Resumen

El estudio CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) causó conmoción en el mundo cardiológico al demostrar que la mayor parte de los antiarrítmicos que se utilizaban después de un IAM no eran eficaces y, más aún, aumentaban la mortalidad por un efecto proarrítmico o por un efecto inotrópico negativo. Por esta razón, nosotros en Argentina y otros investigadores en Canadá y Europa, nos propusimos investigar los resultados de la administración precoz de amiodarona post IAM.

Al iniciar nuestro estudio GEMICA ya estaban en curso los estudios CAMIAT (CAnadian Myocardial Infarct Amiodarone Trial) y EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial), en los cuales se administraba amiodarona oral a los pacientes que habían sufrido un IAM y que presentaban arritmias ventriculares o disfunción ventricular en forma tardía.

Considerando que en realidad la mayor mortalidad de los pacientes con IAM se produce durante los dos primeros días, se diseñó un estudio con la idea de ver si con la amiodarona se podría interferir en la mayor probabilidad de mortalidad de estos enfermos por el efecto antiarrítmico, o por algún otro efecto desconocido de esta droga.

Para esto se diseñó un estudio con administración i.v. precoz de amiodarona, con el propósito de reducir el intervalo de latencia que hay entre la administración oral y el comienzo de la acción, por su vida media tan prolongada.

El estudio se desarrolló en la Argentina y el Uruguay, con un conjunto de equipos que trabajaron en los mismos objetivos: éstos consistieron primariamente en determinar, a los seis meses de seguimiento, la muerte por cualquier causa y secundariamente la mortalidad por mes, la muerte súbita, la muerte por insuficiencia cardíaca, el progreso o la aparición de insuficiencia cardíaca, el reinfarto, la isquemia recurrente, el episodio arrítmico no fatal, la rehospitalización por cualquier causa de insuficiencia cardíaca y la tolerancia a la administración i.v. u oral de amiodarona.

Se estudiaron 2.083 pacientes, entre los cuales había 1.073 libres de criterios de exclusión, como hipotensión sistólica, frecuencia cardíaca baja, intervalo PR mayor de 24 segundos, QT corregido prolongado, bloqueo de rama y bloqueo A-V agudo e insuficiencia cardíaca Killip III-IV.

Se hizo un análisis piloto con los primeros 100 enfermos, con el fin de evaluar eficacia y seguridad, y luego se hizo un primer corte con los primeros 500 enfermos, para ver la marcha del estudio. La asignación fue doble ciego y hubo pacientes que recibieron todo el tratamiento convencional más amiodarona, y otros que recibieron el tratamiento convencional más placebo.

La primera parte del protocolo consistió en una dosis muy alta de amiodarona, de 2.700 mg por día, administrados en forma i.v y en forma simultánea por v.o., seguida de una dosis de mantención de 400 mg durante tres meses y luego de 200 mg por día, durante otros tres meses. Al llegar a los 500 pacientes se hizo un análisis preliminar, en el cual se observó que no había diferencia en la mortalidad global y que el grupo bajo amiodarona tenía más bien una tendencia más alta, lo que se atribuyó a las altas dosis utilizadas en las primeras horas del IAM, que probablemente aumentaron la hipotensión arterial de los enfermos.

A partir de esto, hubo una discusión y se decidió explorar en otro análisis a los 500 pacientes siguientes, usando la mitad de la dosis previa, para ver las posibilidades terapéuticas de la droga. Cuando se hizo el análisis total de las dos poblaciones, no hubo grandes diferencias entre los dos grupos, excepto el hecho de que había un número mayor de hombres y de diabéticos en el grupo de amiodarona.

Cuando se diseñó el protocolo, se dejó en claro que se iba a preferir la administración de trombolíticos i.v. a la administración de amiodarona, de modo que se realizaba la administración de trombolíticos i.v. e inmediatamente después se comenzaba con la amiodarona, lo que posiblemente provocó los episodios hipotensivos que agravaron la situación del primer grupo de enfermos.

Hubo una gran discusión acerca de si se administraba o no bloqueadores beta adrenérgicos. Un grupo de centros, entre ellos mi hospital, optó por explorar la asociación de amiodarona más bloqueadores beta. En el protocolo inicial, la mortalidad total fue mayor en el grupo amiodarona que en el grupo placebo, como consecuencia de los episodios hipotensivos asociados a la infusión i.v. de amiodarona; no se observó ningún otro detalle que llamara la atención.

Cuando se hizo el estudio modificado, usando la mitad de la dosis de amiodarona, no aumentó la mortalidad por amiodarona y se comenzó a observar que disminuía el progreso de la insuficiencia cardíaca en los pacientes tratados. No hubo efectos perjudiciales significativos debidos a la amiodarona.

