Consideraciones generales

A continuación se presenta la experiencia de este centro en la implementación de un programa de diálisis peritoneal (DP); se tocarán aspectos como la infraestructura y el espacio físico, el personal médico, paramédico y no paramédico, el papel del laboratorio en un programa de DP, las especialidades de apoyo y la relación con los programas de hemodiálisis y trasplante, que son las otras alternativas de tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC). Se discutirá también: estrategia y logística en cuanto a la elección del tratamiento sustitutivo; los protocolos sobre la técnica y sus complicaciones; urgencia y hospitalizaciones; cómo se orienta la investigación y el apoyo administrativo y contable.

Cuando se inicia un programa de DP se debe plantear los objetivos, es decir, lo que se quiere lograr con las medidas que se van a implementar. Los objetivos principales son: ofrecer a los pacientes con IRC etapa IV-V una alternativa de terapia de sustitución renal; rehabilitar a los pacientes; lograr tasas bajas de complicaciones relacionadas con la técnica; formar un equipo de trabajo comprometido y diseñar un protocolo de evaluación constante del programa, para comprobar el cumplimiento de los objetivos y corregir lo que sea necesario.

Espacio físico para diálisis peritoneal

Con respecto al espacio físico, hay que contar con una sala de capacitación, que permita realizar actividades de capacitación; box de atención, para efectuar el control médico; archivo; secretaria con teléfono y fax directo en su oficina; área sucia y bodega donde se manejen los insumos.

En la Figura 1 se muestran las características del box de capacitación: las superficies deben ser lavables, para poder realizar una limpieza adecuada; debe haber un lavamanos con llave alta para educar a los pacientes y pedirles que cambien la llave de su casa, donde se harán el tratamiento, para evitar que se contaminen; dispensador de papel y de jabón; monitor de presión; un reloj para enseñar a los pacientes cuántos minutos se deben lavar (se les debe recomendar, además, que adquieran una mesa que se pueda lavar y limpiar con alcohol para que no dañen sus muebles). También hay que contar con camilla, cicladora, material de estudio para capacitación y un atril para los lavados manuales.

Figura 1. Sala de capacitación

El box de atención debe contar con elementos básicos: una pesa para que el paciente aprenda medidas de autocuidado, lo que se debe fomentar en cada visita; monitor de presión; dispensador de jabón y de alcohol. Los pacientes deben tener lo mismo en sus casas.

Figura 2. Box de atención

En cuanto al archivo, el programa de DP debe tener un programa de archivo cercano, ya que los pacientes tienen consultas de urgencia, a veces frecuentes, y se debe tener acceso fácil a sus historias y exámenes, así como a los protocolos. Esta información se puede manejar en una base de datos, lo que ahorra tiempo y espacio; por lo tanto, los antecedentes de los pacientes deben estar a mano para controlarlos y atender sus urgencias e intercurrencias en forma adecuada.

Figura 3. Archivo

Se debe contar también con un área sucia para disponer de las soluciones; sala de enfermería y sala de espera para los pacientes.

Figura 4. A: Área sucia para disponer las soluciones. B: Sala de enfermería. C: Sala de espera.

Personal necesario en un programa de DP

El director debe ser nefrólogo y tener las siguientes características: motivación para desarrollar el programa; visión de los criterios de efectividad y eficiencia en el tratamiento de la IRC y el papel de la DP en ese contexto; realización de actualización médica y desarrollo de estudios clínicos; capacidad de integración con el equipo de salud y generación de confianza en los pacientes. Éstos se dializan solos y necesitan tranquilidad para llevar a cabo el procedimiento de una manera adecuada. El médico es responsable de efectuar la asistencia médica del paciente, de la inclusión de los pacientes en el programa y del seguimiento clínico, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones. El profesional se debe guiar por directrices como los protocolos clínico-asistenciales; este aspecto es muy importante, ya que significa que aunque no esté el médico a cargo, el profesional de turno va a llevar el tratamiento de la misma forma. Al diseñar un programa de DP es importante partir con dichos protocolos clínicos, los cuales se irán actualizando. En cuanto a la cantidad de pacientes por médico, en la literatura se plantea que lo óptimo es un médico por 40 pacientes.

Las enfermeras son fundamentales en el desarrollo del programa. Debe haber una enfermera supervisora y enfermeras clínicas. Todas ellas también deben tener ciertas características: formación en nefrología, motivación por el programa de DP, aptitud docente y capacidad de comunicación con el paciente para garantizar el éxito de la DP; capacidad de organización, iniciativa, coherencia y flexibilidad; buen trato social, madurez personal y sentido común. Una enfermera muy rígida no tendrá buena comunicación con los pacientes ni con sus pares. Los objetivos del trabajo de las enfermeras son: ofrecer una técnica segura y confiable; reducir el número de complicaciones; disminuir las consultas de urgencia y hospitalizaciones; estimular y reforzar procesos de aprendizaje y lograr el mayor grado posible de rehabilitación. La enfermera ejerce la siguientes funciones: a nivel asistencial, asesorar al paciente previo al ingreso a DP; acoger a los nuevos pacientes; ser responsable de la técnica de DP; efectuar visitas domiciliarias; transmitir los problemas del paciente al equipo; comunicar los cambios del tratamiento al paciente y su familia; participar en el registro clínico de los pacientes; colaborar con los pacientes hospitalizados y en el manejo de las complicaciones. A nivel administrativo: planificar y organizar los recursos existentes, cooperar en definir estándares de calidad y programar el calendario de actividades. A nivel de investigación, registrar y analizar los resultados del programa y participar en el diseño de estudios clínicos.

