Resumen

Introducción
El desarrollo de la ecografía ha proporcionado un método de estudio más para la evaluación mamaria. En diversos trabajos se ha tratado de demostrar que mediante la ecografía es posible caracterizar las lesiones y orientar el diagnóstico de su naturaleza benigna o maligna.

La ecografía es un método de estudio que viene a integrarse al estudio de la mama y que complementa la clásica mamografía.

Equipamiento

• Equipos de alta resolución
• Transductores lineales de frecuencias entre 7, 5 y 10 Mhz.

Se puede utilizar el Doppler de color para caracterizar el tipo de vascularización.
La ecografía tridimensional está dirigida a caracterizar mejor las lesiones, pero este método necesita más estudio y difusión.

Metodología de examen
Paciente en decúbito dorsal. Mediante una suave compresión con el transductor se trata de aplanar la mama contra la pared torácica y de esta manera reducir el espesor del tejido; se consigue, en consecuencia, disminución de los cambios que sufre el ultrasonido al atravesar estructuras de mayor espesor.

Los brazos de la paciente se extienden detrás de la cabeza. Se puede utilizar una cuña bajo la paciente.

Se explora toda la mama en planos transversales y sagitales, con cortes radial y antiradial hacia el pezón. Al encontrar una lesión se puede evaluar con los dedos de la mano libre. Se debe buscar una correlación de los hallazgos ecográficos con la palpación y la mamografía.

Anatomía ecográfica de la mama
La mama normal presenta los siguientes planos desde la superficie hacia la profundidad:

1. La piel: se ve como dos líneas ecogénicas separadas por una línea hipoecoica. El pezón mamario es ligeramente hipoecoico y puede atenuar el sonido produciendo sombra. Es mejor observarlo con cortes oblicuos o utilizar una almohadilla de gelatina.
2. Grasa subcutánea: se observan los lobulillos grasos hipoecoicos y su espesor varía de acuerdo a la composición de la mama.
3. Parénquima glandular: es hiperecogénico en relación con el tejido graso y muestra una amplia variedad, como en la mamografía. Muestra zonas hipoecoicas por la presencia de tejido graso. Entre el tejido glandular se identifica conductillos que tienen una estructura tubular hipoecogénica. Los ligamentos de Cooper, que son el tejido de sostén de la mama, se observan como arcos ecogénicos que, según la incidencia del sonido, pueden dar dispersión y refracción, producir sombra acústica y dificultar el examen; esto se evita cambiando la orientación del transductor y los planos anatómicos de la mama. Las unidades lobulillares ductales terminales no se visualizan normalmente, pero, al proliferar durante el embarazo, se pueden observar como pequeñas áreas hipoecoicas.
4. La grasa retromamaria: tiene espesor variable y, ecográficamente, es semejante a la grasa premamaria.
5. En la región más posterior se encuentra el músculo pectoral cuya ecogenicidad es algo mayor que la de la grasa y presenta una estructura típica, espigada, que se orienta paralela a la pared del tórax.
6. Los ganglios linfáticos: son reniformes, con una corteza hipoecogénica regular, y la zona central, que generalmente es ecogénica, corresponde al hilio. Pueden visualizarse en las axilas y también en el parénquima mamario. Como en la axila, tienen un polo hiperecogénico que corresponde al hilio.

Las calcificaciones se pueden ver según el tamaño y según la resolución del equipo, si están aglomeradas y en especial cuando el tejido de fondo es predominantemente hipoecoico.

Indicaciones
No se ha probado que el ultrasonido (US) tenga un papel como screening de mama; su uso en mamas densas no es de regla, aunque otorga algunos beneficios; sin embargo, es un método de gran utilidad:

1. En presencia de masa palpable con una mamografía negativa o indeterminada.
En una mujer de 30 años o más, el primer estudio lo constituye la mamografía; si la lesión palpable es visible, se realizan placas mamográficas complementarias para obtener una mejor caracterización e investigar microcalcificaciones intrínsecas. En ocasiones, la densidad del tejido mamario vecino se sobrepone y la lesión no es visible a la mamografía; en estos casos el US es particularmente valioso para completar el estudio.

Bajo los 30 años, el estudio de una lesión palpable puede comenzar con el US, ya que la mama, normalmente, es más densa y la incidencia de cáncer de mama bajo los 30 años es de 0,3%. En estos casos se realizan placas complementarias de mamografía, en busca de microcalcificaciones.

