Resumen

Introducción
En esta presentación se revisarán varias de las observaciones más importantes de la base de datos del estudio SHOCK (SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shocK: an international randomized trial of emergency PTCA/CABG-trial design. The SHOCK Trial Study Group), que comprende a cerca de 1.400 pacientes, por lo que es una de las bases de datos más grandes y más útiles de la era moderna.

El suplemento de la revista del American College of Cardiology, de septiembre de 2000, contiene varias partes de lo que se va a mostrar a continuación.

Causas del shock cardiogénico (SC)
Al analizar las causas predominantes del SC que complica el IAM en la base de datos de SHOCK, no causa extrañeza observar que la causa principal es la falla de bomba del ventrículo izquierdo, que, además, es la primera causa de muerte después del ingreso de un paciente con IAM.

Las otras causas se ven en una minoría de los casos; ellas son el infarto de ventrículo derecho con hipotensión sistémica; la insuficiencia mitral aguda, habitualmente secundaria a ruptura de músculo papilar y con mayor frecuencia del músculo papilar posterior; la ruptura del septum ventricular; y el taponamiento cardíaco secundario a ruptura de pared libre.

Relación temporal entre IAM y SC
Una de las observaciones importantes del estudio SHOCK es que el SC ocurre en un tiempo medio de seis a siete horas post ingreso. Hasta hace algunos años, se postulaba en diversos estudios que el shock podía ocurrir en cualquier momento, hasta cinco horas luego de la presentación del IAM, pero la observación más común en nuestra época es que el shock, cuando ocurre, lo hace después de varias horas de producido el infarto.

Incluso en los casos de ruptura miocárdica, que se sabe que ocurre algunos días después del infarto, en la base de datos de SHOCK se encontró que la ruptura del músculo papilar y la perforación del septum interventricular ocurrieron más temprano que tarde. Es decir que, al menos en esta base de datos, los defectos mecánicos aparecieron en forma más bien precoz, observación que conviene tener presente.

Incidencia del SC
También es importante recalcar que la incidencia del shock no ha cambiado radicalmente en las tres o cuatro décadas últimas y que afecta a alrededor de 6 a 8% de todos los pacientes con IAM. Por otra parte, las tasas de mortalidad en pacientes hospitalizados se mantienen extremadamente altas y, en buena parte de los estudios publicados, las personas que mueren antes de registrarse no entran en las estadísticas; por eso, mucho de lo que se puede leer acerca del shock es sólo la punta del témpano, la situación mejor, no la peor.

Es importante recalcar que la ecocardiografía es el examen de elección, si se toma pronto, para evaluar la función VI y detectar los defectos mecánicos. Se obtiene más rápidamente que el cateterismo, los estudios hemodinámicos o la ventriculografía. En nuestro hospital, la ecocardiografía de urgencia se realiza de rutina camino a la cateterización.

En un estudio clásico basado en hallazgos de autopsia de pacientes con SC debido a falla ventricular izquierda, comunicado 30 años atrás, se observó que en pacientes con SC la cantidad de tejido infartado era cerca de 40% del total, lo que daba a entender que para tener SC por falla mecánica es necesario perder 40%, a lo menos, de miocardio funcional.

Como se ha visto en los ejemplos clínicos, a veces este 40% puede aparecer con un solo infarto, que por lo general es secundario a una oclusión proximal de la descendente anterior, con pérdida de la pared anterior; pero otros pacientes con historia previa de multiinfartos pueden tener una enfermedad de varios vasos y pueden haber "acumulado" tanta disfunción del ventrículo izquierdo que el próximo será la gota que rebalse el vaso y conduzca a un estado de hipoperfusión sistémica y congestión pulmonar.

Fisiopatología
La fisiopatología es muy conocida: el gasto cardíaco cae por la pérdida de miocardio funcionante y, al caer el gasto cardíaco y la presión, comienzan los mecanismos circulares de daño acelerado, que llevan a una pérdida mayor de la contractilidad por la isquemia persistente y, localmente, por el tono simpático aumentado y vasoconstricción de la microvasculatura; esto provoca acidosis, alteraciones de la permeabilidad capilar y más pérdida de tejido fincionante, ahora ya no sólo por el infarto sino por la isquemia secundaria a la acidosis, y, a menos que a uno de estos círculos se le ponga fin, el proceso terminará invariablemente en la muerte.

Pronóstico del SC
Volviendo a la base de datos, al analizar el pronóstico hospitalario en pacientes con distintas categorías deshock, se encontró que la mortalidad hospitalaria total fue de 60%. Este estudio comprobó un gran progreso en los pronósticos hospitalarios, ya que, en la era pretrombolítica, la mortalidad hospitalaria era cerca de 80% y con los primeros estudios con trombolíticos aún llegaba a 75%.

