antes señalado.
• Manejo de factores asociados como anemia, metabolismo del fósforo y manejo de lípidos.

Se sabe que hay un valor mínimo de Kt/V, pasado el cual el paciente comienza a presentar síntomas, deterioro nutricional y mayor mortalidad. Dicho valor mínimo es el que actualmente están recomendando las guías DOQI, pero no se sabe exactamente cómo llegar a ese valor, por lo que es necesario que se implementen nuevas tecnologías para realizar DP. Por el momento se debe evaluar otros resultados como la anemia, presión arterial, fósforo, volumen, depuración de moléculas medias y factores de inflamación (Fig. 7).

Figura 7. Depuración de solutos pequeños y resultados (Burkart J; ASN 2002)

Finalmente, es importante considerar que una diálisis adecuada se basa en el Kt/V, pero es fundamental el “Mt/P” o “tiempo médico/paciente, es decir, el tiempo que el médico dedica a revisar y analizar cada detalle de su paciente.

Referencias

1. CANUSA Peritoneal Dialysis Study Group: Canada USA Multicentre Study of Peritoneal Dialysis Adequacy: Morbidity and Mortality in Chronic Peritoneal Dialysis Adv Perit Dial 1992; 8: 88-92.
2. Ramón Paniagua, Dante Amato, Edward Vonesh, Ricardo Correa –Rotter, Alfonso Ramos, John Moran and Salim Mujais. Effects of Increased Peritoneal Clearances on Mortality Rates in Peritoneal Dialysis: ADEMEX, a Prospective, Randomized, Controlled Trial, J Am Soc Nephrol 13: 1307–1320, 2002.
3. Wai-Kei Lo, Yiu-Wing Ho, Chun-Sang Li, Kin-Shing Wong, Tak-Mao Chan, Alex Wai-Yin Yu, Flora So-King Ng and Ignatius Kum-Po Cheng Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD patients in a randomized prospective study Kidney International 64:649-656, 2003.
4. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Peritoneal Dialysis Adequacy, Update 2006 American Journal of Kidney Diseases, July 2006 supplement.