2. Para completar el estudio de lesiones detectadas por mamografía.
Este hallazgo se hace cada vez más frecuente en la medida que se realicen más mamografías. En los casos en que el US demuestra la presencia de un quiste simple, no se necesita aumentar los costos en otros estudios. La punción con aguja fina estaría indicada en los casos en que el quiste sea doloroso y, excepcionalmente, en pacientes de mucha ansiedad. Cuando el US muestra una lesión sólida, se sigue un algoritmo de estudio que se analizará posteriormente.

Otras indicaciones frecuentes son las siguientes:

• Estudio complementario en pacientes con mamas densas a la mamografía (según criterios de Tabar)
• Primera evaluación de pacientes jóvenes (< 25 años), embarazadas o en lactancia
• Realización de procedimientos percutáneos (biopsias, marcaciones preoperatorias)
• Seguimiento de lesiones múltiples conocidas, de aspecto ecográfico benigno
• En algunos casos, para excluir multicentricidad frente a un cáncer en que el tratamiento será mastectomía parcial más radioterapia
• Estudio de enfermedad metastásica, en la que se piensa que el primario es de mama, aun con mamografía y palpación negativas
• Estudio complementario en “mama alterada” (post cirugía, post radioterapia)
• Medición de respuesta tumoral a tratamiento sistémico con quimioterapia
• Estudio de secreciones por el pezón
• Estudio de implantes y sus complicaciones.

Hallazgos ecográficos
Es posible distinguir, de acuerdo a la resolución del equipo, masas sólidas desde 0,5 cm y quistes desde 0,2 a 0,3 cm de diámetro.

El hallazgo de una lesión por ecografía siempre debe ir acompañado de los datos clínicos y mamográficos. Son de utilidad los datos de la exploración física y los factores de riesgo.
Según los distintos autores, se debe estudiar las siguientes características de las masas:
localización, número, tamaño, forma, márgenes, orientación, contenido interno, ecogenicidad, heterogeneidad, interfaz con el parénquima mamario, transmisión sónica posterior; presencia de hallazgos asociados como cambios de piel, dilatación ductal y características en Doppler.

Según Stavros y colaboradores, por los hallazgos ecográficos podemos agrupar las lesiones como sigue:

La gran mayoría de las masas ovales, ligeramente lobuladas, márgenes bien definidos, bien circunscritas, homogéneas y con refuerzo acústico, son benignas, aunque algunas malignas presentan todas estas características.

Patología benigna de mama

• Quistes: es el hallazgo más frecuente, después de la menopausia desaparecen paulatinamente; en cambio, persisten por terapia de sustitución hormonal. La ecografía es diagnóstica prácticamente en 100% de los casos. Algunos quistes tienen septos finos sin significado patológico, que pueden corresponder a lobulillos dilatados, con el aspecto de guante quirúrgico inflado. Pueden contener ecos internos por presencia de debris dentro del fluido. En casos dudosos, se puede realizar punción diagnóstica.
• Ectasia ductal: se visualizan como imágenes anecoicas de aspecto tubular dirigidas hacia el pezón.
• Galactocele: formación quística que contiene grasa y leche, lo que determina una apariencia variable; a veces presentan niveles de fluidos.
• Necrosis grasa: secundaria a traumatismo o cirugía; se producen quistes oleosos que son radiolúcidos en la mamografía.
• Lipomas: presentan el mismo aspecto que los lipomas de otras localizaciones, imágenes nodulares ecogénicas, homogéneas, generalmente en relación al plano graso premamario.
• Quistes de Inclusión epidermoide o sebáceo: masas hipoecoicas bien definidas con algunos ecos internos localizados en el plano superficial (piel). Son más frecuentes en el pliegue inframamario y pueden infectarse, lo que cambia su aspecto.
• Abscesos y hematomas: producen imágenes hipo o anecoicas complejas, de márgenes irregulares, con refuerzo del sonido, en las que el cuadro clínico ayuda a diferenciarlos.
• Papilomas: resultan de la proliferación epitelial dentro de un conducto. Son la causa más frecuente de descarga sanguinolenta por el pezón. Se ven como masa sólida bien circunscrita en el conducto o como masa intraquística. Su apariencia es similar al carcinoma papilar intraquístico.
• Fibroadenomas: son los nódulos sólidos más frecuentes en mujeres menores de 35 años, generalmente son hipoecoicos, de bordes regulares, generalmente homogéneos (aunque existen algunos heterogéneos). Los márgenes son bien definidos, a veces macrolobulados, el diámetro mayor es paralelo a la piel. Pueden no afectar la transmisión del sonido, algunos refuerzan y otros pueden dar sombra acústica, por lo que es posible diagnosticarlos como lesiones malignas. Existen fibroadenomas que contienen quistes en su interior.
• Fibroadenoma gigante: mide entre 5 a 10 cm y se presenta en mujeres jóvenes o puberales entre los 11 y los 20 años. Se diferencia del tumor filoides, porque no es potencialmente maligno.
• Tumor Filoides: masa lobulada, grande, bien circunscrita. Aparece hacia la tercera década de la vida. Es potencialmente maligno. Puede ser homogéneo o heterogéneo en su interior.
• Hamartoma o Fibroadenolipoma.- Poco frecuentes. Tienen tejido lipomatoso, epitelial y fibroso. En ecografía son heterogéneos con áreas ecogénicas, como contienen grasa en mamografía muestran zonas radiolúcidas.

