Resumen

Introducción
Analizaremos en primer lugar la estratificación del riesgo durante el tiempo de hospitalización.

Los factores que pueden influir en el pronóstico postinfarto son un conjunto de datos clínicos, demográficos y de laboratorio, entre los cuales se encuentran la edad, el sexo, antecedentes coronarios previos, factores de riesgo como la dislipidemia y la diabetes, el desarrollo de insuficiencia cardíaca al ingreso o shock cardiogénico, el pico enzimático y síntomas o signos de isquemia o reinfarto.. Todos ellos son muy importantes y analizaremos sólo algunos de ellos.

Sexo
En un estudio basado en nuestra experiencia, que es un estudio prospectivo de población, con un banco de datos de casi 600 pacientes, todos ellos tratados con fibrinolíticos, se comparó sexo masculino y femenino en relación con otros factores de pronóstico.

Con respecto a la edad, se encontró que las pacientes de sexo femenino son en promedio 6 años mayores que los de sexo masculino. No observamos diferencias en el tiempo entre tratamiento trombolítico y el cateterismo cardíaco como tampoco en los resultados de la fracción de eyección. El porcentaje de lesión residual en la arteria relacionada con el infarto fue mayor en los hombres que en las mujeres, pero la localización del infarto fue igual en ambos grupos. El porcentaje de infarto previo fue mayor en los hombres que en las mujeres. El examen físico clínico y el reinfarto fueron iguales en los dos grupos. En cuanto al tratamiento definitivo es más común que las mujeres sigan con tratamiento médico y que los hombres vayan a revascularización.

Al analizar la mortalidad a 14 días en esta población, se observó que la mortalidad de las mujeres era el doble que la de los hombres, con p significativo. Sin embargo cuando se hizo un análisis multivariado, la mortalidad se correlacionó con la edad, la insuficiencia cardiaca, el número de coronarias con obstrucciones importantes, el tiempo entre la estreptoquinasa y el cateterismo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. El sexo no se correlacionó de manera independiente con mortalidad. Así pues, cuando se ajustó la variable sexo con otras variables no hubo diferencias significativas.

Lo más importante es que en el seguimiento de estos pacientes durante diez años, con 100% de seguimiento, el porcentaje de sobrevida, cuando se incluye la mortalidad a 14 días, fue igual para los dos grupos, aun cuando la sobrevida fue un poco menor en los hombres que en las mujeres (62% y 65%, respectivamente), es decir que después del alta las mujeres evolucionan mejor que los hombres.

La única explicación posible es que, después del infarto, las mujeres, probablemente, siguen mejor las recomendaciones médicas que los hombres, porque, de todos modos, las mujeres siguen siendo de mayor edad y continúan teniendo más factores de riesgo, razón por la cual tienen una mayor mortalidad en la fase aguda.

Examen Fisico e Insuficiencia Cardíaca.
La valoración clínica, cuando llega el paciente al hospital, no es algo nuevo, pero se está olvidando con las nuevas tecnologías. En un estudio destinado a rescatar el valor del examen físico, se utilizó la clasificación de Forrester (con Swan Ganz), descrita en 1978. Este autor demostró que existía una muy buena entre el examen clínico y la hemodinamia y que esta correlación dependía en gran parte de la calidad del examinador.

En nuestro estudio, dividimos la clasificación de Forrester en grupo 2A y 2B. En ambos grupos los pacientes tenían signos de hipertensión venocapilar pulmonar, pero sin signos de bajo flujo periférico; la diferencia era que los del grupo 2A no tenían síntomas, en cambio, los del grupo 2B sí los tenían. En el grupo 3 había pacientes con bajo débito, pero sin signos de hipertensión venocapilar pulmonar, fundamentalmente, por infarto de ventrículo derecho. Por último, el grupo 4 estaba formado por pacientes con bajo débito y congestión pulmonar.

Probablemente, esta clasificación es mejor que la de Killip, porque contempla el infarto de ventrículo derecho; en cambio, la clasificación de Killip se basa únicamente en la disfunción ventricular izquierda.

La sobrevida dentro de los 14 primeros días fue de 95,6%, 83,3%, 60%, 54,6% y 35% en los grupos 1, 2A, 2B, 3 y 4, respectivamente.

