Resumen

En esta conferencia se hablará de un problema que afecta al ser humano desde hace mucho tiempo.

Reseña histórica
En el código del rey Hammurabi, del año 1790 A.C., ya estaba mencionada la lesión infecciosa del ángulo interno del ojo como una enfermedad relativamente frecuente. Por otra parte, en el año 1150 A.C., un antiguo papiro hacía mención de un tratamiento para esta enfermedad, que consistía en fricciones con una mezcla de miel, antimonio y polvo de madera durante cuatro días. No refiere los resultados ni cuenta qué pasó con el colega que utilizó ese medicamento. Como en ese tiempo no había seguro de malpractice, hago votos porque no haya tenido mayores problemas.

El médico Celso de Roma, en el siglo I de nuestra era, propuso un tratamiento un poco más agresivo, recomendando profundizar la fístula hasta el hueso y luego cauterizarla con un hierro candente.

El tratamiento de estas afecciones fue progresando lentamente, y hacia el año 1200 D.C. un árabe radicado en Córdoba, España, mencionaba que se podía fistulizar el saco lagrimal hacia la nariz a través del hueso.

En 1530 Leone describió la anatomía del conducto excretor lagrimal, aunque no se le tomó en cuenta hasta mucho tiempo después.

Sólo en 1710 se describe el sondaje de la vía lagrimal tal como lo conocemos ahora, y desde ahí en adelante el progreso ha sido mucho más rápido.

En 1890 Cadwell describió la dacriocistorrinostomía por vía interna, y en 1904 Toti la describió por vía externa. Posteriormente la cirugía ha ido avanzando, pero más lentamente de lo que quisiéramos.

Embriología
El sistema excretor lagrimal está formado por dos componentes:

• Un componente ectodérmico que forma exclusivamente el epitelio tubular;
• Un componente mesodérmico, que forma la capa subepitelial, muy importante en el tema que nos ocupa ahora; el tejido fibroso que lo rodea; toda la capa muscular, que tiene mucho que ver en la fisiología; y la capa ósea, que es finalmente la que lo cubre y defiende.

Con respecto al desarrollo de este sistema, la placa embrionaria lagrimal comienza a aparecer alrededor de los 11-12 mm de formación, es decir, cuando todavía el individuo está en etapa de embrión, y rápidamente se transforma en una cuerda embrionaria lagrimal (a los 14-16 mm), que progresa para hacer contacto con el epitelio nasal y conjuntival entre los 17 y 28 mm, es decir, alrededor del mes de vida intrauterina. La fusión epitelial se produce en la etapa de feto, cuando ya se han sobrepasado los 30 mm que separan las etapas embrionaria y fetal, y va progresando lentamente, para cavitarse en el último trimestre de gestación.

Aunque la cavitación ocurre en diferentes partes, el proceso va progresando lentamente hasta el sector inferior, es decir, a la salida del meato inferior, donde suele estar todavía cerrado en el momento del nacimiento, en aproximadamente 15% de los individuos; termina de abrirse durante los seis primeros meses de vida.

Anatomía
Es importante conocer la ubicación de los dos canalículos lagrimales, que parten desde el punto lagrimal y tienen aproximadamente 0,5 mm de diámetro (el punto lagrimal tiene 0,3 a 0,5 mm), pero, obviamente, son dilatables. Miden aproximadamente 10 a 12 mm de largo y llegan al saco lagrimal a través del canalículo común.

El canalículo común tiene especial importancia en algunos procedimientos que utilizan el canalículo superior para buscar el canalículo inferior, o al revés, mediante la “cola de chancho”, sonda que se puede usar en 90% de los pacientes con relativa facilidad, si se hace en forma delicada. Sin embargo, cuando cada canalículo termina en el saco lagrimal en dos puntos distintos, es prácticamente imposible dar la vuelta para obtener el resultado deseado, y en ese caso es mejor abandonar el procedimiento.

