Resumen

Se considerará el uréter principalmente desde el punto de vista endoscópico.

Respecto del manejo de pacientes con cálculos ureterales, es preciso tomar en cuenta algunos elementos:

• Respuesta a tratamientos anteriores, por ejemplo, cálculos fragmentados con litotripsia extracorpórea.
• Antecedentes previos de eliminación de cálculos y su tamaño.
• El sexo de los pacientes, ya que en las mujeres es más fácil hacer ureteroscopía que en los hombres.
• Cirugías anteriores, que podrían tener algún efecto sobre la posibilidad de efectuar una ureteroscopía
• En caso de considerar endoscopía, puede haber preguntas con respecto del acceso ureteral, particularmente si el paciente ha tenido alguna cirugía de reimplante o, más comúnmente, hipertrofia del detrusor, que ocasionalmente hace difícil el examen endoscópico.
• Disponibilidad de ESWL (Extracorporeal Shock Wave Litotripsy). En Estados Unidos tenemos alrededor de 450 máquinas, pero muchos médicos dependen de un equipo móvil, lo que puede afectar la decisión.
• La experiencia en ureteroscopía hoy no es una limitante, sobre todo del uréter bajo, ya que casi todos los urólogos pueden hacer ureteroscopía baja sin mucha dificultad.

Como dijo el Dr. Eisenberger, el consentimiento informado es muy importante. La reacción de los pacientes al conocer los riesgos del tratamiento es impredecible. Muchos pacientes no quieren nada invasor, mientras que otros rechazan la idea de un segundo procedimiento y tienen la expectativa de concluir el tratamiento con el primer procedimiento. En estos casos suelen optar por un procedimiento endoscópico.

El paso espontáneo del cálculo siempre es lo ideal, y según las estadísticas, los cálculos localizados en el uréter alto que miden medio centímetro o menos casi siempre van a pasar en forma espontánea. La mayoría de los cálculos que están en el uréter alto y se quedan allí miden un poco más de medio centímetro.

La pregunta que se plantea hoy en día es si hay que hacer o no la litotripsia. Por todas las razones expuestas por el Dr. Eisenberger, la ESWL es el procedimiento de elección. Puede que en un caso dado se considere otra posibilidad, pero en general es lo mejor.

Uréter alto
En el uréter alto todas las tasas de fragmentación, que son distintas de las tasas libres de cálculos, son de alrededor de un 80%. Casi todas las nuevas máquinas dan fragmentaciones en este rango, pero las cifras de retratamiento todavía son significativas y son equipo-dependientes. Una de las razones por la que todavía mantenemos nuestro sistema de siempre es porque aún logra tasas de fragmentación mayores que cualquier otro litotriptor conocido.

Las litotripsias repetidas tienen desventajas: el costo elevado; el hecho de que la causa de la falla primaria puede ser incierta; y el aumento del riesgo de fracaso que se observa en los tratamientos posteriores. En la Clínica Mayo se dice que si la litotripsia falla una vez, debería resultar bien al segundo tratamiento; si no resulta el segundo tratamiento, se debe evitar el riesgo de incurrir en repetidos fracasos.

En un interesante estudio publicado hace un par de años acerca de cálculos que requirieron más de dos sesiones de litotripsia en 20 pacientes seguidos por dos años, se encontró que si dos sesiones de ESWL fracasan, la posibilidad de quedar libre de cálculos es baja, y aunque estos resultados se refieren al riñón, pueden ser extrapolados al uréter. Hay que recordar esto cuando llegan pacientes que han tenido tres o cuatro sesiones de litotripsia, cosa que simplemente no se hace en nuestra institución.

Existe un algoritmo para los cálculos ureterales altos. En general, si hay un gran cálculo en el riñón, sobre todo si no se acompaña de obstrucción, generalmente se efectúa una litotripsia como procedimiento primario; sin embargo, actualmente muchos equipos están considerando la ureteroscopía para el tratamiento de los cálculos ureterales altos debido al desarrollo de nuevos instrumentos, gracias a los cuales la confiabilidad del acceso a esta área está aumentando.