Algunas variables se correlacionaron de manera independiente con mortalidad o sobrevida a los 14 días; la mejor correlación se obtuvo con la clasificación de Forrester modificada con un p<0,0001, y después con el número de coronarias obstruidas en forma importante, la edad, el tiempo entre la infusión y el cateterismo, el reinfarto y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

A largo plazo (diez años), la mejor sobrevida estuvo en el grupo 1, con 71%. El grupo 2A tuvo 55% a los 10 años, el grupo 2B 20%, y en el grupo 4 todos fallecieron al cabo de 8 años; esto comprende la mortalidad intrahospitalaria.

La diferencia más importante fue que todos los pacientes con infarto de ventrículo derecho que murieron lo hicieron en la fase precoz (14 días). En otras palabras, si el paciente con infarto de ventrículo derecho no muere en el hospital, tiene un pronóstico de largo plazo muy bueno, porque la disfunción del ventrículo derecho generalmente regresa, de modo que estos pacientes evolucionan mejor a largo plazo.

En otro análisis multivariado de 590 pacientes seguidos a 10 años, 100% de los cuales completaron el seguimiento, es decir, no hubo ninguna pérdida, se encontró que las variables que se correlacionaron de manera significativa e independiente con la evolución de largo plazo fueron: la clasificación de Forrester modificada al llegar el paciente al hospital, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el número de coronarias con más de 70% de obstrucción.

Por lo tanto, es muy importante hacer un examen físico completo cuando llega el paciente al hospital y determinar si oresenta algún grado de insuficiencia cardíaca, por cuanto estos hallazgos tienen un valor pronóstico a corto, mediano y largo plazo.

Otros factores que tienen valor pronóstico son los datos de electrocardiografía, arritmias, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, principalmente después de las 48 a 72 horas. La fibrilación auricular y el bloqueo auriculoventricular se correlacionan con el compromiso de ventrículo derecho, alteración del segmento ST en el ECG y las complicaciones mecánicas.

El ECG
En el estudio GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell'Infarto Miocardico), realizado en 29.000 pacientes, la frecuencia cardíaca del ECG de ingreso tiene por sí sola un valor pronóstico muy importante: cuando esta es inferior a 60 por minuto hay un 7% de mortalidad y cuando es superior a 100 por minuto la mortalidad llega a 23%.

A los seis meses, si el ECG de alta tiene una frecuencia cardíaca menor de 60 por minuto, la mortalidad es de 0,8%, mientras que en los pacientes con frecuencia cardíaca mayor de 100 por minuto la mortalidad alcanza a 14,3%. Todas estas diferencias son sumamente significativas. El análisis multivariado también demuestra que la frecuencia cardíaca tiene un valor pronóstico muy importante en las fase hospitalaria y a los seis meses de seguimiento.

Regresión del supradesnivel del segmento ST del ECG
La resolución del supradesnivel del segmento ST se relaciona con el flujo TIMI determinado post tratamiento de reperfusión (trombolisis o angioplastía). Cuando hay una resolución del SDST bajo el 30%, entre 30 y 70%, y mayor de 70%( clasificación de Schroeder), el flujo TIMI 3 alcanza a 44%, 50% y 79%, respectivamente. De modo que hay una buena correlación entre la resolución del SDST y el flujo TIMI.

La mortalidad a un mes en diferentes estudios depende del grado de resolución del SDST a los 180 minutos después de trombolisis: si la resolución es completa, parcial o nula, la mortalidad es de 2,8%, 4,3% y 9,2%, respectivamente Todos los estudios demuestran lo mismo: cuando no existe regresión del SDST, la mortalidad es mucho mayor. El riesgo relativo de los diferentes estudios varía entre 3,3 y 7 veces más, cuando no hay resolución del segmento ST.

En el estudio GUSTO III, la mortalidad es muy diferente a 30 días y a un año, según la resolución a los 90 minutos (nula, parcial o completa). En un análisis multivariado del GUSTO III, los predictores independientes de mortalidad fueron la edad, la clase Killip, la resolución del segmento ST, la presión sistólica del ventrículo izquierdo y la frecuencia cardíaca.

