Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Urología en el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por el Departamento y Servicio de Urología del Hospital Clínico San Borja-Arriarán los días 30 y 31 de marzo de 2001.
Director del curso: Dr. Fernando Vargas Delaunoy.
Historia de la LEC (Litotripsia Extracorpórea)
Pocos desarrollos técnicos en la medicina han influenciado en forma tan importante el desarrollo de un gran problema médico como la LEC, cuyo objetivo desde un comienzo fue lograr el reemplazo del patrón de oro para los cálculos renales, que era la cirugía abierta, por un método no invasivo.
La primera publicación mundial data de 1976. Lamentablemente fue hecha en alemán y no en inglés, y correspondía a nuestros estudios biomédicos con ondas de choque, realizados con el objetivo de desarrollar un prototipo de uso clínico de un sistema integrado de detección de cálculos (Nuklearmedizin 1976 Aug;15(4):164-7).
Los resultados demostraron que era posible efectuar la destrucción de los cálculos renales in vitro. No hubo daño tisular en los experimentos con animales, y el primer éxito clínico se obtuvo en el modelo canino, en el que fue necesario implantar cálculos renales humanos en los sistemas colectores del perro, ya que los perros no tienen cálculos. En una primera operación se hizo una ligadura de los ureteres de manera de provocar una hidronefrosis, y en una segunda operación se implantaron cálculos humanos en la pelvis del perro y se reimplantó el uréter, para aplicar después litotripsia. Este estudio fue realizado en alrededor de 50 perros en el año 1976.
El camino desde los primeros experimentos hasta la aprobación por la FDA en los Estados Unidos fue largo y difícil. En 1971 se obtuvo la desintegración in vitro de los cálculos renales, que fue logrado por los físicos, y en 1972-1974 se hicieron experimentos con litotripsia focalizada, y hay que recalcar que no hubo sólo participación de los médicos, sino que hubo una excelente cooperación entre éstos y los físicos.
Entre 1974 y 1980 experimentamos en animales, y en febrero de 1980 se realizó la primera aplicación clínica en Munich. Entre 1982 y 1983 se abrió el primer centro mundial y se trataron los primeros pacientes.
En 1983 se obtuvo la aprobación por la FDA en Estados Unidos, y en 1984 se abrieron los primeros seis centros en ese país. En septiembre de 1984 yo fundé el primer centro en una clínica privada en Japón.
Estudio del daño tisular
Debido a las características de las ondas de choque, era importante saber si se producía algún daño en los tejidos, por lo que se hicieron pruebas in vitro e in vivo con cultivos de linfocitos mezclados con eritrocitos, hueso, médula ósea, intestino y órganos parenquimatosos.
A principios de los setenta se estudió más a fondo el posible trauma a células y tejidos, encontrándose que después de la exposición de los eritrocitos a las ondas de choque se producía una hemólisis mínima, pero sin cambios en la tasa de proliferación de los cultivos mezclados con linfocitos, que es un marcador muy sensible de efectos biológicos.
Se realizaron incontables estudios para identificar cualquier daño microscópico sobre los riñones. Las investigaciones con cultivos de células tumorales mostraron defectos de membrana, y no hubo daño a los cultivos celulares.
Seguimiento de los riñones a largo plazo
Fue la segunda interrogante que hubo que responder. No hubo evidencia de compromiso de la función renal ni aumento significativo de las cifras de presión arterial después de la litotripsia, excepto en pacientes ancianos y en pacientes con insuficiencia renal, y no hubo evidencia de efectos mutagénicos en experimentos animales.
Actualmente el número estimado de tratamientos por año es de 1.500.000, con unos 4000 litotriptores, y el número de publicaciones acerca de variados aspectos de la LEC es impresionante. Por lo tanto, las dudas han sido ampliamente aclaradas.
Las ventajas y desventajas de stenting y las discusiones que esto origina han sido revisadas en muchos artículos. Se pueden evitar las complicaciones sépticas y las obstructivas y reducir la morbilidad, pero esto se paga con una mayor incomodidad, reflujo y costos.
