Resumen

Caso clínico 2
Se trata de una mujer de 69 años, con antecedentes de dislipidemia, hipotiroidismo y depresión en tratamiento. El día 12 de diciembre presenta un episodio de dolor torácico de una hora de evolución, asociado a diaforesis y náuseas. Consulta en el servicio de urgencia, donde en el examen físico se comprueba que está en buenas condiciones generales, con los signos vitales estables. En el examen cardíaco presenta ritmo regular con tonos timbrados y un soplo aórtico eyectivo II/VI.

El ECG muestra ondas Q y ondas T negativas en pared anterior y elevación del ST de V1 a V5. Al ser interrogada en forma dirigida, había presentado dolor torácico intenso una semana antes.

Al momento del ingreso, el nivel de LDH está elevado y el dolor posterior es más bien atípico. Los ECG posteriores fueron similares al primero y las enzimas cardíacas no mostraron cambios. En el ECG se observó onda Q en pared anterior, con elevación del segmento ST y onda T bifásica.

Moderador: Es interesante interpretar un cuadro de este tipo, con un dolor no muy característico, como suele ocurrir en pacientes de sexo femenino, y analizar según el ECG si se trata de un IAM, un reinfarto o una angina postinfarto, y cuál sería la estrategia que habría que seguir con esta paciente.

Dr. Nicolau: Me parece que se trata de un infarto en evolución. Tiene niveles de LDH altos, quizás la troponina podría ayudarnos, ya que si se mantiene en niveles altos por 14 días podría confirmarse un infarto. Si tiene dolor ahora, probablemente yo la clasificaría como una angina postinfarto con muy mal pronóstico. Creo que es una paciente de alto riesgo, ya que tiene muchos criterios de alto riesgo: la edad, la dislipidemia, las características del dolor postinfarto, el dolor de una semana de evolución etc.

Dr. O´Gara: Estoy de acuerdo con el Dr. Nicolau en que el diagnóstico más unificador es el de angina post IAM. En una mujer de 69 años hay dos aspectos que preocupan: el soplo aórtico sistólico y el hecho de que su dolor de pecho se haya descrito como atípico; ambos obligan a descartar la existencia de otros problemas cardiológicos que afectarían el tratamiento.

Es importante, por ejemplo, determinar si existe una estenosis aórtica importante y si tiene un problema aórtico independiente que haya contribuido al dolor torácico, aunque reconozco que es más probable que se trate solamente de una angina post IAM, a pesar de lo cual quisiera estar seguro de la existencia o no estos otros factores.

Dr. Martínez: Coincido con lo expresado. Creo que se trata de un infarto anteroseptal. Llama la atención la inversión de la onda T; posiblemente haya reperfundido en forma espontánea.

Con respecto al angor postinfarto, existen varios tipos. Uno es el del paciente internado en la unidad coronaria que presenta varios angor postinfarto, que se observan como trastornos electrocardiográficos. Otro caso es el del paciente en las mismas condiciones que el anterior, pero que no presenta trastornos electrocardiográficos. En otros casos, el paciente presenta angor postinfarto después de diez días del primer infarto. Otro caso ocurre cuando el angor postinfarto se presenta inmediatamente después del infarto y el paciente continúa con su vida de rutina, y después hace un episodio anginoso.

De cualquier modo, coincido en que se trata de una paciente con un infarto en evolución, que ha presentado dos episodios, con un infarto extenso. Mi conducta sería internarla, observarla y ver qué sucede durante las próximas 24 a 48 horas.

Continuando con el caso: Se manejó como angina postinfarto y en los días siguientes se realizó estudio angiográfico coronario. La ventriculografía mostró aquinesia en la mitad distal y pared anterior del ápex, con moderado aumento de volumen del ventrículo izquierdo, fracción de eyección de 55% (límite) y no se demostró gradiente aórtico.

La coronariografía evidenció una arteria descendente anterior ocluida en el tercio medio, con una diagonal mayor con lesión en 70% en el tercio proximal. La arteria circunfleja con una rama lateral alta, que presenta una lesión proximal de 50%, y la coronaria derecha codominante, con una estenosis de 60 % en el tercio medio. El tronco izquierdo estaba normal.