El saco lagrimal mide aproximadamente 10 mm desde la salida de los conductos hasta su unión con el conducto lacrimonasal y éste, a su vez, mide unos 12 mm hasta llegar al meato inferior. Por lo tanto, la distancia que hay entre el punto lagrimal y el meato inferior no es mayor de 30-35 mm.

Al realizar un sondaje o cualquier trabajo en vía lagrimal, es importante saber cómo es la fosa nasal por dentro. En ella se encuentran el meato inferior, que es fácilmente visible con el espéculo nasal; el meato medio, que es fácilmente visible para los otorrinólogos con su espéculo nasal, aunque a los oftalmólogos les cuesta un poco más, y que corresponde a la altura por donde se hace la cirugía de dacriocistorrinostomía por vía interna; y el piso de la nariz.

Al buscar las sondas que se van a mencionar, es importante entrar en forma horizontal en la nariz, y no hacia arriba, como cuando se hace el taponaje para hacer dacriocistorrinostomía.

Fisiología
Un hito importante en la fisiología de la zona es la unión del músculo orbicular pretarsal con el saco lagrimal que, al contraerse, según una de las teorías de evacuación de lágrimas del ojo, permitiría la expansión del saco lagrimal, creando de esa manera una presión negativa para aspirar la lágrima.

Con respecto a cómo se aspira la lágrima o cómo desaparece la lágrima del ojo, se considera que 10% se va por evaporación y el resto, 90%, con el bombeo lagrimal, cuyo mecanismo se ha tratado de explicar con dos teorías que tienen cierto parecido, pero que en el fondo son distintas y que se describen a continuación.

La teoría de Jones fue insinuada en el año 1730 por Petit, quien sugirió que la gravedad y la compresión de los párpados en el saco lagrimal tenía que ver con la excreción lagrimal. Esta teoría plantea que los puntos lagrimales están en contacto con el menisco lagrimal; los canalículos se llenan por capilaridad y, en el momento de cerrar los párpados, el músculo mencionado estira la pared del saco lagrimal, aspirando lágrima en el primer período.

Cuando comienza a abrirse el párpado, ese músculo se suelta y las paredes elásticas del saco lagrimal se contraen igual que las de los canalículos, de modo que la lágrima, que entró en una primera etapa al saco, se vacía a la nariz. Jones describe también un pliegue mucoso que funciona como una válvula que cierra el saco lagrimal e impide que en ese momento de compresión la lágrima vuelva hacia el ojo.

La teoría de Doane plantea un mecanismo distinto para la evacuación de la lágrima. En una primera etapa, los canalículos y el saco lagrimal están llenos, y cuando los párpados se cierran, al llegar a un tercio del cierre palpebral las dos papilas de los puntos lagrimales se topan y se cierran herméticamente. El incremento del cierre palpebral, al ir comprimiendo esta musculatura en los canalículos en el saco, hace que éste se vacíe, para llegar a la nariz en el momento del cierre completo.

Cuando empieza a abrirse el párpado, esta musculatura se relaja y las paredes de los canalículos, que también son elásticas, y las del saco lagrimal empiezan a ejercer presión y a dilatarse, creando una presión negativa en todo el sistema. En el momento en que los párpados se separan el uno del otro, los dos puntos lagrimales quedan abiertos y producen una verdadera succión de la lágrima, llenando nuevamente el sistema, para recomenzar en cada parpadeo el mismo mecanismo.