En la actualidad, 15 años más tarde, la mortalidad es de 60%, incluso con todos los tratamientos disponibles hoy. No es de 40%, como lo proponen varios pequeños estudios retrospectivos realizados en series unicéntricas. La base de datos del estudio SHOCK es la más grande y fuerte que se haya publicado en la literatura.

La mortalidad relacionada con el shock puede variar según su causa. En esta base de datos, por lo menos, en los 57 pacientes con ruptura del septum ventricular hubo una mortalidad intrahospitalaria de 87%, con una diferencia estadísticamente importante frente a todas las demás causas, lo que probablemente comprueba la dificultad de manejar con cirugía a los pacientes con ruptura del septum, particularmente con rupturas inferiores, posteriores y basales, las que tienen el peor pronóstico, pues generalmente hay compromiso del ventrículo derecho. La enfermedad multivascular también suele ocurrir con cierta frecuencia.

Si analizamos a los pacientes con falla ventricular izquierda predominante, en relación con el pronóstico de los pacientes con clasificación Killip clase IV, comparándolos, por ejemplo, con los clase III, con o sin congestión pulmonar, se puede observar que no hay mucha diferencia. La expresión de la hipotensión sistémica es la fuerza que conduce a la mortalidad debida a falla ventricular izquierda, de manera que, haya o no congestión pulmonar clínica, los pronósticos son pésimos cuando la hipotensión sistémica no se remedia rápidamente con reposición de volumen.

Los pacientes con ruptura del septum interventricular, con cirugía o sin ella, tienen una mortalidad altísima, de casi 96% entre los pacientes que no llegaron a la cirugía (cerca de dos docenas). La mortlidad es un poco mejor, si se puede hablar de algo bueno con tales cifras, entre los pacientes que sí llegaron a cirugía.

Lo anterior significa, probablemente, que no se está operando a una cantidad suficiente de pacientes con ruptura del septum ventricular, pero es necesario considerar que se trata de una cirugía extraordinariamente difícil, que a veces exige muchas cosas más, por ejemplo, conseguir parches de pericardio bovino, reparar el aparato mitral, etc. Es una cirugía tan compleja que los pacientes tienen que estar en muy buen estado para salir vivos por la puerta del quirófano.

En la insuficiencia mitral aguda grave la mortalidad total es de 55%, quizás un poco mejor en pacientes que se someten a cirugía en comparación con los que no se operan, pero esta diferencia no es estadísticamente significativa.

La insuficiencia mitral aguda se presenta como un edema pulmonar denso en pacientes con hipotensión sistémica, la que puede aparecer unas pocas horas tras la presentación. Se puede diferenciar de una ruptura de septum ventricular, a veces por la localización del soplo, a veces por el grado de congestión pulmonar, la que es mucho peor en pacientes con insuficiencia mitral que en pacientes con ruptura del septum, pero, más que todo, sobre la base de las evidencias del ecocardiograma transtorácico. Si se hace una cateterización de pulmón derecho, se puede ver la oxigenación de la sangre o cambios en la presión del capilar pulmonar.

Opciones de tratamiento
Hay varias cosas que se pueden hacer que no son intervenciones; sin embargo, antes de dar el primer paso es importante determinar si el paciente es rescatable.

Muchas veces sometemos al paciente a toda la tecnología sin saber si se va a beneficiar o no y, una vez que se ha tomado ese camino, es difícil volver atrás. Una vez que se coloca en el paciente un balón de contrapulsación aórtico, es obligatorio realizar una angiografía, a lo menos, y luego pensar en la cirugía, porque el balón de contrapulsación no es un tratamiento en sí, sino un puente para un tratamiento posterior.

Una vez iniciado este proceso, es muy difícil dar pie atrás y cuanto más lejos se llega más difícil es tratar de establecer lo que se espera, frente al paciente y su familia. Hay que tener mucho cuidado cuando se trata de pacientes de más de 80 años de edad o con insuficiencia renal u otras comorbilidades previas, por ejemplo, cáncer o AVE de gran magnitud, porque las probabilidades de sobrevida son menores de 50% y lo que deben soportar para alcanzarla no es nada trivial y requiere de enormes gastos.

Balón de contrapulsación
El balón de contrapulsación permite estabilizar hemodinámicamente al paciente en todos los tipos de shock y sirve de puente para otros tipos de tratamiento. Con él se debe aumentar el gasto cardíaco en un litro por minuto o el índice cardíaco en 0,5 litros por minuto, por metro cuadrado de superficie corporal, y a veces se puede elevar la presión arterial media justo lo suficiente para permitir perfusión renal.

