Resumen

El remodelamiento de la piel es una aplicación exclusiva del láser. El uso del láser CO2 representa un adelanto significativo en este tratamiento, ya que, en realidad, al paciente se le da una nueva piel, como de bebé, sin la capa engrosada de colágeno.

Para realizar un remodelaje de toda la cara generalmente utilizo anestesia general ligera. Si el paciente siente aversión por la anestesia general, se puede hacer bajo sedación intravenosa, con anestesia local. Aquí nos enfrentamos al problema de tener que anestesiar toda la cara. Usamos una solución muy diluida de lidocaína. La inyección produce una tumefacción local y se va aplicando en toda la cara en forma circular, de torniquete, con lo que se obtiene una buena hemostasia y buena anestesia, sin llegar a niveles tóxicos de lidocaína, por estar ésta muy diluida. También se puede hacer bloqueo de los nervios supraorbitario, infraorbitario, infratroclear y nervios segmentarios.

Al realizar una blefaroplastía transconjuntival, delimito con un marcador las áreas de piel que se va a tratar, ya que la energía del láser y el número de pasadas va a variar de zona en zona, debido a que el espesor de la piel es variable, como también es variable la profundidad de las arrugas de una zona a otra. Por lo tanto, el procedimiento va a ser diferente en una mujer joven que quiere corregir la calidad general de su piel, y en una mujer mayor que desea deshacerse de sus arrugas.

Se colocan los escudos de metal oculares. La mascarilla laríngea se envuelve en compresas húmedas. Utilizamos filtros Buffalo, porque las “plumas” del láser son muy irritantes y pueden llevar partículas virales. Si se está operando a una persona, por ejemplo, VIH positiva, es importante protegerse uno mismo y proteger a todas las personas en el pabellón, usando filtros con aspiración intensa.

El láser que yo uso tiene adosado el Novascaner, un dispositivo algo diferente del que poseen los láser coherentes, los que tienen un generador de patrón computacional. Este es un escáner que puede registrar en forma muy rápida los pulsos de la cara y permite tratar la cara entera por zonas. Después del procedimiento se observa sobre la piel un polvillo blanco ceniciento. Algunos cirujanos lo dejan en la superficie y otros lo limpian.

En general, los resultados son mejores con piel más delgada. Es ideal para la región periocular, donde la piel es delgada y permite un buen trabajo en profundidad. La técnica también permite remover o disminuir pigmentaciones, siempre que éstas sean superficiales, de capa epitelial o dermis papilar. Las pigmentaciones más profundas no desaparecen.

Puede suceder que hasta un mes después de la cirugía continúe un eritema, lo cual no es un problema cuando el remodelaje es de toda la cara, pero si es sólo periocular o perilabial, puede causar algún problema si no se advierte al paciente la posibilidad de continuar con anillos de eritema que van a necesitar maquillaje.

El postoperatorio exige cuidados y seguimiento minuciosos. Hay cirujanos que usan vendajes plásticos oclusivos, muy sofisticados, que se mantienen sin tocar por cinco días. Personalmente, por el riesgo de infecciones, prefiero poder observar cómo avanza el proceso de reparación, sin esperar un tiempo prolongado para ver lo que está pasando bajo el vendaje. Por eso utilizo cobertura no oclusiva. Trato de simplificar al máximo el manejo postoperatorio. En general, indico vaselina como cubierta semioclusiva y lavado de la piel con ácido acético diluido. El ácido acético no es más que vinagre blanco, muy fácil de conseguir. Se indica enjuagar la piel con vinagre diluido, retirando varias veces al día las costras doradas que se van formando durante la cicatrización.

Después que se han epitelizado, los pacientes deben evitar la exposición al sol, porque pueden desarrollar zonas de pigmentación en las partes expuestas.

Estos pacientes se deben seguir con mucha frecuencia y es necesario conocerlos muy bien, porque pueden desarrollar problemas serios en forma intempestiva.

No bromeo cuando digo que estos pacientes se ven espantosos durante dos semanas. Habitualmente, muestro a mis pacientes fotografías de cómo se verá su piel inmediatamente después de la intervención, para que no se extrañen. Una fotografía vale por mil palabras. Las personas no comprenden la real dimensión de lo que uno trata de explicarles, al decir que su piel se va a ver eritematosa y manchada, mientras no lo ven.