La nutricionista también tiene un papel importante, ya que maneja uno de los principales problemas de estos pacientes. Con la DP los pacientes comienzan a subir de peso y a desnutrirse, porque se alimentan mal y pierden proteínas por el peritoneo. El ideal es que los equipos cuenten con una nutricionista, o, al menos, puedan derivar a los pacientes a una de estas profesionales. Si se cuenta con nutricionista, ella debe participar en las decisiones que se tomen al interior del equipo, estar al tanto de los objetivos del programa y participar en la elaboración de los protocolos; debe conocer el tipo de catéter que tiene cada paciente, cuántas proteínas pierde por el peritoneo y cuántas proteínas gana; con estos datos deberá realizar la evaluación y seguimiento, cuya frecuencia depende de las condiciones del paciente, pero puede ser dos veces al año si el paciente está bien.

El personal no paramédico incluye a la asistente social, aunque no todos los programas cuentan con esta profesional en forma habitual. Su intervención permite lograr una mejor aproximación a los problemas de los pacientes; la secretaria también es una persona muy importante dentro del equipo, puesto que representa la cara visible del equipo hacia los pacientes: debe tener buen trato y conocer bien a los pacientes y a sus familias; finalmente están los trabajadores administrativos, que están a cargo de la parte contable.

Especialidades de apoyo

El laboratorio es fundamental para realizar todos los estudios bioquímicos, hematológicos, microbiológicos y de imágenes. Se debe contar con un laboratorio de urgencia y uno central, con el cual es indispensable mantener buena comunicación; su cooperación es necesaria, sobre todo en los casos de peritonitis y en la medición de Kt/V en el dializado peritoneal; también es importante dar aviso cuando un cultivo se hace positivo, especialmente en fines de semana. En este sentido, lo más importante es hacer un buen recuento celular, gram y cultivo y acordar el modo de entregar las muestras para su estudio: líquido peritoneal en frasco o en bolsa.

La imagenología es importante y debe existir un contacto adecuado con el personal encargado de efectuar los exámenes; por ejemplo, si se solicita una radiografía de abdomen simple para controlar un catéter, es probable que el radiólogo se ocupe de otras cosas si en la orden no se explicita que se quiere controlar un catéter; también conviene indicar la posibilidad de un neumoperitoneo, sin que ello signifique un cambio de conducta en el equipo.

Los especialistas de apoyo son fundamentales. El primero es el cirujano, quien, en muchos centros, está a cargo de la instalación de catéteres y asesora al nefrólogo cuando se debe retirar; además, evalúa a los pacientes que tienen patologías quirúrgicas como, por ejemplo, una colecistitis aguda; lo ideal es contar con psicólogo o psiquiatra; se debe tener buena comunicación con el personal de hemodiálisis, ya que algunos pacientes van a requerir esta modalidad, por diferentes causas, sea en forma definitiva o transitoria; por último, es fundamental mantener buena comunicación con el equipo de trasplante, que continúa siendo la mejor alternativa de tratamiento.

Estrategia y logística

Elección del tratamiento sustitutivo: en este aspecto, se deben tener claras las indicaciones y contraindicaciones de la DP. Éstas son cada vez menos y entre ellas está el antecedente de múltiples cirugías o de diverticulitis, en cuyo caso los pacientes requieren un cuidado especial. Cuando un paciente que ha pasado por múltiples cirugías, incluso cirugías de colon, entra a DP, desde el comienzo se intenta instalar el catéter por vía laparoscópica, puesto que es probable que tenga adherencias que el cirujano deberá liberar; en tal situación se debe lavar el catéter precozmente, pues cuando se liberan adherencias quedan restos de sangre que, si no se eliminan, causan la recidiva de las adherencias (Fig. 5).

Figura 5. Elección del tratamiento sustitutivo

Protocolos clínico asistenciales: todo se debe protocolizar, desde que el paciente ingresa al centro hasta su tratamiento y seguimiento. Los protocolos deben contener los criterios y normas con que el equipo asistencial, constituido por el médico, las enfermeras y la nutricionista, maneja al paciente; deben estar consensuados por el equipo y se les debe actualizar periódicamente, con el objeto de homogenizar conductas y extraer conclusiones de la propia experiencia.

Manejo de urgencias y hospitalizaciones: los pacientes en DP deben tener apoyo especializado permanente; para esto la atención telefónica es una herramienta muy útil, junto con la atención de urgencia. Los demás problemas relacionados con la técnica se pueden controlar en el centro de DP.

Investigación clínica: debe estar siempre presente. El protocolo que se utiliza se debe evaluar en forma permanente, con el objetivo de analizar la experiencia del programa y evaluar la introducción de innovaciones.

Apoyo administrativo y contable: se ocupa del estudio de costos y hace el balance entre los ingresos, por ejemplo, bonos FONASA, y los egresos, dados por la mantención del espacio físico y servicios básicos; los gastos en personal médico (30%), enfermera, nutricionista y no paramédico; la compra de insumos y los exámenes.