Otros aparatos se emplean en situaciones muy especiales, como los aparatos de asistencia ventricular izquierda o biventricular. En mi país, estos aparatos no se colocan en ningún paciente, a menos que sea candidato a transplante cardíaco; se usan más en un caso de shock postcardiotomía que en un shock secundario a un IAM.

De vez en cuando, se traslada a algunos pacientes a nuestra unidad para ponerles estos aparatos como puente para un transplante cardíaco, pero esto ocurre muy rara vez.

El by-pass percutáneo cardiopulmonar se ha usado en algunos laboratorios de cateterismo como mecanismo de seguridad en la realización de angioplastías de muy alto riesgo, pero su costo es altísimo y su pronóstico, muy pobre.

Nosotros hemos abandonado el uso del ECMO, el oxigenador de membrana extracorpóreo, porque los resultados obtenidos, en nuestra experiencia y en otras, son muy pobres; sólo se logra mantener con vida a los pacientes durante algunos días, con muchas hemorragias y complicaciones en el intercambio gaseoso y la función renal. Este aparato en particular da mejores resultados, al parecer, en niños aquejados de problemas en su función pulmonar y quizás en su función cardíaca, quienes, por ser tan jóvenes, logran recuperarse de todas las lesiones que reciben durante la hospitalización.

Uno de los primeros beneficios comunicados con el uso del balón de contrapulsación aórtico, en pacientes con shock cardiogénico, apareció hace 28 años en el N Engl J Med. Era un estudio multicéntrico cooperativo que reunió a cerca de 90 pacientes y analizó la mejoría de ciertos parámetros luego de la colocación del balón. En casi la mitad de los pacientes mejoraron la oliguria, la acidosis, las arritmias y el estado de conciencia, lo que suena muy bien, pero no se demostró ninguna mejoría en la sobrevida; los pacientes mejoraban sólo transitoriamente (N Engl J Med 1973 May 10;288(19):979-84).

Dentro de las posibilidades de tratamiento dirigidas a estabilizar al paciente se cuentan la recuperación de la volemia, los inótropos, los vasoconstrictores, el balón de contrapulsación y, en pacientes apropiadamente seleccionados, la revascularización lo más pronto posible, para lo cual hay varias opciones disponibles. No se debe olvidar los beneficios de la trombolisis en algunos pacientes con shock. La angioplastía ha hecho más ruido últimamente con el estudio SHOCK y hay algunos pocos pacientes que necesitan cirugía en circunstancias especiales.

Fibrinolisis
Los estudios del tratamiento fibrinolítico han comunicado una mortalidad a los treinta días de 54%, en comparación con 61%, según un metaanálisis que ha utilizado dos criterios muy simples: frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto y presión arterial sistólica menor de 100 mmHg.

Esta no es la misma definición de shock que se usa en otros estudios, es una definición más “británica” del shock, muy parsimoniosa, según la cual basta con estar hipotenso y taquicárdico para estar en shock; pero no dice que la hipotensión debe persistir por unas cuantas horas, a pesar de la reposición de volumen, ni habla de la alteración del estado de conciencia ni de la presencia de oliguria, livido reticularis, índice cardíaco menor de 2,2 o presión de capilar pulmonar menor de 18. Sólo considera taquicardia e hipotensión, pero, en todo caso, demostraría que la fibrinolisis sola, probablemente, no tiene mucho beneficio en el manejo del shock.

Fibrinolisis + balón de contrapulsación
La combinación de fibrinolisis con el uso de un balón de contrapulsación parece una propuesta interesante, en particular cuando no hay instalaciones cardioquirúrgicas ni angioplásticas en el lugar de trabajo.

En un análisis retrospectivo de la experiencia de dos hospitales en Michigan, con alrededor de 30 pacientes sometidos a la instalación de un balón de contrapulsación y a un tratamiento fibrinolítico en el momento de la presentación, se vio que si se combinaban estos dos métodos había una mejoría importante en la sobrevida, estadísticamente muy significativa. Además, mejoró la capacidad para derivar pacientes vivos a centros terciarios donde se les podía revascularizar, y la sobrevida después de la revascularización fue de cerca de 74%.

De esto se desprende claramente que si el laboratorio de cateterización está lejos o no está disponible, se debe administrar fibrinolíticos y, siempre que sea posible, colocar el balón de contrapulsación.

Esta observación está validada por el registro nacional de IAM, un registro muy grande realizado en más de 24.000 hospitales en todo Estados Unidos. Al comparar el pronóstico de 21.000 pacientes a quienes se les administró sólo fibrinolíticos, con una mortalidad hospitalaria de cerca de 70%, con fibrinolíticos más balón de contrapulsación y con angioplastía primaria, se encontró una marcada mejoría si se utilizaba uno de estos dos últimos métodos.

