Resumen

En términos generales, podríamos decir que algunos tratamientos en niños son similares a los adultos como en el caso de la inyección en presbifonía, este es un tratamiento muy similar al tratamiento de la parálisis de cuerdas vocales, sólo que se debe inyectar menos cantidad. Se debe inyectar la misma cantidad en ambas cuerdas vocales para tener el mismo volumen y así evitar perturbaciones en la temperatura y en el movimiento de la onda. Creo que es más importante hablar de la fonocirugía en niños, cuándo y por qué.

Por supuesto, se operan las urgencias médicas relacionadas a la respiración y en algunos casos de alteración de la voz. Evidentemente, se opera una fisura o una atresia laringotraqueal, o una estenosis subglótica. También se corregirá, por cierto, en caso de discrepancias de volumen, como en la hipertrofia. Las adenoides se resecan, por supuesto, porque generalmente producen compromiso respiratorio. En la atresia de coanas con obstrucción nasal, se hará la cirugía junto con los cirujanos de maxilofacial, para seguir la secuencia Pierre- Roban, y, cómo mencionó el Dr. Gray, también en la insuficiencia de velo.

En los casos de compromiso respiratorio, se tratarán con la urgencia necesaria los casos agudos de miastenia y miopatías, parálisis y paresias, neumotórax traumático agudo, traqueoestenosis importante, y se tratará de apoyar todo lo posible al niño con fibrosis quística y con asma.

En los casos de desviación o sinequias, se puede retirar la sinequia y colocar un stent de sylastic, el que se puede fijar desde adentro hacia fuera según la técnica de Philippe Monier.

También se debe tratar, obviamente, como se verá más adelante, la laringomalacia, el cistolaringocele, el hemangioma subglótico y la parálisis de cuerdas vocales. Al final, tocaremos el punto de la reparación de los sulcus y otras alteraciones de la microestructura laringea

En la laringomalacia se puede hacer, fácilmente, por vía endoscópica, la resección por vaporización de la parte supraglótica del tejido que colapsa al interior de la laringe durante la respiración. Éste proviene generalmente de los pliegues aritenoepiglóticos o de mucosa laríngea que se evierte del borde de la epiglotis. Según la evaluación que se haga, se reseca lo necesario. En el tratamiento de la laringomalacia se debe seguir un algoritmo, de acuerdo a los problemas respiratorios. Aunque haya compromiso de la voz, el problema principal es siempre el estridor.

Se evalúa fundamentalmente con el fibroscopio. Los síntomas pueden ser leves, moderados o intensos. Los síntomas leves consisten en la presencia de estridor únicamente. El niño no tiene ningún otro problema. Se alimenta y desarrolla normalmente, por lo que, en esos casos, sólo se debe esperar. Los síntomas moderados se refieren a infecciones recurrentes, trastornos de crecimiento y desarrollo, y dificultad para alimentarse. Los síntomas intensos son la apnea importante y la cianosis. La conducta consiste en observar, en los casos de síntomas leves, y un monitoreo estricto de pH con doble sonda en los casos de síntomas moderados. En los casos graves, muchos proponen cirugía inmediata después de un monitoreo de pH.

En caso de síntomas moderados, si el monitoreo de pH es positivo, se comienza con tratamiento antiácido durante tres meses. Si el monitoreo es negativo, indicamos la cirugía. En cualquier opción de tratamiento, el paciente siempre se reevalúa. Si hay mejoría, se continúa el tratamiento médico; si no, se indica el tratamiento quirúrgico. Este es el algoritmo habitual para los casos de laringomalacia.

En el quiste laríngeo o laringocistocele, el niño refiere molestias respiratorias. No es difícil hacer un una marsupialización del quiste. Cuando el quiste se desarrolla en la zona supraglótica, comprometiendo la zona de mayor actividad de las cuerdas vocales, la marsupialización es fácil de ver con fibroscopía indirecta.

En el hemangioma subglótico, no se puede evitar la parálisis aguda, pero, con el uso muy cuidadoso de la resección por vaporización, se puede disminuir el tratamiento esteroidal y la necesidad de intubación. No se debe tratar de resecar todo, ya que generalmente compromete el cartílago cricoides. En estos casos, sólo se debe tratar de disolverlo para disminuir su tamaño. A medida que el niño crece, la situación irá mejorando.

El sulcus y lesiones relacionadas, según Bouchayer son todas congénitas. Esto es discutible. Comprende el quiste cerrado, el quiste abierto y el puente vocal, como se vio. Puede haber también un quiste cerrado que se abre y da salida a tejido queratótico. También comprende la verdadera atrofia congénita de cuerdas vocales, que afecta, en parte o completamente, el espacio Reinke.

Por supuesto que la consecuencia principal de estos problemas es la disfonía disfuncional, la que es, generalmente, una disfonía hiperquinética. El abuso y mal uso de voz se presenta principalmente en niños varones entre los ocho y diez años, o menos. Los cofactores suelen ser infecciones de la vía aérea superior e infecciones broncopulmonares. Está frecuentemente asociado con dislexia y, de vez en cuando, se encuentra relación con problemas familiares o algún problema psicológico.

Respecto a nódulos, están localizados casi siempre en el medio de la cuerda vocal y son chicos y blanquecinos. Se debe tener muchísimo cuidado al intervenir nódulos en un niño. Es necesario recordar que el desarrollo completo de una cuerda vocal normal demora bastante tiempo. Entre los cuatro y los cinco años, el ligamento no está maduro y no se aprecia una buena diferenciación entre las capas superficiales e intermedias de la lámina propia.