El artículo de Streem (Semin Urol 1989 Feb;7(1):30-8) que mostró el Dr. Eisenberger es muy interesante, ya que es de un experto en ureteroscopía. Él fragmentó esencialmente todos los cálculos en la pelvis renal, pero sólo tuvo un 60% libre de cálculos porque hubo dificultad para sacar a éstos desde el uréter alto. Lo primero que sucede en el uréter alto cuando aparece un cálculo grande por ureteroscopía es que se puede convertir en un cálculo renal al empujarlo de vuelta al sistema colector. Esto es muy común, y uno de los efectos secundarios de este procedimiento es convertir un cálculo ureteral en un gran cálculo pielocaliciario.

Hace unos pocos años la AUA (American Urological Association) desarrolló algunas guías acerca del manejo de los cálculos ureterales. En el uréter alto, para comparar un tratamiento con otro hay que usar la tasa libre de cálculos y no la de fragmentación. Estas tasas son de 80% con litotripsia in situ, y de alrededor de un 70% para la ureteroscopía; los datos actuales serían los mismos, salvo que para la ureteroscopía sería un poco más elevado, pero no modificaría las recomendaciones.

Recomendaciones de la AUA (American Urological Association)
En un paciente que tiene un gran cálculo, la litotripsia o la ureteroscopía son los tratamientos de elección aceptados; la mayoría de las veces ellos no se deberían operar. Generalmente los individuos en estas circunstancias van a preferir la litotripsia, aunque los datos disponibles en la literatura no apoyan de una manera amplia que uno sea mejor que el otro.

Para los cálculos pequeños los datos son un poco mejores, y apuntan a que la litotripsia es el mejor tratamiento para esos pacientes, aunque como los instrumentos están mejorando, la ureteroscopía en manos expertas tiene una tasa libre de cálculos bastante satisfactoria en este grupo de pacientes.

Uréter medio
Los pacientes más difíciles de tratar son los que tienen cálculos en el uréter medio, ya que hay que hacer ureteroscopía semirígida, no flexible.

Hay varias razones por las que no hay que usar ESWL en estos casos, como fracasos de tratamientos previos, entre otras.

Un caso interesante nos fue derivado después de un fracaso con litotripsia. El paciente tenía dos cálculos, uno radioopaco localizido en el uréter alto, que había sido tratado puesto que presentaba pequeñas cavidades en su superficie; se sabía que si se tratara nuevamente con litotripsia, los resultados no serían buenos, por lo que se efectuó una ureteroscopía. A pesar de haber incurrido en algunos problemas durante el procidimiento, el cálculo afortunadamente pasó sin problemas.

La razón del fracaso inicial con litotripsia en este caso es que se trataba de un típico cálculo amarillo de cistina, que no hay que tratar con litotripsia. Este paciente fue tratado con litotripsia y sometido a una ureteroscopía, cuando realmente debió efectuarse inmediatamente el abordaje percutáneo.

Cálculos grandes y duros
El Dr. Riffo mostró dentro de su experiencia percutánea el uso del litotriptor en cálculos muy duros, los cuales fueron tomados uno después de otro. Yo estoy de acuerdo con eso; creo que si se pueden identificar esa clase de cálculos no se saca nada con tratarlos con litotripsia, porque sólo se va a conseguir lo que ocurrió en un paciente que tenía dos cálculos idénticos en distintos lugares. Estos dos cálculos quirúrgicos fueron sometidos a litotripsia, con lo cual se transformaron en 16 cálculos quirúrgicos. Frente a casos como éste, está claro que hay que hacer algo más que la ESWL.

En el abordaje percutáneo de otro paciente que tenía un cálculo idéntico, se hizo por el polo superior. Se puso el instrumento bajo el cálculo, la sonda de ultrasonido lo fragmentó, y actualmente el paciente no tiene cálculos. Esto ilustra que muchos de estos casos se pueden salvar con un procedimiento percutáneo, y que el mejor tratamiento para la falla de la litotripsia no es otra litotripsia.

Obstrucción
La clave para la litotripsia es la fragmentación de los cálculos a un tamaño que posibilite su paso espontáneo, y el único componente que garantiza la fragmentación al tamaño de sal y pimienta es el oxalato de calcio dihidrato. Puede ocurrir algo similar con los de estruvita, pero los resultados son esencialmente función del porcentaje de oxalato de calcio dihidrato del cálculo. Mientras más dihidrato, mejor se fragmentará el cálculo, y mientras más oxalato monohidrato, peor será la fragmentación.