Uno de los motivos por los cuales el uso de un balón de contrapulsación más el tratamiento fibrinolítico puede ser útil, según lo que se vio en el estudio SHOCK, es que en estos pacientes, tras la angioplastía, había una mayor tasa de disolución del trombo con el tiempo. La tasa de lisis del trombo es de cincuenta minutos y 70 a 80% de los pacientes que tenían un balón de contrapulsación tenían arterias abiertas en el momento de la angiografía, en comparación con los del grupo sin balón de contrapulsación, cuya tasa era de sólo 10%. Esto da a entender que puede ser la mejoría de la presión diastólica la que ayuda a la disolución del trombo iniciada por el tratamiento trombolítico previo.

En un estudio de Massachusetts, los autores estudiaron la tasa de incidencia de shock desde 1960. Al analizar el uso de angioplastía y cirugía de by-pass en función del tiempo, desde 1990 a 1997, en relación con la mortalidad hospitalaria en el mismo lapso, encontraron que ha aumentado el uso de angioplastía y de cirugía y que ha disminuido la mortalidad hospitalaria, en los pacientes seleccionados que alcanzaron a entrar al comienzo de este algoritmo. Es probable que lo mismo haya ocurrido también en muchas partes del mundo.

En el estudio SHOCK, con desilusión de muchos, no hubo una mejoría estadística en la sobrevida a treinta días, en los pacientes que se revascularizaron pronto, en comparación con los que se estabilizaron médicamente durante dos días y que después fueron, en su mayoría, a procedimientos de revascularización. El uso de un balón de contrapulsación en ambos grupos fue de alrededor de 86%, por lo que se ha convertido en un procedimiento normal, al menos en este estudio en particular.

La sobrevida a treinta días no cambió, pero en los pacientes que se revascularizaron pronto sí mejoró a seis meses y a un año de ocurrido el episodio. En los seguimientos primarios del estudio SHOCK, los pacientes que se revascularizaron de urgencia vivieron en mayor proporción durante más de un año. Es interesante notar que la fracción de eyección ventricular izquierda era significativamente más alta en los sobrevivientes a seis meses y un año, en cerca de cinco puntos porcentuales.

En una tabla que analiza la mortalidad a treinta días y a seis meses llama la atención el análisis por subgrupos, en especial por la edad. El beneficio de la sobrevida estaría limitado a los pacientes más jóvenes; hay que tener cuidado al aplicar los resultados de este estudio en pacientes mayores, pues en el grupo de pacientes ancianos los procedimientos de revascularización temprana iban de la mano con un riesgo aumentado. Esto no es raro, ya que los pacientes más viejos tienen una carga más grande de comorbilidades y muchos de ellos sufren complicaciones de la revascularización.

El uso de stent y de inhibidores de IIb/IIIa, en este estudio, no fue alto y se cree que con el uso de esta tecnología más moderna podría haber mayor beneficio, pero yo lo dudo.

En otro análisis de subgrupos, buscando a los pacientes que tuvieran más probabilidades de beneficiarse con una revascularización temprana, se encontró que el mayor beneficio lo obtenían los pacientes jóvenes, varones en su mayoría, que se revascularizaban dentro de seis horas de presentado el IAM. Es muy importante, entonces, el plazo en que se realiza este procedimiento.

En conclusión, el estudio SHOCK observó que la revascularización temprana mejora la sobrevida a seis meses y a un año, en pacientes con shock debido a una falla ventricular izquierda predominante. Hay cerca de 13 vidas salvadas por cada cien pacientes tratados de este modo, lo que significa muchos pacientes salvados, y además se tiene algún grado de certeza acerca de quiénes se van a beneficiar más.

En vista de esto, el American College of Cardiology y la American Herat Association han citado como recomendación de clase I la realización de una revascularización de urgencia en los pacientes menores de 75 años, con inicio del shock dentro de las 36 horas del IAM, tomando en cuenta que la revascularización se puede efectuar hasta 18 horas después de reconocido el shock. Es importante recordar que EL TIEMPO CUENTA.

Hay que recalcar que este procedimiento de revascularización se debe realizar solamente en laboratorios y lugares con gran experiencia, en manos de operadores que tengan también mucha experiencia, pues se trata de pacientes muy enfermos, quienes pueden presentar otros problemas durante el procedimiento. Se necesita mucho conocimiento y manejo de casos similares, tanto por parte del operador como de las personas que cuidan al paciente, para recorrer el camino hasta fuera del laboratorio y, como sería de esperar, de la unidad coronaria.

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