En niños, lo principal en el tratamiento de los nódulos es siempre fonoterapia, pero ésta exige cierta madurez y motivación del niño. Empezamos con fonoterapia. Si no funciona, esperamos. Si la fonoterapia es eficaz, se continúa. Operamos sólo después de una terapia eficaz pero insuficiente. Eficaz se refiere, no sólo a que el fonoaudiólogo es muy bueno, sino a que el niño se logra motivar debidamente y sigue las indicaciones del terapeuta, y es capaz de corregir su conducta vocal.

Frente a cualquier tipo de cirugía que exija reposo vocal completo y una buena comprensión de terapia verbal, es mejor esperar la madurez y motivación del niño. Se puede operar tempranamente si existe un problema respiratorio o si la terapia vocal no es tan importante; pero, si la fonoterapia es una parte fundamental del tratamiento, o si es necesario el reposo vocal completo, es mejor esperar. Lo que se debe hacer es apoyar a los padres. Se les puede proponer un tratamiento médico, explicando que se hará fonoterapia y, si es necesario, un tratamiento quirúrgico más adelante.

Por supuesto que, si existe un problema respiratorio está indicada la cirugía, como ocurre en las neoplasias benignas o las papilomatosis. En la papilomatosis respiratoria recidivante, tratamos de vaporizar las lesiones lo más posible. Concuerdo con el Dr. Gray respecto a que el cidofovir puede ser útil en casos de recidivas frecuentes. Sin embargo, en el largo plazo, las inyecciones en episodio agudo deben ser repetidas, porque de todas maneras va a recidivar. No obstante, gracias al cidofovir se logra disminuir el número de sesiones de terapia láser necesarias y evitar cicatrices laríngeas y de cuerdas vocales en el largo plazo.

La cirugía en niños, papilomatosis inclusive, representa menos de 5% del total de las cirugías fonoaudiológicas. Sin embargo, siempre se debe evaluar las cuerdas vocales, porque es preciso asegurarse de que no haya una papilomatosis.

Rara vez se presentan casos particulares de disfunciones endocrinas, alteraciones de hormonas tiroideas u hormonas sexuales, o cambios de voz en la pubertad.

Lo más importante es la entrevista del niño. Ellos, por lo general, no están preocupados por la voz que tienen. Los preocupados son sus padres. Se les debe tratar de convencer de que es mejor esperar antes de proponer una cirugía.

Sin embargo, más adelante las cosas cambian, como en el caso de una niña de 10 años de edad muestra quien, al preguntarle desde cuándo tiene el problema, responde que desde hace un año, cuando fue a un centro de salud y la derivaron para examinarle las cuerda vocales. No se sentía incomoda por su voz en ese momento, pero está mejor ahora. Tiene la edad suficiente para entender los fundamentos de la fonoterapia. Esto demuestra que es mejor no empezar esta terapia a edades muy tempranas.

En la cirugía de laringomalacia, con una cuidadosa resección del pliegue aritenoepiglótico por vaporización, se debe tener especial precaución de no dañar el cartílago aritenoides. No es tan grave pasar a llevar el borde libre de la epiglotis, pero se debe cuidar de no quemar el aritenoides, para evitar lesiones inflamatorias posteriores que pueden llevar a una disfunción cricoaritenoidea e incluso a la anquilosis. Se hace lentamente, disparo por disparo, bajando desde el pliegue epiglótico hasta, incluso, el pliegue ventricular si es necesario. Es un procedimiento lento y extremadamente cauteloso. Es mejor ir revisando cada tanto, para asegurarse que la resección es la suficiente.

Lo increíble de este procedimiento es que, por la tarde, el niño ya puede alimentarse y el estridor ha desaparecido o está realmente muy disminuido. Por tanto, cuando está bien indicado y bien hecho es un procedimiento muy eficaz y muy simple.

Cuando el niño es pequeño, el área de trabajo es pequeña y se debe tener extremo cuidado. Se utilizan los mismos parámetros que para las fonocirugías, es decir, no más de uno a dos watts, en pulsos únicos de 0,1 segundos, con el sistema de intensidad máxima por tiempo mínimo.

En el caso de un hemangioma subglótico, al intubar previamente al paciente, éste ya está bastante colapsado por la intubación. En estos casos la ventilación jet es una buena herramienta, porque asegura un campo quirúrgico amplio. No siempre es tan fácil exponer el hemangioma para poder empezar a disparar. Se debe comenzar siempre con la intensidad más baja posible y por periodos muy cortos. Antes de comenzar a disparar, se puede desenfocar un poco el rayo y se debe observar cómo la lesión va desapareciendo, disparo tras disparo. Si se empieza con la intensidad mínima, desenfocando un poco el rayo y tal vez, actualmente, con ayuda de un escáner, prácticamente no hay riesgo de sangrado, siempre que se tenga mucho cuidado.

Se debe controlar periódicamente mientras el niño crece, pero, gracias a esta técnica se ha acortado el tiempo de intubación y se ha disminuido la cantidad de esteroides que se utiliza.

Antes de iniciar una cirugía de hemangioma, siempre revisamos la tráquea. Por lo general, los anestesistas tratan de intubar a los pacientes antes de la cirugía, porque esto comprimirá el hemangioma y facilitará el procedimiento. También se puede aplicar una solución de adrenalina en suero fisiológico, para producir un grado de vasoconstricción que facilita el trabajo.

No tratamos de alcanzar el cartílago, por el riesgo de causar condritis. Como saben, los hemangiomas frecuentemente comprometen el cartílago. En algunos casos este procedimiento no es suficiente y se debe hacer una cirugía abierta de cuello, pero en la mayoría, con esta técnica, se puede corregir o al menos mejorar el problema.

Por lo general el niño se extuba en el pabellón y se envía a sala, la que debe tener humidificador de aire. En la tarde del mismo día se lo alimenta. Según indicaciones del pediatra, puede permanecer en el hospital uno a dos días y se da de alta.

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