Evaluación del paciente con epífora
Hay varios pasos que seguir frente a un paciente con este problema:

• Determinar si existe una patología corneal, palpebral o de las pestañas;
• Determinar si el problema es congénito o adquirido, lo que es importante para decidir la conducta que se va a seguir;
• Determinar si el problema pertenece a la vía alta o baja, importante para evitar fracasos y sorpresas postquirúrgicas;
• Efectuar la inspección palpebral, para ver si los párpados están en buena posición, si el punto lagrimal está como corresponde, es decir, adosado a la conjuntiva, dirigido hacia ella y bañado por el menisco lagrimal; si hay pestañas que puedan estar causando un proceso irritativo o si hay alguna patología que esté comprimiendo las vías lagrimales;
• Realizar el examen biomicroscópico para examinar córnea, conjuntiva o algún otro tipo de lesión;
• Evaluar con pruebas funcionales;
• Evaluar con pruebas estructurales, que muestran la anatomía del sistema;
• Descartar la seudoepífora, que no es más que la epífora refleja que se produce en presencia de un ojo seco.

Pruebas funcionales
Son pruebas sencillas y, a decir de Doane, no muy precisas.

La desaparición de la fluoresceína consiste en colocar una cantidad de fluoresceína relativamente conocida, y ver cómo ella desaparece del remanso lagrimal. Estaba descrita normalmente con una gota de fluoresceína diluida al 2%, pero ya no se usa la fluoresceína líquida, de manera que cada uno debe hacerse su propia experiencia.

El test de Jones I consiste en colocar un suero con fluoresceína en el ojo y después de haber anestesiado la mucosa nasal, recibir en el meato inferior con un “cotonito” el líquido que pueda llegar, observando si está teñido de fluoresceína o no.

El test de Jones II se realiza cuando no se encuentra fluoresceína en el “cotonito” nasal; en ese caso, se limpia la fluoresceína de la conjuntiva y se hace una irrigación de la vía lagrimal para determinar si el líquido utilizado en la irrigación tiene tinción de fluoresceína, lo que indica que de alguna manera ésta entró hasta algún punto del sistema lagrimal.

La cintigrafía lagrimal es un sistema más avanzado, pero tampoco es muy preciso. Se usa Tecnecio 99 y se registra su paso hacia el conducto lacrimonasal y la nariz. Es posible diferenciar un ojo en el cual hay paso normal hacia la nariz y otro ojo en el cual el paso está francamente enlentecido.

Pruebas estructurales
Las pruebas estructurales analizan la anatomía del sistema.

La prueba de irrigación es la más común y conocida. Es el lavado de la vía lagrimal que todos hacen habitualmente, pero es importante recordar que debe hacerse con mucha delicadeza, respetando el punto y las delicadas paredes de los conductos, ya que si se hace bruscamente se pueden romper las paredes del canalículo. Para ello se utiliza la cánula de West, una cánula roma y redonda, con un agujero lateral que tiene un diámetro de 23g, que está entre la sonda de Bowman 0 y 1.

El sondaje lagrimal es una segunda etapa. En adulto es especialmente útil en la vía superior; cuando se intenta bajar, además de ser muy doloroso, da resultados muy malos. Se reserva exclusivamente para los niños, en quienes los resultados son realmente espectaculares.

La dacriocistografía es, en el fondo, una radiografía con medio de contraste de la vía lagrimal. Permite identificar en forma bastante precisa el punto de obstrucción. Cuando no hay obstrucción se ve perfectamente el paso del medio de contraste hasta la laringe, en cambio si no es así se puede ver la acumulación antes de la obstrucción.

La TAC también es muy útil, especialmente cuando se sospecha la existencia de lesiones compresivas del sistema.

La endoscopía de vías lagrimales, finalmente, es una técnica que está en pleno desarrollo. Se hace mediante un endoscopio de 0,5 mm de diámetro y permite una visualización muy buena de la mucosa. Incluso se le puede acoplar un láser y una vía de aspiración para hacer tratamiento de mucosa de canalículos y tratar el conducto lacrimonasal con láser.

La seudoepífora se diagnostica mediante el estudio de la falla lagrimal que produce un lagrimeo reflejo, que se puede determinar con las pruebas por todos conocidas (examen de epitelio corneal y conjuntival, test de Schrimer I y II, test de secreción básica).

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