Con respecto a las nuevas tecnologías, aún hay muchos aspectos controvertidos, como el número de ondas de choque, ya que hay un número fijo de 3.000 ondas, pero es posible hacer más con la generación de nuevos tipos de ondas. Actualmente estoy trabajando en la Universidad de Stuttgart en unas nuevas ondas electromagnéticas autoenfocantes que son extremadamente eficaces e indoloras, pero en este momento es un secreto del que no puedo hablar.
La necesidad anestesia, ultrasonido, rayos, o ambos, son algunos de los aspectos que están en discusión, así como los equipos a usar.
Uno se puede preguntar si es necesario disponer de un equipo sofisticado para el tratamiento óptimo de los cálculos renales, o más bien un dispositivo multipropósito para distintas indicaciones, o quizá un sistema portátil de bajo costo.
Tenemos que también definir nuestras expectativas tras un tratamiento con litotripsia extracorpórea. Un estado libre de cálculos se define como la ausencia total de fragmentos al ultrasonido y a los rayos X después de tres meses, con una baja tasa de recurrencia y sin reformación de cálculos.
Hay indicaciones imperativas para la rotura de cálculos, como la infección, la obstrucción y el crecimiento; y hay indicaciones electivas, como el dolor, aspectos sociales, o problemas relacionados con la salud u otros.
El uso masivo de la litotripsia mínimamente invasiva ha resultado en una disminución significativa de los cálculos problema (coraliformes) y en un aumento de los cálculos ureterales de hasta un 40%, por lo que la endourología, como dice Joseph Segura, ha ganado terreno debido a la baja morbilidad y a la extracción inmediata del cálculo, por ejemplo, desde el uréter.
El tratamiento de los cálculos caliciales altos sintomáticos parece estar claro, ya que la mayoría de los datos confirma la eficacia de la LEC. El 50 al 80% de los pacientes estarán libres de cálculos dentro de los próximos cinco años de realizada ésta.
La necesidad de tratar los cálculos caliciales no obstructivos asintomáticos parece ser más cuestionable; en un estudio se encontró que el 68% de los pacientes con esta clase de cálculos se volvieron sintomáticos durante un seguimiento de 7,4 años si se dejaban sin tratamiento, y hay datos que indican que alrededor de un 50% de estos cálculos pasarán a ser ureterales.
Otras indicaciones de tratamiento son ITU, crecimiento del cálculo, incumplimiento del paciente con las indicaciones, disminución de la función renal y razones sociales.
Un metaanálisis muestra una tasa libre de cálculos relativamente alta en cálculos caliciales, de 65 a 87% después de seis meses, similar a lo observado en nuestra propia cohorte de pacientes (Arch Esp Urol 1996 May;49(4):437-41).
Con respecto a los cálculos caliciales diverticulares, hay estudios que muestran hallazgos contradictorios sobre la litotripsia extracorpórea, las complicaciones de los procedimientos ureterales endoscópicos, e incluso de la laparoscopía, pero a menudo fueron hallazgos incidentales, y la lesión asociada en la mayoría de los casos era asintomática.
Considerando la naturaleza relativamente no invasora de la LEC (litotripsia extracorpórea), nosotros la recomendamos como terapia de primera línea y la llamamos EWSL diagnóstica. Tratamos a los pacientes y después vemos qué ocurre.
Algunos autores han reportado un tasa de 20% libre de cálculos y mejoría sintomática en un 75%. Streem comunicó mejores resultados en un grupo seleccionado de pacientes, describiendo una tasa libre de cálculos de 58% y una tasa de 86% de pacientes libres de síntomas con LEC sola. Algunos factores que contribuyeron a que los resultados fueran mejores fueron que los cálculos eran relativamente pequeños, menores de 1,5 cm de diámetro, y a que el cuello diverticular (y esto es importante) estaba funcionalmente permeable, tal como se ponía en evidencia con un llenado precoz en la pielografía de eliminación (J Urol 1992 Sep;148(3 Pt 2):1043-6).
El tratamiento ureteropieloscópico parece ser superior. En este se abre el cuello del divertículo para mejorar el drenaje y limpiar los cálculos, y en la ablación de las capas del divertículo para inducir fibrosis y prevenir las recurrencias. Este procedimiento se puede realizar de una forma anterógrada o retrógrada. Es fácil imaginar las dificultades para obtener un acceso percutáneo a un pequeño divertículo a través de un segmento largo de tejido renal.