Moderador: ¿Cuál es el manejo inmediato en esta paciente que presenta una enfermedad coronaria grave (una oclusión proximal de la descendente anterior), con otras lesiones de moderada magnitud en la arteria circunfleja y en la coronaria derecha?

Me gustaría saber si los panelistas son partidarios de intentar reperfundir una arteria ocluida siete días después de iniciado el infarto. Se ha hablado mucho acerca del valor de la arteria coronaria permeable para el mejor remodelamiento ventricular, y existen dudas acerca de si vale la pena abrir esta arteria.

Dr. Nicolau: Me gustaría precisar si esta paciente presenta algún grado de reperfusión colateral respecto de la descendente anterior. En mi unidad tenemos dos conductas distintas. Si el paciente tiene la arteria descendente anterior ocluida, con circulación colateral, va a estudio con cintigrafía; si ésta muestra aspectos de viabilidad y de isquemia, estos pacientes se abren. Normalmente, realizamos esto al tercer o cuarto día de evolución.

Esto lo hacemos porque tuvimos la oportunidad de seguir a 422 pacientes con infarto tratados con fibrinolíticos, y a diez años de seguimiento los pacientes que presentaban buena circulación colateral no tuvieron una evolución mejor que los pacientes que tenían la arteria coronaria ocluida. La conclusión fue que la circulación colateral no protegió (Am J Cardiol 1999 Jan 1;83(1):21-6).

Por otro lado, se observó que el flujo anterógrado sí protegió a la población y los pacientes con flujo normal (anterógrado) tenían mejor pronóstico que los que se mantenían con la arteria ocluida. Entonces, si se tiene la arteria ocluida, con circulación colateral, se realiza cintigrafía y, si hay isquemia y viabilidad, la arteria se abre. Si no presenta isquemia y viabilidad, no se abre.

Hay otro grupo de pacientes que presentan la arteria descendente ocluida y estamos evaluando la hipótesis de abrir la arteria.

Los pacientes sin circulación colateral con la arteria ocluida o con circulación colateral, pero sin isquemia o viabilidad, se asignan al azar para abrir la arteria o permanecer con la arteria ocluida hasta dos semanas después del infarto. Esta es una tesis que está en funcionamiento en nuestra institución.

La meta principal del estudio es la de investigar el remodelamiento del ventrículo izquierdo mediante la ventriculografía radioisotópica, pero estamos haciendo una evaluación del remodelamiento con ecocardiografía y resonancia nuclear magnética, ya que una meta secundaria es la comparación entre la ECO, la resonancia y la cintigrafía.

Analizando los resultados de la resonancia nuclear magnética, la diferencia entre el grupo que se quedó abierto y el grupo cerrado fue muy favorable para el grupo en que se abrió la arteria, que fue el grupo asignado aletoriamente para la recanalización precoz. Este resultado preliminar se envió para su publicación en American Heart.

Existe un estudio que está evaluando la mortalidad, probando la hipótesis de la arteria abierta, pero faltan aún cuatro años para obtener resultados definitivos. En el caso clínico, si hay circulación colateral se debe realizar cintigrafía y si hay viabilidad e isquemia, se debe abrir la arteria.

Dr. O´Gara: Estoy de acuerdo con el Dr. Nicolau. El hecho de que la fracción de eyección sea alta, de 57%, es una buena noticia, y quizás se pueda explicar, al menos en parte, por el llenado colateral que se ve en una imagen en particular. Yo habría previsto una lesión mecánica más importante, sobre la base del ECG, en ausencia de tratamiento de reperfusión temprana.

Creo que esta paciente es mejor candidata para la revascularización quirúrgica que el primer paciente que se estudió; yo sería optimista en cuanto a la viabilidad del segmento anterior y pienso que esta mujer, con enfermedad multivascular y oclusión proximal de la descendente anterior, sería una excelente candidata a la revascularización quirúrgica.

Dr. Martínez: nadie duda de la importancia de la arteria abierta, en el mediano y largo plazo. Lo que se está discutiendo es si se puede obtener el mismo beneficio abriendo la arteria. Esto aún no está demostrado.