El problema es que si se produce obstrucción, puede ocurrir que los fragmentos no logren pasar. La obstrucción puede deberse a una reimplantación ureteral o a una estenosis ureteral, aunque la estenosis a veces es secundaria al cálculo.

Hay dos razones para no tratar con litotripsia al paciente que se menciona arriba, y considerar, en vez, un abordaje endoscópico. En primer lugar, el cálculo está en el cáliz del polo inferior, donde el ángulo infundibulopélvico tiene menos de 70°, y en donde bajo circunstancias óptimas la probabilidad de quedar sin cálculos es de alrededor de un 30 a 35%. En segundo lugar, se observa una pequeña estenosis secundaria a una ureterotomía al fue sometido este paciente 10 años antes de la formación de este nuevo cálculo, por lo que la fragmentación no va a ser adecuada, ya que los fragmentos no van a ser lo suficientemente pequeños como para sortear la estenosis.

Uréter distal
A todos los cálculos pequeños se les debiera dar la oportunidad de pasar espontáneamente; el único problema con esto es que no se puede predecir cuál va a pasar y cuál no. A los que no pasan se les puede hacer una ureteroscopía o una litotripsia. La ureteroscopía tiene una serie de ventajas por sobre la litotripsia.

Los datos obtenidos de las guías acerca de la ureteroscopía se basan en la literatura disponible hasta el momento, que incluye la curva de aprendizaje que comprende a los primeros quince casos de cada autor. En cambio, existen también los datos más depurados correspondiente a cirujanos que llevan unos 200 casos, mucho más allá de la curva de aprendizaje.

Las tasas libres de cálculos son más o menos las mismas en el uréter distal; no es poco común que un cálculo termine de vuelta en la pelvis renal. Se revisarán los datos de los últimos años sobre el abordaje del uréter distal.

Hace cinco años se hizo en California un estudio prospectivo en un centro, usando EWSL contra la ureteroscopía para los cálculos del uréter distal. El criterio de éxito para la ureteroscopía fue la extirpación del cálculo, y para la litotripsia, la obtención de fragmentos inferiores o iguales a 2 mm.

En algunas ocasiones, tras fragmentar los cálculos, éstos no pasan. ¿Por qué? No hay una respuesta clara, pero cuando se hace la ureteroscopía a esos pacientes, se pueden comprobar que los fragmentos han quedado adheridos a la mucosa ureteral. Todos los que han hecho ureteroscopía habrán visto esto, los residuos de cálculos que invaden la mucosa, y ésta sería la razón por la cual los pacientes no quedan rutinariamente sin cálculos después de la litotripsia, cuando aparentemente deberían haber quedado bien.

En el mismo artículo se concluye que la litotripsia es lejos lo más expedito y eficaz en relación al costo. Es más caro hacer una ureteroscopía que una litotripsia, igual que en Chile, pero hay que tener en cuenta que la fragmentación es impredecible y que se requieren más litotripsias y más procedimientos auxiliares, por lo que el costo total de remover un cálculo con litotripsia resulta finalmente más alto que con un procedimiento endoscópico.

En nuestra clínica hay una tasa libre de cálculo en el uréter distal de un 97%, y las causas del 3% de fracaso se debierona a estenosis infranqueables. La conclusión es que en el uréter bajo, si el cálculo es accesible, el éxito debería llegar a un 100%, y si falla, es preferible extraer la pieza con un fórceps, y si es necesario, fragmentarla y extraerla por trozos.

En un artículo europeo publicado hace dos años, se describe un estudio prospectivo y aleatorio acerca de ureteroscopía v/s la litotripsia (Eur Urol 1999 Nov;36(5):376-9). En él se encontró que la ureteroscopía fue superior a la litotripsia en tiempo operatorio, tasa libre de cálculos y tasa de retratamiento. Nuevamente la tasa de éxito en el uréter bajo fue de un 100%.