En la literatura inglesa se comunicaron los resultados con respecto de las tasas libre de cálculos con diferentes procedimientos, y no se debe olvidar que hay un aumento de la morbilidad con la LEC comparada con la cirugía percutánea, con ventajas en la eficacia de un 90% a favor del último.
Tratamiento de los cálculos coraliformes
Nuestro concepto a mediados de los ochenta era de combinar cirugía percutánea con LEC, y todavía es el tratamiento de primera línea y el método de elección por tener los mejores resultados clínicos, en consenso con el Panel de Guías Clínicas de la AUA.
Este Comité también señaló que un cálculo coraliforme recientemente diagnosticado es indicación de tratamiento activo. En otras palabras, 25% de los pacientes portadores de este tipo de cálculos y que no son tratados terminarán con un cuadro séptico. Nuestra propia experiencia publicada confirma que esto no ha cambiado, con una tasa libre de cálculos de un 84% en 380 pacientes.
En el abordaje combinado recomendamos principalmente comenzar con cirugía percutánea para reducir la carga litiásica desde el polo inferior o cálice posterior, seguida, si es necesario, de múltiples sesiones de LEC.
Recientemente se han introducido las técnicas endoscópicas ureterales para el manejo de los cálculos coraliformes, basado en la tecnología láser Holmium. El láser siempre es un método fascinante, pero actualmente esas tecnologías tienen sólo indicaciones limitadas, debido al problema de la remoción de los cálculos, a las infecciones intrarrenales, a cálculos infectados, y a que requieren un tiempo operatorio prolongado.
Resultados actuales bastante alentadores ha reportados recientemente una tasa libre de cálculos de 93% después de la tercera sesión.
Si revisamos la experiencia individual de varios centros, e incluyendo los cambios en las indicaciones y en las modalidades terapéuticas, se puede ver que la cirugía abierta desapareció, como también sucedió en Stuttgart y en otras ciudades de Alemania.
Las maniobras endoscópicas ureterales han aumentado por varios motivos, de los cuales, es un hecho demostrado, que hay un aumento del número de estos cálculos.
Tratamiento de los cálculos ureterales en el 2001
Hay muchas discusiones acerca del LEC y la endourología, acerca de las cuales existen incontables estudios con resultados dispares.
A la hora de decidir un procedimiento, es importante tener en mente varias consideraciones:
En todo caso, antes de decidir entre las diferentes terapias de los cálculos ureterales, al paciente se le debe ofrecer todo el espectro de posibilidades: litotripsia extracorpórea, métodos endoscópicos, y la elección del tratamiento debe ser hecha de acuerdo a la situación individual (uréter bajo, medio o alto, tamaño, etc.) y tomando en cuenta las preferencias del paciente según la morbilidad y el tiempo involucrado en el tratamiento.
El entusiasmo inicial de la nueva tecnología láser para el tratamiento endourológico de los cálculos no está justificado. Yo tengo dos láser y ya no los uso en el uréter, porque es caro y no es más eficaz, ya que tiene resultados similares a los de otras modalidades como la litotripsia extracorpórea, el Lithoclast (litotripsia neumática), la litotripsia electrohidráulica, o, mejor y más eficaz aún, la extracción con instrumentos ultradelgados (Storz).
Está claro es que no hay una sola modalidad de tratamiento para todos los cálculos ureterales, que sea siempre superior a todos los demás métodos, pero también se sabe que la LEC es el método mínimamente invasivo de elección, y el primer método. Si no se le dice esto a un paciente y tiene problemas con la ureteroscopía, el médico podría lamentar no haberle ofrecido antes LEC.
Manejo de los fragmentos residuales
Este es un aspecto interesante, en el cual hay nuevas nomenclaturas que están surgiendo, como los cálculos residuales clínicamente insignificantes y los fragmentos residuales significativos.
Un fragmento clínicamente insignificante es aquél que mide 4 mm o menos después de la LEC (si es oxalato de calcio), si hay una anatomía normal del tracto urinario, si no hay infección urinaria y si no hay síntomas ni necesidad de terapia adyuvante.