Complicaciones
Como con cualquier técnica, ésta también tiene efectos adversos y complicaciones. Prácticamente, todos los pacientes presentan efectos leves, como eritema, edema, exageración del acné, miliaria, prurito, sensación de quemadura y malestar. La mayoría desarrolla hipersensibilidad a sus cosméticos y productos dermatológicos de uso habitual y con frecuencia aparecen dermatitis alérgicas después de la cirugía. El manejo de estas reacciones es relativamente simple. Recomendamos, por ejemplo, usar pantallas solares con tinte, o maquillaje con base verde. Para el edema, compresas frías. El acné exagerado puede necesitar tratamiento oral con antibióticos y derivados de vitamina E para mejorar la calidad de la piel. La miliaria puede responder al ácido glicólico tópico y el prurito a los antihistamínicos. Se deben suspender los cosméticos que se estén usando, por la posibilidad de dermatitis alérgica. A veces, incluso, pueden necesitarse corticoides tópicos. Si hay exposición al sol, puede haber hiperpigmentación y eritema con distribución en alas de mariposa, que puede necesitar tratamiento con hidroquinonas y corticoides tópicos.

El remodelaje con láser no es la panacea y puede presentar problemas serios. La presencia de zonas de piel que no se reparan, aunque son poco frecuentes, indican infección. La infección no aparece en la forma habitual en la piel remodelada. Los parámetros normales de una infección viral o por cándida cambian después del remodelaje.

Algunas de las complicaciones moderadas son la hiperpigmentación transitoria que puede responder a hidroquinonas, pantallas solares y ácido glicólico. Si hay reactivación de una infección por virus herpes, el virus utiliza la piel desepitelizada como placa de cultivo para expandirse desde una pequeña zona, por lo general alrededor de la boca, comprometer grandes zonas de la cara y producir cicatrices importantes. Necesita tratamiento antiviral sistémico. La candidiasis cutánea responde a tratamiento con Diflucam y antifúngicos tópicos.

Una complicación rara es la hipopigmentación tardía. Se trata con maquillaje de camuflaje y se produce como consecuencia de un tratamiento demasiado profundo que destruye los melanocitos naturales de la piel.

Es importante insistir que esta tecnología, aunque da excelentes resultados, tiene serios riesgos potenciales y complicaciones que siempre hay que considerar. El tratamiento de las complicaciones siempre debe ser agresivo. Si hay una infección generalizada a consecuencia del uso del láser, deberá tratarse con antibióticos orales y tratamiento local muy cuidadoso de la herida. Puede haber desarrollo de cicatrices hipertróficas, las cuales se deben tratar con esteroides, gel de silicona y vendajes compresivos.

Otro problema que puede aparecer es el ectropion. Es conveniente esperar antes de indicar la corrección quirúrgica del ectropion, ya que, si hay una infección agregada, el edema puede exagerarlo. Al tratar la infección y resolverse el edema, puede suceder que el ectropion en realidad no necesite cirugía.

Potenciadores de la cirugía cosmética
Son herramientas que pueden usarse para proporcionar mejoría cosmética. Permiten tratar selectivamente áreas específicas, para obtener óptimos resultados. Existe una enorme variedad de agentes tópicos exfoliantes como el ácido alfa hidroxílico, ácido glicólico, Retin A renova®, y el ácido tricloroacético. Básicamente, pueden aumentar la calidad de la piel, por aumento del colágeno. Esta acción obedece a la estimulación de producción de colágeno en la piel. El más usado entre todos ellos es el Retin A renova®, que aumenta naturalmente la producción de colágeno en la piel y es capaz también, como se ha demostrado, de revertir el daño actínico. Si se quiere recomendar una loción profiláctica, probablemente lo más indicado como agente único sea Retin A renova®, siempre que el paciente la tolere. La piel de algunas personas tiende a secarse y enrojecer en exceso con este agente, en cuyo caso recomiendo otros medicamentos, como el Kanores, que no provoca tanto eritema.