Alan Jenkins, de la Universidad de Virginia, hizo un estudio prospectivo comparando dos máquinas (litotriptor Dornier HM3 o MFL 5000) con la ureteroscopía, donde los fragmentos fueron extraídos, o fragmentados con un láser y luego extraídos. La tasa de fragmentación con litotripsia fue de un 80%, pero la tasa libre de cálculos fue sólo de un 75%, v/s un 95% de la ureteroscopía, concluyéndose que la ureteroscopía es más eficaz para tratar los cálculos distales (J Urol 1999 Jan;161(1):45-6).

Es importante notar el hecho de que en el uréter las complicaciones, particularmente con la litotripsia, son menos que las que se producen en el riñón cuando se trata el uréter alto, y las complicaciones de la ureteroscopía deberían ser muy bajas.

La máquina utilizada está disponible para la urología desde hace un par de años para los cálculos del uréter proximal y distal.

Para cálculos de un tamaño muy aceptable, de un promedio de 9 mm, los resultados son los siguientes: se hicieron 118 tratamientos, o sea, 1,76 tratamientos por paciente, lo que significa que la mayoría de los pacientes tuvo que recibir dos tratamientos con la máquina. Un 43% tuvo tratamientos auxiliares, como la colocación de una sonda J, para alcanzar una tasa libre de cálculos de un 67%. Las tasas de hematomas son altas con muchas de las máquinas nuevas.

En las mismas series, acerca de la litotripsia en la pelvis renal, 2 de 31 pacientes con cálculos en el uréter alto tuvieron hematomas (7%). La mayoría de la gente que usa este método esperará una tasa de hematoma clínico de al menos la mitad de este porcentaje.

Esto no parece muy impresionante. Concuerdo que las nuevas máquinas de litotripsia son más fáciles de usar y son más baratas, pero uno de los precios que hay que pagar es que se necesita poner muchas sondas ureterales para ayudar a encontrar los cálculos.

Con respecto a las estenosis, un estudio de un hospital de San Diego mostró cálculos que no habían cambiado de posición por más de dos meses; 60% de ellos habían tenido un intento previo frustro, y finalmente unos fueron removidos por ureteroscopía anterógrada o retrógrada, otros fueron operados, y otros fueron retirados por vía laparoscópica. Eran cálculos de muy buen tamaño, pero el tiempo promedio de eliminación fue de cuatro meses, y la tasa de estenosis fue de un 19%.

Desde que esto fue publicado, han aparecido otros datos similares en la literatura, y muchos autores han comentado que la ureteroscopía produce estenosis. Sin embargo, en nuestros datos hay sólo un caso de estenosis en doscientos y tantos pacientes, menos de 0,5%, por lo que probablemente la estenosis después de la ureteroscopía no se debe al procedimiento en sí, ya que en ese caso la tasa de estenosis debería ser mucho mayor, sino que más bien es función del tamaño del cálculo o de la operación.

El corolario es que el cálculo en sí puede ser una causa de estenosis, particularmente si ha estado en el mismo sitio por un tiempo prolongado, o si ha habido un intento previo de ponerlo en un canastillo, lo que suele provocar inflamación alrededor del cálculo. Esto es un error para los cálculos de 13 mm; cuando hay un cálculo grande, la primera reacción suele ser colocar una sonda ureteral con una guía y tratar de rodear el cálculo, pero cuando se trata de un cálculo impactado, lo único que se logra es terminar con la guía en el retroperitoneo.

Lo que se debe hacer en estos casos es tomar un ureteroscopio y un láser, fragmentar el cálculo en dos pedazos y después poner la guía, para no correr el riesgo de agravar la situación aumentando la inflamación alrededor del cálculo. Hay datos en la literatura que apoyan la idea de ponerlo en un canastillo si se usa intensificador de imagen y se pone una guía de seguridad antes de intentar la extracción del cálculo.

En un artículo publicado hace unos diez años se refiere éxito en alrededor de 2/3 de los casos (se hizo ureteroscopía en el otro tercio), pero el procedimiento de ponerlo ciegamente en un canastillo es riesgoso, y si se hace esto en Estados Unidos y hay problemas, es muy difícil defenderse.

En todo caso, la mayoría de estos pacientes, sean apropiados para ureteroscopía o para litotripsia, la elección depende de hacen ellos mismos, y hasta cierto punto, de lo que haya disponible. La cirugía abierta no se debe hacer, salvo en raras ocasiones.