En nuestra institución, haríamos un estudio con radioisótopos para observar el grado de isquemia de esta enferma. Si esta paciente tiene muchos infartos, pero con bajo grado de isquemia, se debe tratar farmacológicamente. Se insistirá en el control de los factores de riesgo, se corregirá su hipotiroidismo y se controlará.

Seguramente, llegará un momento en que presentará mayor grado de isquemia, por la progresión de las otras lesiones, y en ese momento se podría intervenir quirúrgicamente.

Si la paciente tiene un alto grado de isquemia, la situación cambia y se debe observar la coronariografía para decidir si se intenta abrir una arteria, que es un procedimiento con cierto grado de riesgo, con alta tasa de reestenosis y con una tasa de fracaso mayor; por tanto, debe reservarse para pacientes que no tienen otra alternativa. Si hay mucha isquemia, por ahora no se deben tocar los otros vasos y habría que estudiar qué hacer.

Dr. Nicolau: Yo concuerdo con esta posición, quizás no me expliqué bien. En los pacientes que tienen circulación colateral y que van a estudio con cintigrafía, solamente abrimos la arteria, de rutina, si presenta isquemia moderada o importante, o un área de riesgo importante. Si el paciente tiene mucha isquemia, pero el área de riesgo es muy pequeña, no se hace nada. Hay casos de área de riesgo moderada, pero con isquemia muy pequeña, y en estos casos es mejor el tratamiento clínico. Por lo tanto, se manda a reperfundir sólo a aquellos pacientes con riesgo moderado o importante (isquemia o área en riesgo).

Moderador: El Dr. O´Gara mencionó que era partidario de la cirugía. La paciente presenta lesiones no tan críticas, 50–60% en la arteria circunfleja y coronaria derecha, y una arteria descendente ocluida, con circulación colateral, pero no se ve la arteria principal. ¿Qué tipo de cirugía recomendaría en este caso?

Dr. O´Gara: Mi recomendación de cirugía se basaría en la visualización de la descendente distal en imágenes posteriores, por lo que no estaría en situación de enviar a este paciente a cirugía sin una identificación visual de la DA distal. Los resultados que se entregan muestran, al parecer, que la enfermedad en las otras arterias es más seria. No puedo recordarlo concretamente, pero estoy de acuerdo en decir que en una enfermedad multivascular, con oclusión proximal de la DA y con objetivos a nuestro alcance, la cirugía sería una buena posibilidad; sin embargo, creo que si no es visible no hay nada que recomendar.

Continuando con el caso: Se decidió hacer una prueba de inducción de isquemia y un cintigrama Talio-Dipiridamol, que demostró una secuela postinfarto e isquemia mínima de pared anterior. Sobre la base de lo anterior, se consideró que lo mejor era el tratamiento médico basado en dieta, aspirina, propanolol, espironolactona y atorvastatina.

Moderador: Cabe señalar que hubo otro elemento de decisión, además de la ausencia de isquemia importante en la pared anterior. En nuestra institución, se lleva a cabo el proyecto OAT de apertura tardía de la arteria, un proyecto del Dr. Gervasio Lamas. Esta paciente aceptó entrar al protocolo y le correspondió tratamiento médico, es decir, no se realizó una apertura de la arteria en forma tardía, y más aún, basados en los antecedentes de la cintigrafía. ¿Por qué la espironolactona?

Dr. O`Gara: No conozco ningún estudio que avale el uso de espironolactona en pacientes con angina post infarto. La espironolactona se ha adoptado para el tratamiento a largo plazo de pacientes con insuficiencia cardíaca, clases III y IV, en quienes se ha demostrado un aumento de la sobrevida; sin embargo, hay muchas cosas interesantes acerca de los antagonistas de los receptores de aldosterona, que biológicamente pueden predecir beneficios en estas ciscunstancias. No estoy enterado de un estudio específico post IAM.

Dr. Nicolau: Con relación a la espironolactona, actualmente estamos estudiando una espironolactona mejorada, con menos efectos colaterales, pero sólo en pacientes con fracción de eyección menor de 50%, así que esta paciente no lo utilizaría.

Un último aspecto que me gustaría comentar es que, en nuestro centro, repetimos la cintigrafía después de un mes del infarto, de rutina. Yo tuve dos pacientes que, durante la fase más precoz del infarto, tenían cintigrafía normal y que, después de un mes, en la ergonometría convencional de esfuerzo había isquemia y viabilidad.