En los Estados Unidos son muy populares las llamadas “Powerpills”, que contienen cristales de óxido de aluminio, con un dispositivo especial de succión, que básicamente producen una abrasión superficial de la piel. Retiran la piel a la misma profundidad que un láser de Erbio, más o menos 10 micrones. La ventaja es que no necesita tiempo de inactividad. El paciente puede acudir a sesiones periódicas durante seis a ocho semanas. La aplicación tarda unos veinte minutos y puede volver a sus actividades habituales. El resultado no se acerca en dramatismo al del láser CO2, pero el costo del procedimiento, el costo del equipo necesario y, sobre todo, la falta de necesidad de ausentismo laboral, hacen de él una buena modalidad para alguien que quiere mejorar su piel en forma más o menos rápida.

El otro aspecto es el uso de colágeno. Al parecer el producto llamado Restilin o Hyogen existe en Chile, aunque no está aprobado aún por la FDA en los Estados Unidos. Lo que sí existe en los Estados Unidos es algo que se llama Collagen y el Dermallogen. El primero es colágeno bovino o de ternero, purificado para uso inyectable en las arrugas. El segundo es colágeno humano purificado y libre de enfermedades transmisibles, también para uso inyectable. El Hyalogen, que esperamos tener pronto en los Estados Unidos, es ácido hialurónico, parecido al que se utiliza en cirugía de cataratas. También se puede usar para estirar arrugas pequeñas a moderadas.

Mi modalidad favorita para tratar las arrugas es la inyección de toxina botulínica. Es una técnica que se adapta muy bien a los oftalmólogos. La usamos para blefaroespasmos o para espasmos hemifaciales, y es algo que se incorpora fácilmente en nuestro arsenal terapéutico. Es el tratamiento ideal para las arrugas dinámicas. Recordemos que el láser CO2 es ideal para las arrugas estáticas, las de reposo. Sin embargo, las arrugas dinámicas, de expresión, van a aparecer nuevamente, incluso después del remodelaje con láser, si la persona tiende a arrugarse al sonreír, por ejemplo, o tiene el hábito de levantar continuamente las cejas y arrugar la frente. Para las arrugas dinámicas, dependientes de la movilidad facial, recomendamos paralizar parcialmente aquellos músculos que las producen, para disminuir su efecto. Esta es la gran indicación de la toxina botulínica. El problema es que las inyecciones se deben repetir cada seis meses, aproximadamente.

El Botox®, fabricado exclusivamente por Allergan hoy en día, es toxina botulínica purificada. Cada frasco contiene 100 unidades de proteína purificada de la toxina. Viene pegada al fondo del frasco y debe ser resuspendida en dos ml o más de solución salina estéril sin preservantes. Al diluir, la concentración es de 5 unidades de toxina por 0,10 ml. Esa concentración funciona bastante bien y da la cantidad adecuada en el menor volumen. Al inyectar en un músculo, lo que provoca dolor no es el pinchazo sino la expansión por el volumen inyectado.

La otra indicación importante de Botox® no es estética, sino su uso en blefaroespasmo, espasmos hemifaciales, estrabismo, tortícolis, contractura del cutáneo superficial del cuello e incluso en algunas migrañas. Cuesta entender que la toxina botulínica pueda mejorar una jaqueca, que tiene un componente vascular intracraneano importante, pero hay publicaciones sobre mejoría de cefaleas con características de migraña. Creo, más bien, que, al inyectar la toxina en el músculo frontal o temporal, éste se relaja, con lo que se alivia una cefalea de origen predominantemente tensional. En el blefaroespasmo, la toxina botulínica prácticamente ha reemplazado la miomectomía clásica.

El uso de la toxina botulínica no tiene efectos sistémicos y está aprobada por la FDA. Su uso para las arrugas es muy popular en los Estados Unidos. En realidad allá existe desde hace 20 años. La desarrolló originalmente, para tratar estrabismo, Allan Scott, oftalmólogo de San Francisco.

Aunque no tiene efectos perjudiciales, se debe considerar que, si se inyecta Botox® demasiado cerca del elevador, puede haber parálisis, con la consiguiente ptosis. Al tratar arrugas, es conveniente mantenerse alejado del reborde orbitario, para obviar el riesgo de provocar una ptosis. Lo positivo es que, si el paciente hace una ptosis, ésta va a ser pasajera y desaparecerá a los dos a tres meses. Se puede indicar, además, iopidina, la que, por su efecto simpaticomimético, produce una elevación transitoria del párpado. Así, durante los dos a tres meses que dura la ptosis, se puede mantener al paciente con iopidina.

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