Lo mismo es válido para los cálculos grandes, en los que la cirugía tampoco debe ser elegida como el tratamiento de primera línea, aunque todos hemos visto casos de cálculos ureterales que probablemente habrían sido removidos mejor por una cirugía abierta.

Desventajas de la ureteroscopía
Dos desventajas importantes de considerar son la anestesia y el stenting.

Es verdad que la mayoría de las litotripsias se pueden hacer sin anestesia general, o con una mínima sedación endovenosa. Dennis Hosking, del departamento de Urología de la Universidad de Manitoba, Winnipeg, tiene un estudio prospectivo en el que comparó la ureteroscopía con sedación endovenosa, con extracción por canastillo, versus litotripsia (J Urol 1996 Sep;156(3):899-901).

Todos los procedimientos de hicieron con sedación endovenosa; en el uréter distal hubo alrededor de un 35% de retratamiento con la litotripsia, mientras que las 172 ureteroscopías sólo tuvieron un tratamiento. La litotripsia fue mejor tolerada que la ureteroscopía, pero ésta tuvo una tasa del 95% de libre de cálculos, versus un 59%, de modo que en el futuro, cuando las técnicas anestésicas y de sedación endovenosa mejoren, la ureteroscopía será cada vez más usada, especialmente en el uréter distal. Puede que todavía sea una problema en el uréter alto.

Stenting o no stenting
El stenting es un tópico en debate hoy en día. A nadie le gustan los stent, y si hay necesidad de uno, lo primero que se piensa es que ojalá no se necesite otro. Hace dos años se presentó un estudio en que se compararon dos grupos de pacientes, con y sin stent (Urology 2001 Apr;57(4):639-43). A las 48 horas el dolor en el flanco y en la vejiga fue igual en ambos grupos, aunque la disuria fue mayor en el grupo con stent, los que fueron dejados por dos semanas.

Es importante recordar que en la mayoría de las ureteroscopías los stents serán retirados antes de 48 horas; eso es lo que hacemos nosotros de rutina. La incidencia de dolor fue casi la misma en ambos grupos, y el porcentaje libre de cálculo y de retratamiento fue el mismo en ambos grupos. Las conclusiones fueron que la ureteroscopía sin complicaciones, con o sin dilatación andan bien sin stent, y que el grupo sin stent tiene menos síntomas urinarios y dolor.

En otro estudio que comparó el stent versus no stent, los que no tenían stent estaban libres de cálculos en un 86%, y tomó 23 minutos extra poner el stent, lo que fue estadísticamente significativo. Con respecto a las complicaciones, hubo dolor en el grupo con stent, además de náuseas, vómitos, espasmos vesicales y retención urinaria, mientras que en el grupo sin stent tres pacientes tuvieron intenso dolor de flanco, lo que no fue estadísticamente significativo en relación a la tasa de complicaciones.

El problema es que nadie puede predecir qué paciente va a necesitar un stent. Está claro que muchos pacientes sometidos a ureteroscopía no lo necesitan, pero hasta el momento no se puede saber de antemano; quizá en los próximos dos o tres años se pueda hacer.

Además, están apareciendo nuevos diseños, con nuevos materiales, para lograr stents que produzcan menos síntomas. Si esto se hace realidad, en el futuro se les debería poner un stent a todos los pacientes, ya que si un paciente sin stent llega a la posta con dolor de flanco después de una ureteroscopía, no se puede saber qué está pasando, mientras que si se le ha puesto stent es más fácil saberlo. Si todos reciben stent no habrá problemas de obstrucciones, sepsis ni dolor.

Palabras finales
Para terminar, quiero contarles que después de una conferencia como ésta, la gente me suele preguntar si estoy conforme con la litotripsia. Mi respuesta es que la litotripsia es lo mejor que me ha pasado.

El uso de la litotripsia debe ser indicado en aquellos casos en que funciona mejor, como los cálculos con un alto porcentaje de oxalato de calcio dihidrato y los de ácido úrico, que pueden ser fragmentados fácilmente y con la ayuda de disolución química alcanzar una excelente tasa de éxitos.

Cuando uno debe hacerlo bien a la primera, hay que considerar la litotripsia.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.