Una cosa mucho más importante es que, cuando se analiza este tipo de pacientes, se debe hacer el talio con inyección tardía para la evaluación de la viabilidad, y si es normal se debe repetir un mes después con el infarto cicatrizado, y se debe repetir con el test de esfuerzo convencional.

Moderador: Me gustaría hacer un comentario acerca de la espironolactona. En este caso se usaron propranolol y espironolactona, en dosis bajas, por hipotensión sistólica, que es uno de los problemas para tratar con inhibidores de la enzima convertidora (IECA) postinfarto.

En nuestra institución, junto con la Asistencia Pública y el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, años atrás se hizo un estudio de función ventricular evaluada por radioisótopos, en el cual se comparó placebo, ramipril y espironolactona.

La idea era que, ya que la aldosterona es un estímulo muy potente para la fibrosis miocárdica y para la formación de colágeno, su inhibición podría tener algún efecto en el remodelamieno ventricular. Además, estudios previos con inhibidores de enzima convertidora habían demostrado que, a pesar de la inhibición del sistema renina-angiotensina, se produce una fuga de la aldosterona.

El resultado de ese estudio demostró que los pacientes tratados con placebo tenían dilatación ventricular, a los seis meses, en la ventriculografía radioisotópica; en cambio, los pacientes tratados con ramipril y espironolactona no tenían dilatación ventricular; además había una preservación de la función ventricular (Rev Med Chil 1997 Jun;125(6):643-52).

Por esa razón, hemos instalado como rutina la espironolactona, cuando no podemos usar inhibidores de la enzima convertidora para el remodelamiento miocárdico. Si se utilizan IECA, no se utiliza espironolactona.

Dr. Nicolau: En nuestro centro, cuando tenemos pacientes con baja función ventricular, utilizamos los dos.

Moderador: Si los pacientes toleran los IECA, lo lógico es probarla de esta forma. Es como la aspirina, que no se puede retirar en ningún síndrome coronario agudo, aun cuando se vaya a estudiar el clopidogrel; se estudia clopidogrel más aspirina y, si se va a probar un fármaco para el remodelamiento, se debe usar IECA más otro medicamento. Si hay intolerancia a los IECA o contraindicaciones, se usa sólo espironolactona.

Dr. Nicolau: Eso está muy claro, pero quisiera volver a este punto. En el estudio RALES se utilizó IECA en todos los pacientes y los beneficios de la espironolactona fueron aparte. Estamos hablando, por un lado, de insuficiencia cardíaca y. por otro, de remodelamiento, pero ambos se unen, ya que si hay mal remodelamiento hay mayor insuficiencia cardíaca. Así, si hay disfunción ventricular izquierda, se debe utilizar IECA y también la espironolactona o un similar más moderno.

Dr. Martínez: Yo quisiera saber si en pacientes que han sufrido un infarto, aun sin disfunción ventricular, después del estudio HOPE se administra IECA de rutina o no.

Dr. Nicolau: No los estamos utilizando de rutina en todos los pacientes. En el infarto, en su fase más precoz, los utilizamos en todos los pacientes que llegan al hospital, excepto si tiene una evaluación objetiva de función normal, es decir, una angiografía, un cateterismo o una angioplastía primaria, o un ecocardiograma al ingreso.

Si no existe una demostración clara de que hay función normal, utilizamos IECA en todos los pacientes, pero, a largo plazo, sólo los mantenemos en aquellos pacientes que presentan disfunción ventricular izquierda. En resumen, los utilizamos de rutina en los pacientes en fase precoz de infarto y, a largo plazo, sólo en los que presentan disfunción ventricular izquierda.

Dr. O´Gara: Los utilizamos en todos los pacientes como prevención secundaria.

Moderador: Otra vez, la medicina basada en evidencias demostró que tiene un efecto de prevención secundaria e hizo que se utilicen en todos los pacientes coronarios. En Chile, esto no es así: se utiliza en pacientes para prevenir el remodelamiento.