Patología maligna de mama
Los hallazgos ecográficos característicos son:
Lesiones muy hipoecogénicas, márgenes irregulares, ecos internos heterogéneos; presentan áreas que dan sombra acústica posterior; 35% de los casos muestran margen anterior irregular; la transición con el resto del parénquima es mal definida y el tejido que las rodea reacciona produciendo un halo ecogénico. Sin embargo, 25% pueden presentar márgenes bien definidos y lobulados.

• Carcinoma ductal: corresponde a 80 % de los cánceres de mama. Se presenta generalmente como masa sólida, bordes mal definidos, hipoecogénica, heterogénea que atenúa el sonido y da sombra acústica. Algunos presentan bordes bien definidos.
• Carcinoma lobular: constituye 8% a 10 % de los cánceres de mama. Tiende a ser multicéntrico y bilateral. Puede ser hipoecogénico, de márgenes mal definidos, y dar sombra acústica; o puede alterar la arquitectura del tejido mamario sin una masa.
• Carcinoma medular: corresponde a 5%, más frecuente en mujeres menores de 50 años; puede ser grande y a menudo bien circunscrito; homogéneo y muy hipoecoico; puede confundirse con quiste.
• Carcinoma mucinoso o coloide: corresponde a 1%-2%, tiene mejor pronóstico que el carcinoma ductal infiltrante, es hipoecogénico, bien definido, homogéneo, sin sombra posterior significativa.
• Carcinoma tubular: representa 1%-2%. Tiene buen pronóstico, es masa pequeña e inespecífica, ecográficamente.
• Carcinoma papilar: es más frecuente en la mujer postmenopáusica, puede ser totalmente intraductal o tener áreas de invasión, se sospecha clínicamente cuando hay secreción sanguinolenta por el pezón; se manifiesta como masa sólida o como quiste complejo (lesión sólida intraquística).
• Metástasis de mama: las metástasis provienen de tumores como melanoma, pulmón, riñón o los linfomas se presentan como nódulos hipoecogénicos redondeados y bien circunscritos, generalmente múltiples.

Existen lesiones que pueden simular cáncer de mama como la cicatriz radiada, la tuberculosis, la mastitis granulomatosa, que producen lesiones de aspecto muy irregular con importante atenuación del sonido.

Conclusiones

El ultrasonido en mama permite describir las lesiones con una orientación hacia la benignidad o la malignidad, pero, al existir lesiones malignas con características benignas y viceversa, la especificidad del examen disminuye y es necesario recurrir a los diferentes tipos de biopsias.

Está muy bien descrito que la ecografía tiene mayores ventajas que la mamografía, en cuanto se refiere a mamas densas. Por otro lado, considerando que la patología maligna es menos frecuente en mujeres jóvenes, se constituye en estos casos en el examen de elección.

La mayor indicación de la ecografía se encuentra en la distinción de imágenes sólidas y quísticas, y la indudable utilidad de procedimientos invasivos percutáneos guiados por US.

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