Nosotros hicimos un estudio para analizar el remodelamiento miocárdico, comparando un inhibidor de la enzima convertidora con un bloqueador de AT1. Evaluamos la resolución del SDST en relación con el remodelamiento del ventrículo izquierdo en dos grupos de pacientes: uno con 23 pacientes positivos y otro grupo negativo en cuanto a resolución del SDST. Los grupos fueron similares en cuanto a uso de los inhibidores de la ECA o de bloqueadores AT1. También fueron similares en la utilización de angioplastía o cirugía en la fase intrahospitalaria, en el sexo, el tiempo de inicio del dolor, la hospitalización, la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica, es decir, eran grupos muy parecidos.

Para ser positivo, el paciente debía tener SDST >50% en la derivación en que presentaba supradesnivel, más de 50% en la suma de todos los supradesniveles y más de 50% en el área de supradesnivel. El tiempo promedio entre el primer y el segundo ECG fue de 116 minutos; el segundo ECG se realizó una hora después de la infusión de la estreptoquinasa. El análisis se hizo por ventriculografías radioisotópicas realizadas al cuarto día y al sexto mes postinfarto.

En el análisis de la primera ventriculografía se encontró que los grupos eran iguales. No hubo diferencia en fracción de eyección, volumen diastólico final ni volumen sistólico final. El tiempo de hospitalización fue menor en el grupo positivo, en relación con el grupo negativo (p=0,023), y, tal como el estudio GUSTO III lo había demostrado, la incidencia de flujo TIMI fue significativamente mayor, en las arterias relacionadas con el infarto, en el grupo positivo frente al grupo negativo.

En cuanto al remodelamiento del ventrículo izquierdo después de seis meses, en el grupo sin resolución del SDST la fracción de eyección empeoró 8,8% en promedio; en cambio, en el grupo con resolución del SDST la fracción de eyección mejoró 6,4% en promedio.

En cuanto al volumen diastólico final del VI, este aumentó en el grupo negativo disminuyó en el grupo positivo (esto fue significativo). El volumen sistólico final aumentó en el grupo negativo y empeoró el remodelamiento, y en el grupo positivo mejoró el remodelamiento y disminuyó el tamaño sistólico del ventrículo izquierdo.

Otros elementos relacionados con el pronóstico postinfarto son isquemia, variabilidad de la frecuencia cardíaca, taquiarritmias, ECG de alta resolución, potenciales de alta amplitud y baja frecuencia al final de QRS (los potenciales tardíos).

Signos de mal pronóstico en la ergometría
Entre ellos están la angina de esfuerzo, baja tolerancia al ejercicio, incapacidad de elevación de la presión arterial sin bloqueadores beta, positividad del segmento ST. El estudio DANAMI (DANish trial in Acute Myocardial Infarction) demuestra claramente que, si el paciente tiene una ergometría positiva, se debe optar por un tratamiento invasivo y no conservador (Circulation 1997 Aug 5;96(3):748-55).

En este estudio se hizo cirugía o angioplastía, o se mantuvo a los pacientes en tratamiento médico conservador. En el grupo que recibió tratamiento agresivo había 20% menos de hábito tabáquico, la mitad de reinfarto, 40% menos de hospitalización por angina inestable, 33% menos en la meta final compuesta. Por lo tanto, si hay isquemia en el test de esfuerzo, se debe seguir una conducta agresiva.

Cintigrafía o ecocardiografía
Cualquiera de estos datos es señal de mal pronóstico:

• Disfunción sistólica de ventrículo izquierdo en reposo
• Alteraciones compatibles con isquemia en áreas remotas a las del infarto.
• Isquemia más necrosis en la región del infarto, que empeora la función sistólica o regional.

Cateterismo
El cateterismo, que se utiliza como primera opción en la estratificación de riesgo invasiva post IAM, permite obtener información acerca de lo siguiente:

• La función ventricular izquierda
• El número de vasos con obstrucción
• El grado de lesión en la arteria relacionada con el infarto
• El tipo de la placa, si es compleja o no, si es estable o no
• La presencia o no de trombo (que es un factor de mal pronóstico)
• Las complicaciones mecánicas.

Como hemos señalado anteriormente el compromiso de la función ventricular izquierda y la severidad de la enfermedad coronaria son factores determinantes independientes de un mayor riesgo de mortalidad.

En resumen hemos analizado los factores determinantes de pronóstico post IAM más conocidos y otros nuevos. Lo más importante es ir incorporando la evluación de estos factores en la rutina de la práctica intrahospitalaria.

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