Los fragmentos significativos después de LEC son los fragmentos que requieren cualquier terapia médica adyuvante o tratamiento auxiliar secundario.
Con respecto a los resultados a largo plazo de la LEC, 83% de los pacientes no tenía cálculos al año, y la tasa de recurrencia y de recrecimiento estuvo entre 17 y 21%; episodios sintomáticos ocurrieron en un 33% y hubo necesidad de una intervención adicional entre un 6 y 28% de los casos.
La presencia de fragmentos residuales en el tracto urinario es un factor de riesgo para nuevo crecimiento de cálculos, y la actividad metabólica de cada paciente debe ser tomada en cuenta para determinar el riesgo de neoformación de cálculos como cistinuria, acidosis tubular renal e ITU.
Los fragmentos no significativos deberían ser controlados dos veces al año y los significativos deberían ser tratados, por ejemplo, con cirugía percutánea o ureteroscopía.
Indicaciones
El éxito de la litotripsia extracorpórea también ha generado un interés creciente para descubrir aplicaciones clínicas alternativas en gastroenterología y ortopedia, entre otros campos.
Se ha observado un aumento de las indicaciones en cálculos de la vía biliar y del conducto pancreático, y una disminución de las indicaciones menos eficaces como los cálculos de la vesícula biliar, donde una operación laparoscópica puede ser mejor.
Muchos de estas indicaciones permanecen en interrogativo, pero la litotripsia extracorpórea tiene un potencial de éxito en 15 a 20% de los cálculos extrahepáticos, y es la terapia de elección cuando la terapia endoscópica no tiene éxito o no es posible.
Se han publicado muchos artículos referentes a LEC en indicaciones ortopédicas. Los mecanismos por los cuales las ondas de choque pueden inducir efectos analgésicos o favorables sobre los defectos óseos todavía son desconocidos; existen muchas teorías y no se sabe exactamente cuál interpretación es la correcta.
Las tres teorías que se plantean son las siguientes:
En Alemania, en 1996, se hicieron 30.000 aplicaciones en este campo. Las tasas de éxito en la literatura alemana con respecto a la reducción del dolor o la reducción en los depósitos de calcio varían entre un 32 y un 70%.
Aspectos terapéuticos alternativos
Una nueva e interesante indicación de terapia con LEC es en la enfermedad de Peyronie, en la que algunos grupos italianos han descrito resultados alentadores. Hasta en 10 sesiones con ondas de alta energía hubo una mejoría, especialmente en la reducción del dolor durante la erección. Nuestros propios resultados con alrededor de 25 pacientes no son tan alentadores.
Direcciones futuras
Actualmente hay una gran variedad de sistemas de litotripsia disponibles. Dependiendo de las filosofías de tratamiento, todos los dispositivos pueden, en mayor o menor grado, desintegrar los cálculos, ya sea por el uso de electrodos o de sistema electromagnético.
Se ha debatido por años, y aún se cuestiona si hay una razón para reposicionar la antigua tecnología, el patrón de oro con la más alta eficacia. Es dudoso que las actuales ondas de choque sean mejores, pero pueden llegar a serlo, ya que estamos trabajando en mejores fuentes.
Los resultados del dispositivo Delta de Dornier en 435 pacientes demuestran una tasa de éxito de 87,2%, y con el DLS, en 1998, sobre 279 pacientes se obtuvo una tasa total de éxito de 95,5%, pero con una mayor tasa de retratamiento y un 20% de procedimientos auxiliares.
Estado del desarrollo de la LEC
Esto se paga con un mayor número de ondas de choque debido a la reducción de la energía, un mayor tiempo de tratamiento y una mayor tasa de hematomas.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el Curso Internacional Urología en el Nuevo Milenio, organizado en Santiago por el Departamento y Servicio de Urología del Hospital Clínico San Borja-Arriarán los días 30 y 31 de marzo de 2001.
Director del curso: Dr. Fernando Vargas Delaunoy.
Expositor:
Ferdinand Eisenberger[1]
Citación: Eisenberger F. Extracorporeal lithotripsy: 25 years of experience. Medwave 2001 Ago;1(08):e3570 doi: 10.5867/medwave.2001.08.3570
Fecha de publicación: 1/8/2001
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