Dr. Nicolau: Quiero solamente recordar que la medicina basada en evidencias nos dice que después del infarto debemos utilizar la aspirina, el bloqueador beta, el IECA y el clopidogrel, y que la estatina todavía no, pero sí, tal vez, en el futuro. Sin embargo, si se utilizara todo esto en todos los pacientes, el costo sería prohibitivo, por lo que debemos considerar aquellos fármacos que han comprobado su real eficacia, como la aspirina y los bloqueadores beta.

Moderador: Es lo que se hace aquí de rutina. Creo que se debería pensar en una campaña de prevención, en el futuro, en la que, además de plantear que el tabaco y el exceso de colesterol son dañinos, se explique que tener un infarto sale muy caro y quizás la población se decidiría a tomar algunas medidas de prevención.

Continuando con el caso: La paciente se mantuvo estable durante dos meses, pero reingresó el 20 de febrero de este año, con historia de siete horas de dolor torácico iniciado ante un esfuerzo mínimo, de intensidad 5/10. Al examen físico en urgencia, estaba en buenas condiciones generales, con presión arterial de 108/62 mm de Hg y pulso de 70 por minuto. Al examen cardíaco, había un cuarto ruido y el resto del examen no mostraba alteraciones.

La radiografía de tórax mostraba una leve cardiomegalia, sin signos congestivos, y el ECG mostraba una elevación del segmento ST en la derivación de pared inferior, sin compromiso de V4R.

Moderador: Esto da la razón al Dr. O´Gara, en que esta paciente era una buena candidata a cirugía en primer lugar, si se hubiese visto una descendente anterior distal y por las otras lesiones que presentaba; pero lo interesante es que se estimó que no era crítica la lesión de la arteria coronaria derecha, por lo que se dejó en tratamiento con aspirina, bloqueadores beta, atorvastatina y espironolactona, y a los dos meses ingresó con un infarto de otra localización y obstrucción de la arteria coronaria derecha.

A pesar de todo lo que uno haga, puede haber eventos agudos que afecten no solamente una arteria sino varias, y en que, probablemente, las estrategias invasivas sean una mejor alternativa.

Dr. O´Gara: Parece mala suerte, pero también es muy importante recordar que en la fase crónica de la enfermedad coronaria, ni la angioplastía ni la cirugía de bypass han demostrado que disminuyen el riesgo de IAM subsecuentes. Es duro saber que esta mujer pasó de la fase aguda a la crónica de la enfermedad coronaria, es un pronóstico que intraquiliza, pero creo que el tratamiento en la fase aguda no fue incorrecto.

Dr. Nicolau: Concuerdo totalmente. Quizás más importante que el grado de obstrucción y del hecho de que no tenía obstrucción en la coronaria derecha, fue el hecho de que la cintigrafía estaba normal. No tenía isquemia en esta región, así que no tenía mucho sentido indicar un procedimiento de angioplastía o cirugía para una región que no presentaba isquemia.

Pero quiero reforzar que es muy importante que en los pacientes cuya cintigrafía con dipiridamol, en la fase inicial del infarto, es normal, se debe repetir el examen al mes o mes y medio después del infarto, ya que pueden aparecer alteraciones.

Les recuerdo que uno de los estudios más contundentes en el tratamiento agresivo del infarto fue el DANAMI (DANish Trial in Acute Myocardial Infarction), donde se asignó al azar a pacientes con isquemia, no sólo con obstrucciones, al cateterismo. En este caso, el tratamiento agresivo fue mucho mejor en el infarto con supradesnivel del segmento ST (Circulation 1997 Aug 5;96(3):748-55).

Así que pienso que si esta paciente no tenía isquemia en la cintigrafía inicial, no hacer nada fue una conducta correcta. Solamente quiero reforzar que se debe repetir la cintigrafía, asociada al test de esfuerzo, después de un mes.

Continuando con el caso: De modo que se le realizó una coronariografía de urgencia que demostró que la arteria descendente anterior continuaba ocluida en el tercio medio, una diagonal filiforme, y que la arteria circunfleja mantenía su estenosis de 50% en el tercio medio. La coronaria derecha presentaba ahora una estenosis de 70% en la unión del tercio medio con el tercio proximal, luego de lo cual había una obstrucción total.

Se realizó angioplastía y se colocaron dos stents en la coronaria derecha.

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