Analizando los resultados con el protocolo inicial, la mortalidad total con amiodarona y la mortalidad total con placebo, hubo un cambio en contra de la amiodarona, y hubo muertes no cardíacas. Hubo varios enfermos sépticos en el grupo de pacientes que aumentó su mortalidad en los 30 primeros días, lo que posiblemente incidió en los resultados expuestos. De cualquier manera, lo importante es que el tratamiento precoz con dosis altas de amiodarona no resultó eficaz en el tratamiento de los pacientes con IAM. .

En los resultados finales no hubo grandes diferencias, salvo en la situación de la angina postinfarto, al hacer el análisis exclusivamente con amiodarona, pero, cuando se comparó el protocolo inicial con el protocolo modificado, se observó que en los pacientes con amiodarona había algunos datos interesantes, aunque no fueron significativos.

Al observar a los pacientes tratados con amiodarona, pero que además recibían bloqueadores beta, se comenzaban a separar las curvas en forma más nítida y, si bien en el estudio no fue significativo, esto se podría explicar por el pequeño número de pacientes tratados (Eur Heart J 2000 Feb;21(3):198-205).

En realidad, nuestro grupo no pudo seguir el estudio, porque no tuvo suficiente apoyo de la industria para ampliarlo a más pacientes o para hacer este estudio con dosis nuevas o con alguna modificación del protocolo. No obstante, quedó la idea de que el uso de bloqueadores beta con amiodarona pudiera llevar a una disminución de la muerte, en la parte de la muestra tratada.

Aun cuando no se lograron los resultados que se esperaba, se puede llegar a la conclusión de que, cuando los pacientes están recibiendo bloqueadores beta, un porcentaje importante de los que sufren IAM pueden beneficiarse con la amiodarona, en el tratamiento de las arritmias ventriculares, sin agregar efectos perjudiciales. Al contrario, puede tener efectos beneficiosos para la sobrevida de los enfermos. Por otra parte, si los enfermos están tomando amiodarona, agregar bloqueadores beta tampoco tendría efectos adversos importantes.

En la muestra que nosotros analizamos, 11% de los enfermos recibieron bloqueadores beta i.v., y 60 % recibieron bloqueadores beta orales, en dosis promedio de 50 mg de atenolol oral y 120 mg de propranolol oral.

En un análisis retrospectivo a partir de los datos que había, aunque no era el objetivo principal del estudio, el que estaba destinado a analizar otras variables, con la administración combinada de amiodarona y bloqueadores beta hubo más bradicardia asintomática, mayor trastorno en la conducción auriculoventricular y mayor tendencia a tener marcapasos transitorios, pero esto no fue significativo.

Los pacientes podían tener hipotensión sintomática y nueva insuficiencia cardíaca, pero algo muy interesante es que había una tendencia a disminuir la muerte súbita. En los resultados definitivos, la asociación de bloqueadores beta y amiodarona no aumentó la muerte de los pacientes tratados, e incluso es posible pensar que hubo algún beneficio frente a la administración de amiodarona sola.

En cuanto a la mortalidad y el progreso de la insuficiencia cardíaca con la asociación de amiodarona y bloqueadores beta, para lo cual no había en ese momento una explicación teórica satisfactoria, se obtuvo un dato interesante, compatible con los resultados que había ofrecido en su momento el estudio de la administración de veteranos, que también se confirmó con los resultados de los estudios CAMIAT y EMIAT. Es el hecho de que existe, al parecer, una población de alto riesgo constituida por los pacientes con disfunción ventricular y arritmias ventriculares, quienes se benefician con amiodarona, y se benefician más con amiodarona y bloqueadores beta. Esto se observó también en nuestro estudio.

Si bien la amiodarona no reduce la mortalidad ni la incidencia de episodios cardíacos, en los seis primeros meses, la asociación de amiodarona y bloqueadores beta no produce una interacción negativa de los efectos colaterales, y se pueden usar juntos cuando sea necesario.

Lo anterior quiere decir que la amiodarona puede ser útil en el tratamiento de las arritmias ventriculares de los pacientes que presentan IAM, aun cuando estén recibiendo bloqueadores beta, ya que la asociación de bloqueadores beta y amiodarona puede lograr una sobrevida más larga.

La administración de amiodarona en los pacientes más graves, con disfunción ventricular y arritmias ventriculares complejas en el Holter, ha demostrado ser muy beneficiosa tal como lo confirmaron los ensayos CAMIAT y el EMIAT. Estos resultados son muy trascendentes ya que al suprimir las arritmias graves la amiodarona contribuye a prevenir la muerte súbita en este particular grupo de pacientes de alto riesgo.

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